1例酒精性腦橋中央髓鞘溶解癥

黃純

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

1 臨床資料

患者，男，50歲，因“發(fā)熱4天，加重并神志恍惚1天”于2018 年6月 28日入院。4d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，并神志恍惚，由120送至我院。既往疑似糖尿病，長(zhǎng)期煙酒史；曾診斷“精神障礙”予以相關(guān)治療。查體:T38.5℃，P110次/min，R22次/min，BP120/74mmHg 神清，淡漠，言語(yǔ)遲鈍，咽反射正常，雙肺呼吸音低，無(wú)啰音，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.98＊109/L N%81.2%，血生化：ALT23U/L，AST65U/L，CK2938U/L，白蛋白30 g/L，尿素4.16 mmol/L，尿酸正常，肌酐61 μmol/L鉀2.49 mmol/L 鈉128 mmol/L 氯88 mmol/L、血糖、血脂、淀粉酶、葉酸、維生素 B12正常。肺部CT提示：雙肺肺氣腫，右下肺感染，雙側(cè)少量胸腔積液。血?dú)夥治鍪荆篜H7.476 PCO2：26 mmHg PO2：83 mmHg SO2%。CRP5.4 mg/L PCT3.54 ng/mL。凝血功能，PT，APTT正常，D二聚體4.2mg/L；

診治經(jīng)過(guò)：予以抗感染，糾正低鈉低氯等治療后，患者體溫正常，病情好轉(zhuǎn)，仍存在咳嗽，咳嗽費(fèi)力情況，入院后72 h突然昏迷，考慮飲水嗆咳窒息，并血壓下降，伴出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉，低氯血癥：鈉113 mmol/L 氯75 mmol/L，考慮窒息，感染性休克，電解質(zhì)紊亂，予以氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，氣管鏡吸痰，抗休克，抗感染，糾正低鈉低氯等治療，12 h后復(fù)查電解質(zhì)：鈉133 mmol/L 氯93 mmol/L；查床旁胸片提示：雙肺感染性病變，左肺感染較前加重。復(fù)查感染指標(biāo)，白細(xì)胞，血CRP正常[1]。患者神志轉(zhuǎn)清，但3次試著拔除氣管插管脫機(jī)失敗，考慮患者因無(wú)力咳痰，呼吸費(fèi)力，明顯嗆咳，多次予以氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并出現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難，雙下肢無(wú)力，感覺(jué)障礙。頸椎MRI正常，新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性；胸部CTA排除肺栓塞；腦脊液常規(guī)檢查：WBC 6.0×10^6/L，潘氏試驗(yàn)陰性；腦脊液生化三項(xiàng)：葡萄糖5.34 mmol/L，腦脊液總蛋白26.7mg/dL；抗乙酰膽堿受體抗體陰性；頭顱MRI示：橋腦中央可見片狀T2w高信號(hào)，略呈三叉戟狀，多為橋腦中央髓鞘溶解所致，結(jié)合病史長(zhǎng)期有飲酒并低鈉血癥病史，故確診為腦橋中央髓鞘溶解癥。給予糖皮質(zhì)激素沖擊療法（ 甲強(qiáng)龍0.5g/d，每3d激素量減半），并口服葉酸、甲鈷胺、維生素B1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，1周后患者咳嗽，咳痰，吞咽反射及雙下肢肌力無(wú)明顯恢復(fù)，多次拔管失敗，反復(fù)肺部感染加重，痰堵出現(xiàn)左肺大面積肺不張，呼吸困難，最終行氣管切開，支氣管鏡下反復(fù)多次吸痰，最終左肺復(fù)張，肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)，帶胃管出院。3月后隨訪患者因再次肺部感染，痰堵，呼吸衰竭而家屬放棄搶救而死亡。

