蔡鑫 俞鵬飛 韓松

摘要：目的 ?探討兩種骨水泥推注技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。方法 ?收集2014年1月～2017年1月我院接受手術(shù)治療的OVCF患者107例作為研究對象，其中62例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為PVP組，45例行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）作為PKP組，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入總量、術(shù)后第3天、6個月及12個月VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、椎體前緣高度、Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。結(jié)果 ?PVP組手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為（29.24±4.53）min、（14.25±4.49）ml，優(yōu)于PKP組的（37.18±5.13）min、（19.16±5.60）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨水泥注入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PVP組和PKP組在術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分均低于術(shù)前（P<0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PVP組術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PKP組術(shù)后各時間點(diǎn)椎體前緣高度高于術(shù)前和PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)Cobb角均較術(shù)前減小，且PKP組小于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)ODI小于術(shù)前，且術(shù)后第3個月、第12個月ODI均小于術(shù)后第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間術(shù)后各時間點(diǎn)ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PVP組骨水泥滲漏和椎體骨折發(fā)生率分別為25.81%、9.68%，與PKP組的17.78%、8.89%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?PVP和PKP均能有效治療OVCF，PKP能復(fù)位壓縮椎體高度，幫助患者恢復(fù)脊柱生理曲線，但手術(shù)時間長、難度大，而PVP則能在更短的時間內(nèi)完成骨水泥注射。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者具體情況并靈活選擇最適的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折;經(jīng)皮椎體成形術(shù);經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù);骨水泥

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.023

文章編號：1006-1959（2020）23-0080-04

Abstract：Objective ?To explore the clinical efficacy of two bone cement injection techniques in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）.Methods ?A collection of 107 patients with OVCF who underwent surgical treatment in our hospital from January 2014 to January 2017 were collected as the research objects. Among them， 62 patients underwent percutaneous vertebroplasty （PVP） as the PVP group，45 cases underwent percutaneous kyphoplasty （PKP） as the PKP group，the operation time， intraoperative blood loss， total amount of bone cement injection， VAS scores at 3 days， 6 months and 12 months after surgery， complication rate， anterior vertebral height， Cobb angle， and Oswestry dysfunction were compared between the two groups Index （ODI）.Results ?The operation time and peri-operative bleeding of PVP group （29.24±4.53）min，（14.25±4.49）ml was better than that of PKP group（37.18±5.13）min， （19.16±5.60）ml， with signifcant difference （P<0.05）， but there was no significant difference between these two groups in the volume of bone cement （P>0.05）. The VAS scores of the PVP group and the PKP group were lower at all time points after the operation than before the operation （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. There was no significant difference in the anterior vertebral height between preoperative and postoperative in PVP group （P>0.05）， but the anterior vertebral height of PKP group was higher than that of preoperative and PvP groups at each time point after operation， and the difference was statistically significant （P <0.05）， as shown in Table 4. Cobb angle of the two groups at each time point after operation was decreased， and PKP group was smaller than PVP group， the difference was statistically significant （P<0.05）， as shown in Table 5. ODI at each time point after operation was lower than that before operation， and ODI at 3 months and 12 months after operation was less than that at 3 days after operation （P<0.05）， but there was no significant difference in ODI at each time point between the two groups （P>0.05）. The incidence of bone cement leakage and vertebral fractures in the PVP group were 25.81% and 9.68%， respectively. Compared with 17.78% and 8.89% in the PKP group， there was no significant difference （P>0.05）.Conclusion ?Both PVP and PKP can effectively treat OVCF. PKP can reduce and compress the height of the vertebral body and help patients restore the physiological curve of the spine， but the operation time is long and difficult， while PVP can complete bone cement injection in a shorter time. Therefore， clinicians should flexibly choose the most suitable surgical method based on the specific conditions of the patient.

