譚士勇

【摘要】 目的 比較腹腔鏡下復位手術與傳統(tǒng)開腹手術治療小兒腸套疊的療效。方法 60例腸套疊患兒， 按照手術方式不同分為觀察組與對照組， 每組30例。觀察組行腹腔鏡下復位手術， 對照組行傳統(tǒng)開腹手術。比較兩組患者復位成功情況、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪6個月的復發(fā)情況。結果 觀察組復位成功率96.7%與對照組的100.0%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組下床活動時間（10.6±1.4）h、胃腸功能恢復時間（19.2±2.4）h、住院天數(shù)（3.2±0.8）d均短于對照組的（18.8±1.2）h、（28.7±3.2）h、（6.1±0.5）d， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率3.3%顯著低于對照組的23.3%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月， 觀察組患兒術后復發(fā)率為3.3%（1/30）， 顯著低于對照組的20.0%（6/30）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡下復位手術治療小兒腸套疊的臨床療效可靠， 手術創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 可促進術后恢復， 且術后復發(fā)率較低， 可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 小兒腸套疊;開腹手術;腹腔鏡;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.025

腸套疊是小兒常見的一種急腹癥， 該病是指腸管套入相連腸腔內， 導致腸內容物通過障礙， 進而引發(fā)嘔吐、便血、腸管缺血、壞死、脫水、中毒性休克等一系列臨床癥狀[1]。小兒腸套疊若得不到及時有效的治療可威脅患兒生命， 目前臨床治療小兒腸套疊主要以手術治療為主， 傳統(tǒng)開腹復位手術效果并不理想， 患兒術后腸功能恢復慢， 腸粘連梗阻發(fā)生幾率較高， 患兒有再次手術的風險[2]。隨著腹腔鏡手術技術的不斷發(fā)展， 近年來腹腔鏡手術在小兒腸套疊臨床治療中得到了廣泛應用[3]。本研究將結合本院實際對腹腔鏡下復位手術與傳統(tǒng)開腹手術治療小兒腸套疊的療效進行對比， 現(xiàn)將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年6月～2019年8月收治的60例腸套疊患兒， 所有患兒均符合腸套疊診斷標準， 發(fā)病時間均在48 h內， 經X線透視下常規(guī)灌腸治療失敗， 有行腹腔鏡手術治療指征。排除繼發(fā)性腸套疊、腸穿孔、休克、嚴重脫水以及嚴重心肝腎功能不全者。將所有患兒按照手術方式不同分為觀察組與對照組， 每組30例。觀察組男17例， 女13例， 年齡5個月～8歲， 平均年齡（3.3±1.6）歲， 發(fā)病至就診時間3～13 h， 平均發(fā)病至就診時間（6.2±2.3）h;對照組男16例， 女14例， 年齡7個月～7歲， 平均年齡（3.1±1.4）歲，?發(fā)病至就診時間5～10 h， 平均發(fā)病至就診時間（6.8±1.1）h。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 觀察組 行腹腔鏡下復位手術， 全身麻醉后患兒取平臥位， 建立人工氣腹， 壓力調整為8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 于臍下緣切開1 cm， 直視下置入5 mm Trocar作為觀察孔， 并于左側腹直肌外緣上和左側腹直肌外緣下各作一個切口， 并置入5 mm Trocar作為操作孔。腹腔鏡下尋找到套疊頭部遠端， 使用抓鉗交替擠壓牽拉套疊近端小腸， 然后牽拉升結腸與套入的回腸亦或是系膜， 對其進行復位。復位成功后觀察腸套疊鄰近腸管是否占位、穿孔、壞死或畸形， 若無異常將回腸末端5 cm左右腸壁漿肌層采用間斷縫合的方式縫到盲腸壁漿肌層處。術畢撤出器械， 閉合切口。

1. 2. 2 對照組 行傳統(tǒng)開腹手術， 全身麻醉后于右側完成剖腹處理， 于上腹部作切口， 逐層切開進入腹腔， 進行常規(guī)探查， 找到腸套疊頭端并拖出， 復位套入腸管。若無異常則將回腸末端5 cm左右腸壁漿肌層采用間斷縫合的方式縫到盲腸壁漿肌層處。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者復位成功情況、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪6個月的復發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒手術觀察指標比較 兩組復位成功率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)均短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組復發(fā)情況比較 隨訪6個月， 觀察組患兒術后復發(fā)率為3.3%（1/30）， 顯著低于對照組的20.0%（6/30）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

小兒腸套疊多為原發(fā)性腸套疊， 目前其病理學發(fā)病機制尚不十分清楚， 該病與腸蠕動節(jié)律失調或強烈收縮、回盲部解剖結構異常、腸痙攣及自主神經功能失調等因素有關。此外小兒腸套疊也可繼發(fā)于腸炎、病毒感染等。由于近段腸管強有力蠕動， 部分腸管及其系膜套入遠段腸管內導致發(fā)病。對于腸套疊患兒一旦確診應及時給予有效的治療， 以改善患兒預后?？諝夤嗄c是目前臨床治療小兒腸套疊的首選方法， 對于疾病發(fā)作時間≤24 h的患兒， 臨床治療主要是常在X線下行空氣灌腸或在彩超引導下行水壓灌腸復位， 一般復位成功率>90%， 但部分患兒空氣灌腸后的復位效果不理想或失敗， 且復位后的并發(fā)癥較多， 需進行二次手術治療， 因此對空氣灌腸仍然不能復位， 或發(fā)病>48 h、腸壞死患兒臨床提倡及時采取外科手術治療[4]， 以免延誤最佳治療時機， 影響患兒的治療效果及預后。

