唐二千，張志

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽；2.廣州暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州）

0 引言

面頸部瘢痕攣縮畸形在整形外科較為常見，瘢痕攣縮多為各種原因的燒傷、創(chuàng)傷引起，嚴(yán)重的面頸部瘢痕畸形不僅影響美觀和功能，還會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。我科近2年來應(yīng)用頸橫動脈頸段和背段穿支皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕15例，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共15例頸橫動脈穿支(頸段和背段)皮瓣，其中11例男性，4例女性，年齡在8～65歲之間，頸段穿支8例，背段7例。損傷因素為燒傷后面頸部瘢痕攣縮畸形(其中火焰燒傷9例，電弧燒傷3例，硫酸燒傷3例)；缺損位置主要是面頸部，缺損大小最大20cm×11cm，最小10cm×5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)

按點(diǎn)線面設(shè)計(jì)皮瓣，點(diǎn)即皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，為穿支進(jìn)入皮瓣的點(diǎn)，線為皮瓣軸心線，面為皮瓣切取面積；頸橫動脈頸段穿支體表定位一般位于鎖骨上方約1.8cm，距胸鎖關(guān)節(jié)約7.7cm處(約鎖骨中點(diǎn)處)，以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為起點(diǎn)向前胸部延伸的連線為皮瓣軸心線，皮瓣切取面積上至鎖骨水平，下至乳頭下3～4cm，內(nèi)側(cè)至胸骨正中線，外側(cè)可達(dá)三角肌中段；頸橫動脈背段穿支一般位于第7頸椎棘突旁約7～9 cm(約旁開4橫指)，以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為起點(diǎn)向外或垂直向下延伸的連線為皮瓣軸心線，切取的范圍，上至斜方肌的前邊緣，下達(dá)第8胸椎，內(nèi)側(cè)可達(dá)后正中線，外側(cè)至腋后線。

1.2.2 手術(shù)操作

術(shù)前用多普勒血流探測儀探測穿支位置，切除面頸部瘢痕，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣大小，采用逆行切取法，自蒂部遠(yuǎn)端，內(nèi)、下、外緣三處開始切開皮瓣至深筋膜層，用傳統(tǒng)代號1號絲線將深筋膜與皮瓣固定(防止皮瓣分離)，由蒂部遠(yuǎn)端自近端掀起，剝離過程中結(jié)扎或電凝其他穿支，剝離至蒂部范圍時需保留寬約2cm筋膜，頸橫動脈背段穿支皮瓣在靠近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下2cm范圍攜帶部分斜方肌肌袖，形成部分肌肉包裹穿支蒂，根據(jù)創(chuàng)面情況可行180度范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移至面頸部，4-0合成可吸收性外科縫線縫合皮瓣，最后適當(dāng)修整蒂部皮膚，供區(qū)游離后無張力縫合皮膚。

2 結(jié)果

本組15例皮瓣中，1例皮瓣遠(yuǎn)端約3cm×2cm大小淤血壞死，經(jīng)薄中厚植皮修復(fù)后愈合，其余14例皮瓣完全成活，隨訪3～12月，皮瓣顏色、質(zhì)地、厚度與面頸部皮膚相似，術(shù)后早期面頸部皮瓣痛覺存在，觸、溫覺遲鈍，約3月后面頸部皮瓣淺感覺(痛、觸、溫)全部恢復(fù)。

3 討論

修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的方法較多，目前用于修復(fù)面頸部瘢痕畸形的常用方法包括皮片移植術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)、游離皮瓣修復(fù)術(shù)、擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)等，而手術(shù)方式上，每一種手術(shù)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。如皮片移植手術(shù)操作相對簡單，適合眼瞼等部位的修復(fù)，但遠(yuǎn)期會出現(xiàn)皮片攣縮和色沉等問題，難以達(dá)到理想的目的；局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，針對小的條索狀瘢痕效果較好，而對較大面積的瘢痕，修復(fù)困難；帶蒂軸型皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣的顏色、質(zhì)地與面頸部皮膚相似，但需要供區(qū)有正常皮膚；游離皮瓣選擇的范圍更廣，只要有血管的地方就可以切取皮瓣，但游離皮瓣對手術(shù)操作要求較高，而且遠(yuǎn)位游離皮瓣與面頸部皮膚不匹配等；結(jié)合皮膚擴(kuò)張的皮瓣修復(fù)術(shù)可以修復(fù)更大的缺損面積，避免供區(qū)植皮，但是增加了住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)，以及術(shù)后擴(kuò)張器并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