Key words：Osteoporosis;Vertebral compression fracture;Percutaneous vertebroplasty; Percutaneous kyphoplasty;Bone cement

隨著我國人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年性疾病的發(fā)生率逐年增高。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）作為老年常見疾病之一，約占骨質(zhì)疏松性骨折的45%[1]，且多見于絕經(jīng)后女性患者。OVCF多累及胸、腰椎椎體，發(fā)病后患者可出現(xiàn)腰背部疼痛、下肢放射性疼痛、活動受限等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致傷椎平面以下感覺和運(yùn)動功能障礙。目前臨床對OVCF的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療是通過臥床制動及藥物干預(yù)緩解患者的癥狀，在短期內(nèi)有一定的效果，但隨著臥床時間的延長，患者會繼發(fā)多種并發(fā)癥（墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等）而阻礙康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者可危及生命。因此，外科微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療OVCF的重要途徑，其優(yōu)勢在于快速緩解疼痛癥狀的同時還能通過骨水泥推注恢復(fù)壓縮椎體高度，維持脊柱穩(wěn)定性。目前在臨床廣泛開展的骨水泥推注技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），二者均能有效治療OVCF。但隨著研究的深入，對OVCF標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的選擇及其安全性的評價仍存在較大爭議[2-5]?；诖?，本研究主要探討兩種骨水泥推注技術(shù)治療OVCF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2014年1月～2017年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的107例OVCF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲;②符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③單節(jié)段、新鮮壓縮骨折;④無明顯外傷史，但腰背部疼痛等臨床癥狀顯著;⑤PVP及PKP手術(shù)適應(yīng)證;⑥患者無重要臟器嚴(yán)重功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性O(shè)VCF（病程>3個月）;②脊柱良、惡性腫瘤、結(jié)核或感染等導(dǎo)致的病理性骨折;③患者出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷癥狀并經(jīng)MRI證實(shí)者;④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者;⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全或不能耐受手術(shù)者;⑥骨折椎體的形態(tài)結(jié)構(gòu)不具備實(shí)施PVP或PKP。根據(jù)手術(shù)方式不同分為PVP組62例和PKP組45例。PVP組男23例，女39例;年齡50～79歲，平均年齡（71.56±10.64）歲;骨折累及節(jié)段：T10 7例，T11 13例，T12 18例，L11 6例，L25例，L3 2例，L4 1例;5例患者合并高血壓、糖尿病。PKP組男17例，女28例;年齡50～81歲，平均年齡（72.93±10.68）歲;骨折累及節(jié)段：T10 8例，T11 12例，T12 9例，L1 8例，L2 4例，L3 3例，L4 1例;3例患者合并高血壓、糖尿病。兩組性別、年齡、骨折累及節(jié)段數(shù)量、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審批，已告知患者相關(guān)權(quán)利和風(fēng)險，并由本人或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2方法 ?所有患者術(shù)前常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線、MRI等常規(guī)檢查，兩組手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師在C型臂輔助下完成，兩組具體手術(shù)方案如下。

1.2.1 PVP組 ?取俯臥位，保持脊柱后伸姿勢。常規(guī)消毒、鋪巾后，1%利多卡因做局部浸潤麻醉。C臂透視定位傷椎并在透視引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺過程。穿刺針沿著椎弓根左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)且與矢狀面呈10°～15°角度向椎體進(jìn)針，根據(jù)透視情況可適當(dāng)調(diào)整穿刺針角度，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎體前1/3處時停止進(jìn)針，置入工作通道后拔出穿刺針[7]。清理壓縮椎體內(nèi)及其周圍血凝塊后，使用3.5 mm直徑的推桿將骨水泥注射至椎體內(nèi)，填充裂隙時應(yīng)注意觀察有無骨水泥滲漏。當(dāng)骨水泥凝固后，拔出通道并處理手術(shù)切口。

1.2.2 PKP組 ?手術(shù)操作與PVP組類似。建立工作通道時，應(yīng)使得套管前端到達(dá)椎體后壁，經(jīng)通道將可擴(kuò)張球囊置入椎體中央，緩慢加壓球囊，透視下復(fù)位壓縮椎體高度，復(fù)位滿意后退出球囊并注入骨水泥[8]，待骨水泥凝固后拔出工作通道，處理手術(shù)切口。所有患者在術(shù)后均進(jìn)行了為期1年的隨訪，并記錄術(shù)后第3天、3個月、12個月的臨床資料。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入總量），術(shù)后第3天、6個月及12個月VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、椎體前緣高度、Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ?PVP組手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨水泥注入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)前后VAS評分比較 ?兩組術(shù)后第3天、3個月、12個月VAS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ?107例患者經(jīng)手術(shù)治療后有24例出現(xiàn)無癥狀性骨水泥滲漏，10例在1年內(nèi)出現(xiàn)了椎體骨折。兩組骨水泥滲漏及椎體骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、Cobb角及ODI比較 ?PVP組術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PKP組術(shù)后各時間點(diǎn)椎體前緣高度高于術(shù)前和PVP組，見表4。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)Cobb角均較術(shù)前減小，且PKP組小于PVP組（P<0.05），見表5。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)ODI小于術(shù)前，且術(shù)后第3個月、第12個月ODI均小于術(shù)后第3天（P<0.05），但組間術(shù)后各時間點(diǎn)ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3討論