傳統(tǒng)手術治療小兒腸套疊的切口較大， 手術創(chuàng)傷也相對較大， 術中需暴露及牽拉腸管， 易引發(fā)腸穿孔、腸梗阻等術后并發(fā)癥， 術后排氣時間及下床活動時間均會受到影響， 在一定程度上影響到了患兒術后恢復[5]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷普及以及腹腔鏡手術器械及治療技術的不斷進步， 腹腔鏡下行復位手術在治療小兒腸套疊中也得到了廣泛應用， 腹腔鏡手術復位具有切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢[6]。因此在治療小兒腸套疊中得到了廣大醫(yī)師和患兒家長的青睞。此外， 中轉開腹是腹腔鏡手術不可避免的一個問題， 但隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展以及外科醫(yī)生對腹腔鏡手術的理解和操作水平提高， 腹腔鏡手術治療小兒腸套疊過程中的中轉開腹率得到了顯著降低[7]， 中轉開腹率為5.3%～14.3%。

本研究結果表明：腹腔鏡下復位手術治療小兒腸套疊的整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術， 腹腔鏡手術能夠明顯縮短術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間， 且復位成功率較高， 術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較低， 患者恢復良好， 這與聶向榮[8]報道一致。腹腔鏡下操作手術視野清晰， 能夠明確病變位置， 操作過程中能夠有效減輕對腸管的損傷， 避免出血量多的問題[9]。術中可以在腹腔鏡下動態(tài)觀察復位過程及效果， 因此能夠確保較高的復位準確率。此外， 小切口能夠有效預防術后切口感染的發(fā)生， 有利于切口的愈合?；純盒g后胃腸道功能恢復時間是評價手術效果的一項重要指標， 胃腸道功能恢復時間主要與病變腸段長度、腸套疊發(fā)病時間長短、患兒自身身體狀況以及手術創(chuàng)傷等因素有關， 腹腔鏡手術由于具有微創(chuàng)的特點， 因此手術對胃腸道刺激較小[10]， 有利于術后患兒胃腸道功能的快速恢復。

值得注意的是， 腹腔鏡下復位手術應嚴格掌握手術指征， 術前對患兒的身體情況進行全面評估， 酸中毒、腸穿孔、腹膜炎為腹腔鏡手術治療禁忌證， 此時應選擇外科開腹手術治療。術中腹腔鏡下復位若較為困難， 出現(xiàn)嚴重腸穿孔等異常情況， 應立即轉為開腹手術治療， 以確保手術安全。小兒腸壁較薄， 套疊部位腸管質脆， 因此術中進行各種鉗夾操作時需選用無損傷腸鉗， 操作應輕柔， 以免對患兒腸管造成損傷， 增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險， 鉗夾小腸位置不要距腸套疊頸部太近， 一般應>5 cm[11]。手術結束后在腹腔鏡直視下逐一拔出Trocar， 縫合皮膚前仔細檢查， 確保沒有大網(wǎng)膜組織嵌入， 以避免發(fā)生切口疝。

綜上所述， 腹腔鏡下復位手術治療小兒腸套疊的整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術， 手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、患兒術后恢復快， 因此腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)的手術方式， 在嚴格掌握手術適應證的情況下應積極在小兒腸套疊治療中廣泛應用開展。

參考文獻

[1] 任輝， 趙玉瑋. 小兒腸套疊經空氣灌腸復位后的并發(fā)癥及治療. 臨床小兒外科雜志， 2003， 2（5）：394.

[2] Obayashi J， Koizumi H， Hoshikawa M， et al. A Case of Congenital Infantile Fibrosaicoina of the Bowel Presenting as a Neonatal Intussusception. Pathology Inlemational， 2017， 67（12）：644-648.

[3] 徐建兵， 黃秀明， 鐘斌吳， 等. 腹腔鏡手術治療水壓灌腸復位失敗小兒腸套疊的臨床應用. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2019， 19（6）：901-903.

[4] 李靜， 甄鵬飛. 小兒腸套疊38例臨床分析. 河南外科學雜志， 2019， 25（1）：135-136.

[5] 余溪洋， 蘇義林， 徐兵. 經臍腹腔鏡手術治療小兒腸套疊的療效分析. 安徽醫(yī)學， 2019， 40（11）：1235-1237.

[6] 劉虹辰. 腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊的效果及對患兒機體應激反應、血清NO的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2019， 57（19）：61-64.

[7] 郭傳申， 賈成功， 苑進凱. 腹腔鏡手術與開腹手術治療小兒腸套疊的療效對比研究. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（7）：523-525.

[8] 聶向榮. 小兒腸套疊腹腔鏡復位與傳統(tǒng)開腹復位的臨床療效比較. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2018， 38（S1）：945.

[9] 李育龍. 小兒腸套疊應用腹腔鏡手術治療的臨床分析. 當代醫(yī)學， 2020， 26（4）：83-85.

[10] 周承校， 未德成， 何遠飛， 等. 經臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊療效觀察. 臨床小兒外科雜志， 2017， 16（4）：403-405.

[11] 孫俊， 徐偉玨， 呂志寶， 等. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療小兒腸套疊的臨床療效比較. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（5）：422-424.

[收稿日期：2020-04-30]