腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行帶蒂島狀皮瓣的應(yīng)用與策略

佟言，楊勁松，楊軍，馬嘯

（武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

Masquelet[1]于1992年提出了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣理論，由于手術(shù)操作簡便，成功率高，已被廣泛應(yīng)用于臨床，我院應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行帶蒂島狀皮瓣治療小腿中遠(yuǎn)段、踝部、足跟、足底損傷致骨及肌腱外露56 例，獲得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。共選取2019年1月到2019年10月我院收治的56例皮膚缺損的患者作為研究對象，男41例，女15例；年齡18-62歲，平均41歲。其中12例患者為小腿中遠(yuǎn)段皮膚缺損，21例患為內(nèi)踝或外踝皮膚缺損，9例患為足跟皮膚缺損，12例患者為足底皮膚缺損。皮瓣的平均面積為20 cm×l2 cm-5 cm×4 cm。神經(jīng)血管蒂長為6-11 cm，平均8.4 cm。

1.2 手術(shù)方法。皮瓣設(shè)計(jì)[2-4]：連接腘窩中點(diǎn)到外踝與跟腱中點(diǎn)部分，并將其作為皮瓣的中軸線，將外踝上5-7 cm作為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。按照受區(qū)的形狀、大小與距離等情況對皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。使用逆行分離方式，于皮瓣近端將皮膚組織切開，于深筋膜淺層明確腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的位置情況，之后將其切斷，并結(jié)扎血管，在深筋膜下對血管進(jìn)行分離，在分離過程中需要隨時(shí)對深筋膜與皮膚進(jìn)行固定，以避免皮瓣與深筋膜出現(xiàn)分離的不良情況，從而確保正常的血供。若皮瓣的面積較大，可在皮瓣中對腓腸神經(jīng)外側(cè)支進(jìn)行一并切取。將蒂部切開，沿真皮下向兩側(cè)分離蒂部，使蒂部的寬度保持在3 cm，于外踝上5-7 cm不再解剖。通過皮下隧道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，若隧道緊壓迫血管蒂，可通過明道或蒂部帶l cm寬皮橋。若受區(qū)存在皮神經(jīng)，則可將其與腓腸神經(jīng)進(jìn)行吻合。就一般情況而言，足跟內(nèi)側(cè)易于發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)吻合，但在外側(cè)卻較難發(fā)現(xiàn)，原因在于外側(cè)皮膚為腓腸神經(jīng)支配。同時(shí)對局部條件于小隱靜脈回流進(jìn)行嚴(yán)密觀察，可在外踝上蒂部結(jié)扎小隱靜脈或?qū)⑿‰[筋脈和受區(qū)靜脈吻合。對供區(qū)可采取直接縫合的方式。

2 結(jié)果

采取該種手術(shù)治療后，患者的皮瓣全部成活。皮瓣邊緣發(fā)生腫脹與壞死現(xiàn)象的患者共3例，對其進(jìn)行換藥后再予以游離植皮治療，最終獲得愈合。術(shù)后隨訪3月一3年，皮瓣獲得了良好的色澤、質(zhì)地與彈性。21例吻合神經(jīng)者，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為l0-12 mm。但供足卻發(fā)生足外側(cè)的皮膚麻木與感覺遲鈍的不良情況。

3 治療與策略

3.1 應(yīng)用解剖。對于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管而言，其血供來源包括諸多方面，但鏈?zhǔn)焦?jié)段供血是其主要來源，且并未貫穿腓腸神經(jīng)全長的軸型伴行動脈。而在下部營養(yǎng)血管的血供則包括腓動脈分支與終末支，當(dāng)使用逆行皮瓣切取方式切除腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂后，在較大程度上阻斷了皮瓣上部血供來源，進(jìn)而改變了以往多源性的血供方式，將其變成來源于腓動脈分支與終末支供養(yǎng)。因此在手術(shù)過程中需要有效的明確較粗的腓動脈穿支血管位置，并將其作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從而能夠有效的提升皮瓣成活率。通過觀察可知，腓動脈遠(yuǎn)端穿支血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管存在密切關(guān)聯(lián)，從而形成了其血供自腓動脈穿支——腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)——皮瓣——皮下靜脈網(wǎng)——穿支伴行靜脈——深靜脈網(wǎng)，進(jìn)而使得完整的皮瓣循環(huán)系統(tǒng)得意有效的建立。

