陳彥蓉 陳文婷 丁天琪

摘? 要：當今社會，人口老齡化形式日益嚴峻，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率、死亡率仍處于一個相當高的水平，其治療復雜、周期長，易復發(fā)，使患者的生活和生存質(zhì)量大大降低。而患者往往只有在急性期，病情加重才會進醫(yī)院治療，大部分時間需要在院外康復，故患者對出院后的護理服務需要愈來愈強烈。有研究表明，延續(xù)性護理應用于慢性阻塞性肺疾病有確切的成效。該文就延續(xù)性護理的定義、護理模式、必要性、實施應用、現(xiàn)存不足及建議、效果評價等方面展開綜述。以期為探討契合我國國情的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期延續(xù)性護理模式及臨床實施提供依據(jù)。

關鍵詞：延續(xù)性護理? 慢性阻塞性肺疾病? 穩(wěn)定期? 患者

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2020）11（a）-0202-05

Research Progress of Continuity of Care in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHEN Yanrong? CHEN Wenting*? Ding tianqi

（College of Nursing， Medical College of Huzhou University， Huzhou， Zhejiang Province， 313000? China）

Abstract： In today's society， the aging of population is becoming increasingly severe. The incidence rate and mortality rate of chronic obstructive pulmonary disease are still at a fairly high level. Complex treatment， long-cycle progression and relapsing easily reduce the patients' quality of life. Patients will be in hospital only when either they are in acute stage or in deterioration phase. Most of the time， they need to recover outside the hospital. Therefore， patients need more and more intensive nursing services after discharge. However， some studies have shown that continuity of care has a definite effect on COPD. In this paper， the definition of continuity of care， nursing mode， necessity， implementation and application， effect evaluation were reviewed. The purpose of this study is to provide the basis for the study of the continuity of care mode and clinical practice with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.

Key Words： Continuity of care; Chronic obstructive pulmonary disease; Stable period; Patient

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺。2001年首次發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）將慢性阻塞性肺疾病定義為“一種常見的、可防、可治的疾病，通常是因為人體大量接觸有害顆?；驓怏w，從而引起了異常的氣道和（或）肺泡，因此其顯著的特點是氣流受限和持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀”。這一定義已被修訂，以反映在慢性阻塞性肺疾病發(fā)展中呼吸癥狀的影響以及肺組織和氣道異常的作用。慢性阻塞性肺疾病對人類的健康構(gòu)成了巨大的威脅性，其高發(fā)病率、高患病率、高死亡率給醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)世衛(wèi)組織預計，截至2030年COPD將成為全球第三大死亡原因。COPD患者的病情不穩(wěn)定易反復發(fā)作，往往遷延不愈，可能會累及到全身，出現(xiàn)全身性癥狀，這不僅給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力還降低了社會的經(jīng)濟效益，同時患者自身的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量也大打折扣，時間一久便易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒影響心理健康。與此同時，由于社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展，科技的進步使新技術層出不窮，醫(yī)療和護理水平不斷提升，人們的生活水平也顯著提高，對醫(yī)療服務的需求不再有局限性，越來越需要出院后進行的護理服務。有報道稱，將治療與一定的延續(xù)性護理干預配合進行，不僅能夠幫助患者促進疾病的康復和轉(zhuǎn)歸，還可以幫助患者改善預后[1-4]。

1? 延續(xù)性護理概述

1.1 延續(xù)性護理的定義

關于延續(xù)性護理目前尚未有明確定義，國內(nèi)外不同領域的學者在不同角度對延續(xù)性護理也有不同的定義。隨著延續(xù)性護理實踐的發(fā)展，應用于不同專科時也有不同的詮釋。其中美國老年護理協(xié)會對于延續(xù)性護理定義的詮釋是為了促進患者安全、順利地完成從醫(yī)院到家庭和（或）社區(qū)的過渡，通過延續(xù)性護理開展一系列活動即圍繞整個出院的過程，使健康照護得到延續(xù)和協(xié)調(diào)[5]，更加適合我國的國情。延續(xù)性護理通過實施一系列具有針對性的措施動態(tài)監(jiān)控患者的病情使得護理內(nèi)容更加個性化[6]，這樣出院后的患者能夠更好地享受到持續(xù)、不間斷的醫(yī)療保健服務，從而起到降低再次住院概率，提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，降低衛(wèi)生服務成本和經(jīng)濟負擔的作用[7]。

