葉天士《臨證指南醫(yī)案》脅痛篇用藥規(guī)律淺析

寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院 浙江 寧波 315200

葉桂（公元1666年—1745年），字天士，號香巖，是清代著名醫(yī)學家。《臨證指南醫(yī)案》一書為葉氏撰寫，其門人華岫云等輯錄整理，內(nèi)容廣博，涵蓋了葉天士在內(nèi)、外、婦、兒各科的診療經(jīng)驗和學術(shù)思想。其記述周詳、辨證精當、處方中肯、用藥靈動，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠的影響，具有極高的學術(shù)價值。本文對《臨證指南醫(yī)案》脅痛篇中所記載的23則醫(yī)案進行用藥統(tǒng)計分析，總結(jié)葉氏診療脅痛病的用藥特點，提煉經(jīng)驗，以期弘揚其獨特的學術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1 藥物功效分類及頻次統(tǒng)計

葉天士《臨證指南醫(yī)案》脅痛篇中共記錄23則醫(yī)案，29首方劑，除未寫明藥物組成的丸方1劑外共使用中藥71味，藥物出現(xiàn)總頻次計189次，其中出現(xiàn)頻次排名前10的藥物分別為當歸、桃仁、柏子仁、丹皮、川楝子、生地、半夏、甘草、阿膠、茯苓，累計頻次占總頻次的42.33%。文中每味藥物平均出現(xiàn)2.66次，其中出現(xiàn)3次及以上的藥物共計25味，可看作是葉天士治療脅痛的常用藥物，按藥物功效及累計頻次統(tǒng)計參見表1。

表1 《臨證指南醫(yī)案》脅痛篇中出現(xiàn)頻次 3的藥物頻次及功效分類

1.1 補虛藥：所有藥物中以補虛藥累計出現(xiàn)頻次為最高，達38次，占據(jù)榜首。久病體虛，勞欲耗傷，精血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。當歸、阿膠、白芍功專補血養(yǎng)血，填精血之不足；人參、甘草、大棗補氣健中，以實后天之本；天冬、麥冬、石斛補陰生津，期滋陰以柔肝。對于虛損所致各類脅痛對癥施治，療效顯著。

1.2 活血化瘀藥：活血化瘀之品累計頻次為24，位居第二，其中以桃仁出現(xiàn)次數(shù)最多，因桃仁善入心肝血分，能活血通經(jīng)，祛瘀止痛。對于瘀血內(nèi)阻，血行不暢所致之脅痛尤為適用。延胡、澤蘭、郁金等均入主肝經(jīng)，除活血化瘀之外亦有疏肝、行氣、解郁之效。

1.3 理氣藥：理氣藥以川楝子、橘紅、降香為主，累計頻次為13，位居第三。肝氣郁滯，阻礙氣機，不通則痛，治當以疏肝解郁，行氣止痛。川楝子苦寒，行氣止痛力強，又能清泄郁久而化之肝熱；橘紅、降香辛溫，燥濕化痰，理氣止痛。

1.4 清熱藥：清熱藥物以丹皮、生地兩藥為主，累計頻次亦為13，同理氣藥并列位居第三。肝膽在外易受熱邪侵襲，在內(nèi)易郁久而化熱，肝火亢盛，非苦寒清熱之輩不能解。丹皮入心肝經(jīng)，能清營分、血分之實熱；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津。除此二藥外亦有黃連、苦參、夏枯草、淡竹葉等。

通過對葉天士治療脅痛的藥物功效和頻次統(tǒng)計分析可知，葉氏在治療上以補虛、活血化瘀、理氣、清熱為主，兼以化痰、溫中、滲濕等。

2 從脅痛病因分析葉氏用藥規(guī)律

脅痛之為病，可以虛、實辨之。以肝絡(luò)失養(yǎng)所致“不榮則痛”者為虛，以血瘀、氣滯、濕熱等所致“不通則痛”者為實。

2.1 虛損：《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》曰：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！比~氏將肝絡(luò)失養(yǎng)分為營絡(luò)虛寒、營絡(luò)虛熱兩種。屬虛寒者常見進食后疼痛緩解，喜熱喜按，疼痛每于黃昏時分陽氣逐漸衰弱之時發(fā)作等，因肝體虛弱，營血衰少，陽氣失于溫煦，不能榮養(yǎng)肝絡(luò)，不榮則痛矣?；诖?，葉氏提出治療應(yīng)以“辛溫通絡(luò)”法溫通營分為要，主張以當歸和營補血，肉桂、干姜、小茴、丁香溫通散寒，甘草、大棗、茯苓補虛健中等。屬虛熱者常見五心煩熱、口干舌燥、大便秘結(jié)等，因肝陰虧虛，肝絡(luò)失于濡潤滋養(yǎng)，不榮則痛矣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“甘緩以益肝”，肝為剛臟，柔以濟之，葉氏在此理論上提出“甘緩?fù)ㄑa以理虛”的治療法則，使用炙甘草、人參、阿膠、生地、天冬、麥冬、柏子仁等甘緩柔潤之品滋陰柔肝。