面頸部瘢痕畸形的修復(fù)方式往往需要結(jié)合患者的全身情況、瘢痕的面積、牽拉的部位、供區(qū)的條件以及其他因素綜合考慮手術(shù)方法。根據(jù)2015年面部燒傷畸形治療指南[1]：鎖骨上區(qū)、前胸、側(cè)胸和上背部供區(qū)的帶蒂皮瓣是大面積面頸部創(chuàng)面修復(fù)的最佳選擇。而傳統(tǒng)的鎖骨上皮瓣受鎖骨上區(qū)域的限制，無論是擴(kuò)張器放置還是皮瓣設(shè)計(jì)的大小都不及鎖骨前胸部[2-3]，尤其是皮瓣的寬度不夠[4]。

頸橫動脈頸段穿支皮瓣最初稱之為頸橫動脈頸段皮支皮瓣，也有稱之為頸橫動脈前穿支皮瓣[5-6]或鎖骨下皮瓣[7-12]，頸橫動脈背段淺支穿支皮瓣簡稱頸淺動脈穿支皮瓣[13-14]，頸橫動脈大部分起源于甲狀腺頸干，小部分起自鎖骨下動脈，向外行走于胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌深面，進(jìn)入頸后三角底部，向后外走形于斜方肌深面轉(zhuǎn)向背段；以斜方肌為界分為頸段和背段，頸段(起點(diǎn)至斜方肌前緣)長度5.5±0.8cm，起始外徑2.7±0.4mm，頸段發(fā)出頸橫動脈頸段皮支，在肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交點(diǎn)處穿出，進(jìn)入頸后三角的脂肪內(nèi)，約在鎖骨中點(diǎn)上1.8cm進(jìn)入鎖骨上區(qū)皮下，并向下、向外有兩條主要分支，營養(yǎng)鎖骨上下區(qū)及前胸皮膚，并將其分為四種類型。至肩胛提肌外緣分深、淺支，頸淺動脈分出4支即升支、橫支、降支、肩胛岡支。頸淺動脈干長2.3±0.6cm，淺支走形在斜方肌深面，深支外徑約1.2mm，經(jīng)肩胛提肌深面，繞過肩胛骨上角，繼續(xù)行于菱形肌深面，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下降直達(dá)下角，此段又名肩胛背動脈。

3.1 頸橫動脈穿支皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕的優(yōu)缺點(diǎn)

頸橫動脈頸段穿支和背段穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣解剖恒定，頸橫動脈100%，頸橫動脈頸段穿支和背段穿支出現(xiàn)率高，解剖變異較少；(2)皮瓣與面部臨近，轉(zhuǎn)移修復(fù)后顏色、質(zhì)地、厚度與面部相似，符合面頸部燒傷畸形修復(fù)原則；(3)二者均為帶蒂皮瓣，手術(shù)操作較游離皮瓣簡單，術(shù)后皮瓣成活率高；(4)穿支出現(xiàn)的位置距離面頸部近，可覆蓋至面中部，可不用形成皮管樣，避免了二次手術(shù)以及手術(shù)后強(qiáng)制體位；(5)胸部和背部面積大且平坦，更適合擴(kuò)張器的放置，有利于擴(kuò)張更大的面積，而且胸背部放置擴(kuò)張器的并發(fā)癥較低[15]。頸橫動脈穿支皮瓣缺點(diǎn)是：頸橫動脈頸段穿支皮瓣可能會造成乳頭移位，所以女性患者應(yīng)慎重考慮；而背段穿支皮瓣，背部皮膚較厚而韌，有時會造成臃腫，且蒂部剝離時需要破壞部分斜方肌，解剖難度大，容易損傷血管。

因此頸橫動脈頸段穿支和背段穿支皮瓣是面頸部瘢痕修復(fù)中有效工具，值得推廣。