OVCF作為常見的老年性疾病，發(fā)病后會導(dǎo)致腰背部疼痛、活動受限，重者可出現(xiàn)括約肌功能障礙、心肺功能改變等，進(jìn)而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前，臨床上手術(shù)仍是治療OVCF的最佳選擇，而較成熟、微創(chuàng)的手術(shù)方式包括PVP和PKP兩種。1987年P(guān)VP被首次應(yīng)用于治療椎體血管瘤，因其操作簡單而逐漸被應(yīng)用于治療OVCF，它能有效糾正后凸畸形和防止椎體塌陷[9，10]。20世紀(jì)90年代，Mark Reiley在PVP基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出PKP，通過球囊擴(kuò)張壓縮椎體后注入骨水泥固定，在糾正后凸畸形的基礎(chǔ)上重新獲得了較好的椎體高度[11]。但隨著研究的深入，PVP和PKP治療OVCF的優(yōu)勢和不足逐漸顯現(xiàn)，且國內(nèi)外關(guān)于哪種術(shù)式更高效仍存在較大爭議。Wang F等[12]通過回顧性分析經(jīng)PVP和PKP治療的57例OVCF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVP手術(shù)時間短于PKP，但恢復(fù)椎體高度較差，而在骨水泥滲漏、椎體骨折等并發(fā)癥方面并無明顯差異。Papanastassiou ID等[13]研究卻發(fā)現(xiàn)，在改善生活質(zhì)量方面，PKP優(yōu)于PVP，且PKP術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較PVP更低。Gill JB等[14]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，PVP和PKP均能有效緩解疼痛癥狀，且療效無明顯差異。而Yang HL等[15]Meta分析則顯示，PKP在術(shù)后不同時間段的VAS評分更低，緩解疼痛效果更好。由此可見，臨床在評價PVP和PKP治療OVCF的療效時，仍缺乏一套客觀、大數(shù)據(jù)資料支撐的評價體系。

本研究通過分析兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后1年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，PVP組手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組骨水泥注入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這是由于PVP的手術(shù)操作步驟較為簡單，能夠在短時間內(nèi)完成椎體內(nèi)骨水泥注射。兩組術(shù)后第3天、第3個月及12個月的VAS評分均低于術(shù)前（P<0.05），且疼痛程度逐漸減輕，但兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種術(shù)式均能緩解疼痛癥狀，有效治療OVCF。在復(fù)位椎體高度方面，PVP組手術(shù)前后椎體前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PKP組術(shù)后各時間點(diǎn)椎體高度高于術(shù)前，且高于PVP組（P<0.05）;而在糾正脊柱后凸畸形方面，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)Cobb角均減?。≒<0.05），且術(shù)后PKP組Cobb角小于PVP組（P<0.05），這得益于在實(shí)施PKP過程中，先采用球囊擴(kuò)張椎體而使椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正。由此可見，PKP在術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)特性及糾正脊柱后凸畸形方面均優(yōu)于PVP。PVP和PKP在術(shù)后均存在兩個主要的并發(fā)癥，分別是骨水泥滲漏和椎體骨折（傷椎或鄰近椎體）。以往研究報道認(rèn)為[16]，PVP在手術(shù)過程中通常需加壓注射骨水泥，而PKP則在低壓條件下注射，因此PVP術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生幾率高于PKP。但在本研究納入的107例患者中，PVP組和PKP組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.48%、26.67%，其中骨水泥滲漏發(fā)生率分別為25.81%、17.78%，椎體骨折發(fā)生率分別為9.68%、8.89%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P>0.05），因此認(rèn)為OVCF術(shù)后骨水泥滲漏和椎體骨折的發(fā)生率與選擇PVP或PKP治療無關(guān)，而術(shù)后出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主要原因在于骨水泥注入椎體后椎體強(qiáng)度增加、脊柱應(yīng)力易集中至傷椎和鄰近椎體、骨水泥椎間盤滲漏或PVP和PKP加速椎間退變。此外，在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后ODI均低于術(shù)前（P<0.05），但組間術(shù)后各時間點(diǎn)ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PVP和PKP在術(shù)后均能較好地提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，PVP和PKP均能有效治療OVCF，且各有優(yōu)劣勢。PVP的優(yōu)勢在于手術(shù)時間短，操作簡單，手術(shù)技巧更容易被掌握，但其不能復(fù)位椎體高度;PKP的優(yōu)勢在于借助球囊的擴(kuò)張，在復(fù)位椎體高度的同時更易于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但其手術(shù)時間長、操作難度大、費(fèi)用較昂貴。因此，在臨床為OVCF患者制定治療方案時，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況（身體條件、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)狀況等），深入分析后遴選出更新、更有效、更精準(zhǔn)的手術(shù)方案，從而為患者提供個體化的、優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]范彥鑫，陸向東，趙軼波，等.椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2020，26（8）：712-715.