3.2 關(guān)于小隱靜脈的處理。目前，臨床中關(guān)于小隱靜脈對皮膚靜脈血的逆行回流的有效性仍存在較大的爭議[5-7]。有的學(xué)者認(rèn)為小隱靜脈有助于靜脈血的回流；有的學(xué)者認(rèn)為小隱靜脈的保留會增加遠(yuǎn)端靜脈血回流至皮瓣，增加了回流的負(fù)荷，從而導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)腫脹、淤血等不良情況，進(jìn)而皮瓣壞死。本組56例，19例未結(jié)扎小隱靜脈，出現(xiàn)3例腫脹，皮緣壞死，27例結(jié)扎小隱靜脈，未出現(xiàn)腫脹、壞死問題，10例行小隱靜脈和遠(yuǎn)端受區(qū)靜脈吻合，未出現(xiàn)腫脹、壞死問題。由此可見，在外踝水平結(jié)扎小隱靜脈或?qū)⑿‰[靜脈與遠(yuǎn)端受區(qū)靜脈吻合，能夠有效的避免靜脈瓣妨礙血液回流的不良情況的發(fā)生，減輕皮瓣腫脹程度，增加皮瓣的成活率。

3.3 關(guān)于神經(jīng)的處理。若受區(qū)存在皮神經(jīng)，則可將其與腓腸神經(jīng)進(jìn)行吻合。就一般情況而言，足跟內(nèi)側(cè)易于發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)吻合，但在外側(cè)卻較難發(fā)現(xiàn)，原因在于外側(cè)皮膚為腓腸神經(jīng)支配。

3.4 皮瓣切取面積。依據(jù)王和駒[8]等人的研究可知，作者認(rèn)為15-9 cm是該皮瓣切取面積的安全切除范圍。而依據(jù)李寶山[9]等人的研究可知，30 cm×l0 cm以上是皮瓣切取面積的安全切除范圍，但有部分病例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣會發(fā)生部分壞死的不良情況。依據(jù)李榮文[10]等人的研究可知，由于受到腓腸神經(jīng)皮瓣供血范圍的限制，無法于小腿后方進(jìn)行任意切取，其安全切取范圍上界不應(yīng)超過小腿后部中上1/3處，兩側(cè)不應(yīng)超過側(cè)中線。依據(jù)趙汝平[11]等人的研究可知，在進(jìn)行逆行應(yīng)用時(shí)，其安全切取范圍至小腿近1/3中部，橫向可軸兩側(cè)偏離約3-6 cm位置，筋膜蒂長5-11 cm，并且需要保留約3 cm的筋膜蒂，以避免嚴(yán)重影響皮瓣的正常血供。在本研究中16例患的皮瓣面積<16 cm×10 cm，近段未超過小腿近1/3者，從而使得皮瓣獲得良好的血供。而2例全足跟皮膚缺損至足底中部者，皮瓣超過小腿中上1/3者，術(shù)后皮瓣邊緣出現(xiàn)部分壞死，并且切取時(shí)易使神經(jīng)與皮瓣產(chǎn)生分離，從而對血供造成不良影響非，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)部分壞死的不良情況。所以我們認(rèn)為該皮瓣逆行切取時(shí)面積不宜過大，切取范圍不宜超過中、上1/3。

3.5 手術(shù)中注意事項(xiàng)。在使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀筋膜皮瓣對小腿遠(yuǎn)段、足踝部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)操作時(shí)，需要嚴(yán)格遵循“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，能帶蒂勿游離”的原則。手術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①皮瓣切取范圍：上界在小腿中上1/3，兩側(cè)可達(dá)腓腸肌兩側(cè)緣，以避免影響皮瓣遠(yuǎn)端供血；②處理血管蒂時(shí)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5-7 cm以上，盡可能的對蒂部皮下組織中的血管網(wǎng)進(jìn)行保留，一般情況下無需對顯露神經(jīng)及血管進(jìn)行解剖；③多使用隧道轉(zhuǎn)位方式對小腿下段及踝前創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)足背及足跟創(chuàng)面，由于存在較大的蒂旋轉(zhuǎn)角度，因而應(yīng)使用明道轉(zhuǎn)位方式。如蒂的組織量大，可帶部分蒂表面皮膚一同轉(zhuǎn)位.嵌于明道之中縫合；④小隱靜脈處理不當(dāng)常會導(dǎo)致皮瓣過度腫脹、水皰形成，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究認(rèn)為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行帶蒂島狀皮瓣手術(shù)對于治療皮膚缺損具有顯著的效果，可作為臨床中的首選治療方式。但仍然需要加強(qiáng)對相關(guān)注意事項(xiàng)的重視，以便能夠?qū)颊哌M(jìn)行良好的保護(hù)，使其獲得良好的康復(fù)。