1.2 延續(xù)性護理模式及應用

國際上延續(xù)性護理模式的探索較國內(nèi)早，主要包括基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式、基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式、其他延續(xù)性護理實踐（如協(xié)同護理模式、個案管理模式）[8]。

（1）基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式。①家庭醫(yī)院（hospital at home）：從字面意思來看地點為患者家中，是指醫(yī)護人員為患者提供與醫(yī)院同等水平的服務，從而代替了在醫(yī)院住院。②日間醫(yī)院（day hospital）：起源于英國衛(wèi)生服務系統(tǒng)，是指在住院風險仍處于較高水平的老年人、慢性病、慢性疼痛的患者出院返回到社區(qū)后，繼續(xù)接受以?？谱o士主導的老年護理服務，并協(xié)調(diào)醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等提供的日間護理服務，例如自我護理能力訓練、康復護理等。（2）基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式。①醫(yī)患合作（professional patient partnership）：醫(yī)患合作模式是由護士、社會工作者、患者的照護人及患者共同參與制訂的，再將患者和家屬對于出院的需求通過問卷調(diào)查的方式進行評估，然后通過視頻的形式將出院后需要對患者進行的康復護理展現(xiàn)出來，并將出院后可能的、可調(diào)用的社區(qū)資源信息提供給患者及其家屬。②延續(xù)性護理指導（care transitions coaching）：高級實踐護士（APN）在過渡時期擔任教練的角色，向患者及其照護人教授在不同的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診所需的技能，以保證護理的延續(xù)性。③APN延續(xù)性護理模式（APN transitional care model）：這一模式針對的是因各種內(nèi)外科疾病住院且患有慢性病的高風險老年人，是由美國賓夕法尼亞大學的內(nèi)勒教授及其所帶領的團隊于1989年所創(chuàng)。其特點是以高級實踐護士為中心的多學科團隊協(xié)作、在入院初即為患者制訂全面的、延續(xù)到出院后4～8周的出院計劃、出院后規(guī)律的家訪及持續(xù)的電話訪問。④老年人的急性照護（acute care for elders， ACE）：該模式匯聚多學科團隊力量特別適合于復雜的病情、老年人的危重急性期，目的是防止身體功能的下降，并且能夠改善和提高老年人及家屬為出院做的準備。（3）其他延續(xù)性護理實踐。①協(xié)同護理模式[9]（Collaborative care model， CCM）：該模式于是美國Lott等學者于1992年在臨床研究的基礎上結(jié)合奧瑞姆自理理論提出的一種新型的護理模式，它是指在人力、資金、物力缺乏時，讓護理人員在發(fā)揮其相應角色作用的同時鼓勵家屬發(fā)揮協(xié)同作用。②個案管理模式：該模式是一種院內(nèi)和院外護理相結(jié)合的新型管理模式[10]。

國外關于延續(xù)性護理在臨床上的實踐與應用也走在世界前列，美國賓夕法尼亞護理學院于1989年初次將該模式運用于護理范疇，使患者的再住院率以及疾病的發(fā)病率得到有效降低[11]，之后其他國家陸續(xù)展開研究，在多種臨床疾病中廣泛應用。

在亞洲，日本、新加坡以及我國的香港等地區(qū)也處于這一領域中的領先階段。延續(xù)性護理在2002年由黃金月教授等人率先引進香港地區(qū)，應用在出院前對患者展開疾病相關健康教育，出院后對患者進行護理隨訪服務相互配合的護理措施，在多種慢性病領域如糖尿病、高血壓等展開研究與探索，并提出了“4C”即全面性（comprehensive）、合作性（cooperative）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continuity）的延續(xù)性護理模型[12]。這是國內(nèi)最早引入的延續(xù)性護理模式。該模式比較成熟，大陸其他護理模式均以“4C”模式為基礎而進行研究和探索[13]。而臺灣地區(qū)則配合應用“整合性醫(yī)療團隊資源”提供對患者出院后的延續(xù)性服務，使得在各個不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的過程中，出院患者也能夠得到持續(xù)、不間斷的健康照護[14]。大陸地區(qū)延續(xù)性護理引進后并未立即引起較大的關注，但對延續(xù)性護理的實踐與探索逐步發(fā)展起來，方興未艾。

目前，我國在實施延續(xù)性護理過程中仍面臨巨大的挑戰(zhàn)：延續(xù)性護理尚未形成完整的體系;研究機構(gòu)較為分散，相關觀念缺乏;未完全落實出院護理常規(guī);缺乏專業(yè)的團隊合作，僅依靠護士進行延續(xù)性護理;社區(qū)資源缺乏，患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等[15-16]。