2 討論

腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）是非常少見的一種脫髓鞘疾病，其由Adams在1959年首次報(bào)道，其（central pontine myelinolysis，CPM） 主要以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性的脫髓鞘為病理特征的疾病，其病理特征表現(xiàn)腦橋髓鞘溶解癥[1-2]。常見病因有：慢性酒精中毒、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良及感染性疾病等其他電解質(zhì)紊亂、糖尿病等因素也是其獨(dú)立誘發(fā)因素[7-8]?；仡櫺苑治?959-2013年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的541例透性脫髓鞘綜合征（ODS），Singh等發(fā)現(xiàn)最多見的電解質(zhì)紊亂（78%）是低鈉血癥，50%患者有酗酒史。Yoon等匯報(bào)了1例酒精戒斷后的ODS患者，發(fā)現(xiàn)慢性酒精中毒的患者突然戒酒可直接導(dǎo)致ODS的發(fā)生[4]。本例患者有長(zhǎng)期酗酒史，存在低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染等危險(xiǎn)因素，如快速糾正低鈉低氯導(dǎo)致疾病進(jìn)展，主要病理機(jī)制：因慢性低鈉血癥，腦細(xì)胞處于一種低滲狀態(tài)，一旦給予迅速補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速增高，破壞“調(diào)節(jié)容積”機(jī)制，然后繼發(fā)造成的脫髓鞘及其臨床癥狀。偶爾有患者在糾正長(zhǎng)期低血鉀、低鎂、低磷酸鹽血癥治療過(guò)程中也發(fā)病[10]。臨床表現(xiàn)為腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis）、腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis）或兩者合并發(fā)生；也可伴發(fā)皮質(zhì)硬化（cerebral cortical scleosis）或脊髓后柱損害[3-9]。

臨床癥狀主要以：四肢麻痹、癱瘓、意識(shí)障礙、吞咽及構(gòu)音障礙、癲癇發(fā)作、精神及神經(jīng)癥狀等[9]。該病例因臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不一致，出現(xiàn)誤診，治療不及時(shí)，導(dǎo)致患者遺留嚴(yán)重的永久性的神經(jīng)受損，最終因無(wú)法糾正的吞咽困難，嗆咳（假性球麻痹）導(dǎo)致窒息死亡。

既往CPM依靠診斷尸檢病理明確診斷，影像學(xué)的快速發(fā)展，MRI成為重要診斷工具，由于影像學(xué)的滯后表現(xiàn)，病程的1-2周后表現(xiàn)，因此一旦懷疑CMP患者，發(fā)病10-14天建議復(fù)查MRI+DWI檢查，DWI可早期快速診斷和預(yù)測(cè)脫髓鞘疾病的發(fā)生[6]。該病例發(fā)病后12 d的顱腦MRI出現(xiàn)典型表現(xiàn)，腦橋梗死也可表現(xiàn)該信號(hào)，但因MRA無(wú)基底動(dòng)脈及腦橋動(dòng)脈的狹窄，可排除腦橋梗死。

CPM治療原則：原發(fā)病的處理、早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)以及支持治療。最常見的預(yù)防措施：避免迅速糾正低鈉低氯，避免更正低鈉血癥的速度大于10 mmol/（L·24 h）[9-10]，可以預(yù)防滲透性脫髓鞘綜合征的發(fā)生。治療方法有：糖皮質(zhì)激素沖擊療法、免疫球蛋白、血漿置換、促甲狀腺素釋放激素、高壓氧等。另外語(yǔ)音補(bǔ)充維生素B1、維生素B12、改善腦循環(huán)等支持治療[4-5]。ODS的預(yù)后是可以明顯改善，Singh等總結(jié)的451例患者中約一半可恢復(fù)良好，無(wú)癥狀或癥狀相對(duì)較輕的酒精性CPM患者預(yù)后較好[3]。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀及體征的長(zhǎng)期飲酒患者，應(yīng)警惕CPM的出現(xiàn)，建議發(fā)病1-2周后完善顱腦MRI+DWI檢查。由于CPM患者大多存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，因此以基礎(chǔ)疾病的治療為主，酒精性CPM急性期予對(duì)癥支持治療，激素可能是相對(duì)有效的治療方法，病情好轉(zhuǎn)后囑患者漸進(jìn)性戒酒，勿突然戒酒，定期隨訪復(fù)查。