2.2 血瘀：葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中多有提及絡(luò)病氣與血的關(guān)系，認為病之初在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)入血。經(jīng)主氣，絡(luò)主血。王某一案云：“左前后脅板著，食后痛脹。”是以久病在絡(luò)，氣血皆窒也，非“辛香緩?fù)ā辈荒苤沃Ｒ园胂?、小茴、降香、橘紅等辛香之品行氣解郁，桃仁、歸須活血祛瘀，再配合牡蠣、白芥子散結(jié)通絡(luò)，使氣行郁解，血行瘀祛。另一體現(xiàn)葉氏辨治脅痛血絡(luò)瘀痹學術(shù)思想的方劑為旋覆花湯。朱某案云：“肝絡(luò)凝滯，脅痛?！狈接眯不游丁ｐ鲅恍?，停留肝絡(luò)，阻塞氣機，氣血運行不暢，瘀滯難以祛除，不通則痛矣，故以旋覆花、新絳、蔥辛泄宣散痹著之氣血為主，以桃仁、歸須、柏仁等柔潤之品通絡(luò)化瘀為輔，此即所謂“辛潤通絡(luò)”之法。

2.3 氣滯：《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致胠脅疼痛?！比~氏將氣滯主要分為肝郁氣滯及寒入脈絡(luò)氣滯兩種。肝屬木，主疏通、條達、升發(fā)、暢泄，疏泄不及則情志抑郁，肝郁則氣滯，氣滯則脅肋部脹滿疼痛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“食辛以散肝”之論，因辛味藥物具有發(fā)散的功能，以順應(yīng)肝木喜條達的升發(fā)特性。葉氏認同此理論，選用橘紅、降香、半夏、香附、郁金等辛香之品疏肝行氣。若見氣郁化熱者，加夏枯草、川連等苦寒之輩清肝瀉火、散解郁熱。寒入經(jīng)脈者常見“右脅中有形攻心”“嘔吐清涎”“周身寒凜”等，是因寒性凝滯，且主收引，致氣機填塞阻逆，葉氏提出以“辛香溫通”法為治，藥用蓽茇、半夏、延胡索、吳茱萸、高良姜等辛溫辛熱之品溫通經(jīng)脈，散寒止痛，體現(xiàn)其辨治脅痛寒入脈絡(luò)氣滯實證的思想。

2.4 濕熱：濕熱之邪可分內(nèi)外，外感濕熱，蘊于肝膽，肝失條達，膽失疏泄，脅痛由作；飲食不節(jié)，傷及脾胃，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，侵犯肝膽，脅痛由生。葉氏治療濕熱壅滯型脅痛主選小溫中丸，此方出自《丹溪心法》，為治療肝脾失調(diào)證之要方。葉氏通過靈活化裁，將其組成定為：川連、苦參、陳皮、半夏、茯苓、甘草、白術(shù)、香附、針砂、神曲漿丸。其中川連、苦參為苦寒之輩，清熱燥濕力勝；陳皮、半夏、茯苓、甘草組成二陳湯，燥濕和痰，順氣和中；白術(shù)、神曲補氣健脾，使脾旺濕運；香附理氣舒肝，沖和條達；針砂健脾、利濕、平肝。諸藥制成丸劑，以緩攻濕熱之邪，體現(xiàn)葉氏對久病肝脾不和，濕熱壅滯證之獨特見解，其辨證之準確，用藥之精當，使人嘆服。

3 結(jié)語

葉天士治療脅痛機圓法活，用藥以補虛藥、活血化瘀藥、理氣藥、清熱藥為最多，治療上善于結(jié)合脅痛病的病因病機特點，或辛溫通絡(luò)止痛，或活血化瘀止痛，或甘緩?fù)ㄑa止痛，或清熱化濕止痛，喜用當歸、桃仁、柏仁、丹皮、川楝子、生地、半夏等藥物，臨床上靈活化裁當歸桂枝湯、旋覆花湯、炙甘草湯、小溫中丸等方劑，為后世醫(yī)家治療脅痛提供了新的思路，值得我們借鑒學習。