因此目前我國延續(xù)性護理研究與探索的重點在于將借鑒優(yōu)秀經(jīng)驗與結(jié)合實際情況相結(jié)合改善存在的問題，使患者及家屬有自我觀察、照護的能力并且不斷提高，控制發(fā)病率、致殘率和病死率，改善患者的生活和生活質(zhì)量以及其健康結(jié)果[17]。

2? 對慢性阻塞性肺疾病患者進行延續(xù)性護理的必要性

慢阻肺在臨床慢性呼吸系統(tǒng)疾病中屢見不鮮，在我國，40歲以上人群的發(fā)病率高居慢性病負擔首位[18]。慢阻肺的治療復雜麻煩，其治療周期也往往比較長。與此同時，護理康復對于COPD患者起著至關重要的作用，一般只在急性發(fā)病導致病情加重時才需要住院進行治療，難以滿足其健康需求，因此絕大部分時間，即患者處于疾病穩(wěn)定期時需要在家中和（或）依靠社區(qū)進行自我康復[19]。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，患者出院的同時象征著醫(yī)患關系也到此結(jié)束，但患者在出院后仍然希望醫(yī)護工作者能夠繼續(xù)提供持續(xù)的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務，以幫助他們恢復健康[20-21]。對于延續(xù)性護理國內(nèi)外學者進行了大量的探索與實踐。研究證實，延續(xù)性護理在慢阻肺患者中的應用具有確切效果[22-23]。

國家衛(wèi)計委于2015年3月17日發(fā)布的《關于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務的通知》中提到為了確保護理服務的延續(xù)性，滿足患者的需求，有條件的醫(yī)院應該確定專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護理服務[24]。隨著對出院后患者的生活質(zhì)量、生存質(zhì)量以及健康結(jié)局的關注度越來越來大，延續(xù)護理的地位已不可小覷。

3? 進行延續(xù)性護理的內(nèi)容

3.1 內(nèi)容

在對慢性阻塞性肺疾病患者進行常規(guī)護理的基礎上，進行延續(xù)性護理干預，包括了戒煙干預、飲食指導、藥物指導、功能鍛煉、心理護理、隨訪、督促復診等方面。

3.1.1 戒煙干預

朱華源等對200例COPD患者進行戒煙干預的研究表明，“5A”法戒煙對疾病控制具有重大意義[25]。

3.1.2 飲食指導

補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素，營養(yǎng)豐富和清淡易消化的食物;避免產(chǎn)氣、便秘的食物。同時嚴格要求患者一日三餐定時、定量、有規(guī)律[26]。

3.1.3 藥物指導

將藥物使用的注意事項用通俗易懂的語言具體、詳盡地告知患者，尤其是藥物的副作用以及不可擅自停藥減藥，如有異常及時到醫(yī)院處理[27]。

3.1.4 功能鍛煉

（1）呼吸肌鍛煉。

包括縮唇呼吸、腹式呼吸、吸氣阻力訓練等呼吸訓練可以改善膈肌功能，提高患者肺功能狀況[28]。

①腹式呼吸。

②縮唇呼吸∶吸/呼氣=1∶2/3，延緩呼氣流速，提高氣道內(nèi)壓力，防止細氣道呼氣時過早閉合。

③吸氣阻力訓練。

（2）家庭氧療。

每天低流量低濃度持續(xù)吸氧10～15 h，一般運動前或夜間為最佳吸氧時間，氧療效果良好，可使血氧飽和度及血氧分壓上升[29]。

（3）個體化運動耐力訓練。

國外推薦的以下肢運動為主的跳舞、慢跑等有氧的運動和四肢肌肉的抗阻力（如摔跤、舉重）無氧運動相結(jié)合，再加上全身鍛煉（氣功、太極），力量訓練的綜合訓練方法具有積極的作用[30]。

3.1.5 心理護理

了解患者的心理健康狀況及產(chǎn)生心理問題的原因，與家屬和患者進行溝通，教給他們緩解焦慮的方法。

3.1.6 隨訪

通過電話、視頻、上門隨訪，可持續(xù)督促患者，提高患者的健康意識，能更好地控制病情復發(fā)[31-32]。

3.1.7 督促復診

可通過QQ、微信等平臺推送提醒患者定期按時復診。

3.2 臨床觀察指標

（1）采用肺功能儀檢測患者護理前后第1秒呼出氣量容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）、用力肺活量（FVC）。