[2]Cheng X，Long HQ，Xu JH，et al.Comparison of unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for the treatment of patients with osteoporosis vertebral compression fracture （OVCF）： a systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J， 2016，25（11）：3439-3449.

[3]Zhou T，Lin H，Wang H，et al.Comparative study on the biomechanics between improved PVP and traditional PKP in the treatment of vertebral peripheral wall damage-type OVCF[J].Exp Ther Med，2017，14（1）：575-580.

[4]Lee JK，Jeong HW，Joo IH，et al.Percutaneous balloonkyphoplasty for the treatment of very severe osteoporotic vertebral compression fractures：a case-control study[J].Spine J，2018，18（6）：962-969.

[5]李浩鵬，臧全金，馮超帥.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的問題及展望[J].西部醫(yī)學(xué)，2018（8）：1093-1095.

[6]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017（5）：3963-3982.

[7]Bach HG，Lim RD.Minimally invasive spine surgery for low back pain[J].Dis Mon，2005，51（1）：34-57.

[8]熊國相.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中應(yīng)用高/低黏度骨水泥治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折[J].脊柱外科雜志，2019（1）：28-32.

[9]周英杰，趙鵬飛，鄭懷亮，等.兩種骨水泥應(yīng)用于老年胸腰椎骨折椎體成形術(shù)的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23（4）：364-367.

[10]Anselmetti GC，Marcia S，Saba L，et al.Percutaneous vertebroplasty：multi-centric results from EVEREST experience in large cohort ofpatients[J].Eur J Radiol，2012，81（12）：4083-4086.

[11]曹源，郭金超，馬超，等.骨水泥椎體強(qiáng)化與保守治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折再骨折風(fēng)險的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（9）：31-39.

[12]Wang F，Wang LF，Miao DC，et al.Which one is more effective for the treatment of very severe osteoporotic vertebral compression fractures：PVP or PKP[J].J Pain Res，2018（11）：2625-2631.

[13]Papanastassiou ID，Phillips FM，vanMeirhaeghe J，et al.Comparingeffects of kyphoplasty，vertebroplasty，and non-surgical managementin a systematic review of randomized and non-randomized controlledstudies[J].Eur Spine J，2012，21（9）：1826-1843.

[14]Gill JB，Kuper M，Chin PC，et al.Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Chinese Journal of Osteoporosis，2009，10（4）：583-590.

[15]Yang HL，Liu T，Zhou J，et al.Kyphoplasty versus vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral compression fractures-which one is better？A systematic review and meta-analysis[J].Int J Spine Surg，2013，7（1）：45-57.

[16]譚斌，劉雄文，劉剛，等.經(jīng)皮椎體后凸與經(jīng)皮椎體成形術(shù)修復(fù)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折：隨機(jī)分組比較[J].中國組織工程研究，2016，20（4）：539-543.

收稿日期：2020-09-10;修回日期：2020-09-29

編輯/杜帆