（2）護理前后，對患者進行血氣分析，肺泡氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

（3）使用焦慮自評量表、抑郁自評量表對患者的心理狀態(tài)進行評分，分數(shù)越高表示越嚴重。

（4）采用圣喬治呼吸問卷評估COPD這一類以慢性氣流受限為主要特征的疾病對生活質(zhì)量的影響，評分越高，影響越大。

（5）對患者進行為期半年的跟蹤隨訪，對比護理前后采用的生活質(zhì)量表從生理、軀體、社會、精力、精神及情感等8個方面，調(diào)查患者的生活質(zhì)量，評分越高越好。

4? 效果評價

大量研究表明，可以從以下幾個方面評價延續(xù)性護理效果。

（1）戒煙依從性。有調(diào)查顯示[33]，COPD呈逐年上升趨勢，發(fā)病原因較多，其中吸煙是一個重要因素。實施延續(xù)性護理干預能使患者認識到吸煙對疾病的危害，提高患者的戒煙依從性并督促其落實到行動，從而使肺功能得到改善[34]。

（2）肺功能及血氣狀況。持續(xù)指導COPD患者進行呼吸肌和肺功能訓練、運動耐力訓練和康復鍛煉能夠有效地改善其肺功能、血氣狀況，促進其身體的恢復[35]。

（3）患者對疾病知識的知信行情況。對慢阻肺穩(wěn)定期患者實施延續(xù)性護理健康教育，可以使患者加強對疾病的認識、對健康的認知程度有所提高，從而使患者在對于健康的行動上做出改變[36]。

（4）自我護理行為及生存生活質(zhì)量。有研究表明[37]，在醫(yī)護人員定期指導及家屬的幫助下，患者的自我觀察、自我照護能力逐漸提高，自我管理意識越來越強，生存和生存質(zhì)量也有所提高。

（5）不良情緒情況。相關研究表明[38]，對COPD患者進行的延續(xù)性心理干預，能夠使焦慮、抑郁等消極情緒得到有效緩解，減輕其心理負擔，從而進一步使得其肺功能得到有效改善。

（6）經(jīng)濟效益。

延續(xù)性護理可降低慢性阻塞性肺疾病的再發(fā)病率，再住院率、致殘率，從而提高患者家庭的經(jīng)濟效益[39]。

（7）患者及護理人員滿意度。

研究表明[40]，延續(xù)性護理服務模式實施后患者及護理人員的滿意度均提高。

5? 結(jié)語

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的一種常見的多發(fā)性慢性病，胸悶、氣短、喘息、咳嗽、咳痰、呼吸困難等為其臨床表現(xiàn)。盡管近年來COPD死亡率呈下降趨勢，一些西方國家在禁煙方面也取得了一定成果，但人口老齡化不斷進展，以及吸煙率居高不下和亞洲空氣的污染，在21世紀，慢性阻塞性肺疾病將繼續(xù)構(gòu)成一個日益嚴重的問題。由于COPD病情不易穩(wěn)定且易反復發(fā)作，治療周期長，其限制了患者生存和生活質(zhì)量的提高并產(chǎn)生了不良影響。大多數(shù)患者的疾病康復需要在院外進行，這意味著患者及家屬對病情監(jiān)測、自我照護及自我保健等方面的需求度越來越高。

綜上所述，延續(xù)性護理在慢阻肺穩(wěn)定期患者的應用中，能使患者的戒煙依從性得到有效提高，促進患者戒煙，改善肺功能和血氣狀況，幫助患者加深對疾病相關的認識，改善其健康行為，優(yōu)化生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，緩解不良情緒，降低發(fā)病率和住院率，減輕家庭和社會財政負擔，值得推廣。但中國延續(xù)性護理研究開端緩慢，僅有經(jīng)驗性的嘗試，缺乏標準的延續(xù)性護理方案和規(guī)范性的評價體系，缺少進行延續(xù)性護理的專業(yè)人才團隊等。延續(xù)性護理仍需在借鑒的基礎上結(jié)合我國國情，不斷進行大量的探索和研究。在我國延續(xù)性護理今后的發(fā)展方向?qū)墙⒁粋€投入低、受益廣、效能高的服務模式。延續(xù)性護理的服務對象不只是局限于出院、急危重癥患者等，我們還應該對健康的、亞健康狀態(tài)的人群提供延續(xù)性護理，以降低患病率、住院率、致殘率，減輕醫(yī)療負擔，提高經(jīng)濟效益。

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