兒童少突膠質細胞瘤誤診1例報告

王松 葉榮明

【摘要】膠質細胞瘤是顱內最常見的惡性腫瘤，最主要的臨床表現(xiàn)包括顱內壓增高及局灶性癥狀及體征，CT/磁共振成像（MRI）是膠質細胞瘤最常見的輔助檢查手段。本文通過l例以嘔吐為主要表現(xiàn)的病例，結合胃鏡及頭顱CT檢查，誤診為急性胃炎，回顧分析少突膠質細胞瘤漏診、誤診可能出現(xiàn)的原因，總結經驗教訓，以提高本病的診斷準確率。

【關鍵詞】少突膠質細胞瘤;臨床特征;誤診

D01：10.14163/i.cnki.1 1—5547/r.2020.19.076

膠質細胞瘤也稱神經膠質細胞瘤，簡稱膠質細胞瘤，是顱內最常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不完全清楚，占所有顱內腫瘤的40%左右。常見的分類有：星形細胞瘤、星形母細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤、少突膠質細胞瘤等。好發(fā)生于男性，不同年齡均可發(fā)病。多數(shù)為浸潤性生長，預后較差，臨床表現(xiàn)主要以顱內壓增高癥狀，如頭疼、嘔吐及視乳頭水腫等及局限性神經損害癥狀等癥狀[1]。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及CT、MRI特征，常不難診斷，但某些特殊病例易造成誤診[2]。因此，為提高兒科醫(yī)師對兒童少突膠質細胞瘤的診療水平，減少誤診，本文報道了近期本科收治的1例少突膠質細胞瘤誤診的診療經過，以加強對本病的認識，并提高診斷的準確性。

1病歷資料

患兒，女，11歲。因“嘔吐伴神萎10 d”入院?；純河?0 d前不明原因出現(xiàn)嘔吐，每日數(shù)次，以進食后明顯，為胃內容物，無膽汁及咖啡樣物，無明顯噴射狀，伴神萎、惡心，食欲差，伴有腹部飽腹感，陣發(fā)性，周期長短不一，嘔吐后腹部癥狀稍有緩解，無明顯腹痛，無頭痛、頭暈，無腹瀉，無黑便，無尿路刺激征，無發(fā)熱，無抽搐、意識障礙等，近期無食用異常及生冷食物，病初家長帶患兒至當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，診斷為上呼吸道感染（胃腸型），經靜脈滴注注射用阿莫西林克拉維酸鉀、維生素B6并服用中藥治療，療效差，為進一步診治，于入院前6d家長帶患兒至本院門診就診。門診血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.5×109 11.中性粒細胞百分比38%，淋巴細胞百分比53%，血紅蛋白120 g/L，紅細胞計數(shù)4.65×1012/L，血小板計數(shù)280×109/L，C反應蛋白11 mg/L。腹部彩超：①腸腔內容物多、雜亂;②肝膽脾胰雙腎未見明顯異常。胃鏡檢查：淺表性胃炎。頭顱CT結果顯示未見明顯異常?；純杭韧】?，無“肝炎、胃炎”史，無手術、外傷史。嬰幼各期發(fā)育正常，父母體健，周圍生活環(huán)境良好。

入院查體：體溫（T）36℃，脈搏（P）85次/mm，呼吸頻率（R）20次/mm，血壓（BP）108/76 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），體重（Wt） 42 kg。心肺未見明顯異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張及腸型蠕動波，中上腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝、脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，各關節(jié)無紅腫、壓痛。感覺對稱存在。四肢肌力5級，肌張力可，腱反射正常存在，雙側病理征陰性。入院后相關輔助檢查：肝腎功、心肌酶譜均正常，電解質：K+ 3.2 mmol/L、余正常。心電圖：竇性心律，大小便常規(guī)正常。人院依據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查，診斷：急性胃炎。

患兒入院后給予口服多潘立酮止吐，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒（商品名：麥滋林）保護胃黏膜，靜脈滴注西咪替丁抗酸，糾正水、電解質失衡，監(jiān)測生命體征等對癥治療，住院5d，患兒的病情無緩解，仍頻繁嘔吐，伴腹部不適，神情淡漠，偶有頭痛，不愿行走，無肢體麻木，無語言障礙，無黑朦、復視，無耳鳴等。第6天科室醫(yī)生進行病例討論，認為單純的胃炎診斷很難解釋患兒的病情，懷疑有腦部器質性病變可能，由于本院醫(yī)療條件限制，與家長溝通后，建議去上級醫(yī)院就診，后電話回訪，頭顱MRI及病理檢查最終診斷為為少突膠質細胞瘤。2討論

少突膠質細胞瘤是起源于少枝膠質細胞的神經上皮腫瘤，占膠質細胞瘤的5%-10%，多見于成人，兒童罕見，僅占兒童原發(fā)腦腫瘤1%以下，腫瘤常位于大腦皮質或皮質下，其生長緩慢，半數(shù)以上位于額葉，其次為頂葉與顳葉。

膠質細胞瘤發(fā)病初期并無顯著癥狀，隨著腫瘤的不斷生長，可出現(xiàn)顱內壓增高狀況，導致患兒發(fā)生癲癇、頭痛和嘔吐等癥狀，此外腦組織受腫瘤的壓迫、破壞，也可產生相應的局部癥狀[3]。膠質細胞瘤的生長速度與腫瘤分級關系密切，惡性程度越高生長速度越快，但各級早期診斷都困難。膠質細胞瘤是發(fā)生于膠質細胞的腫瘤，無包膜，類型較多，大體病理改變也較復雜，腫瘤易發(fā)生囊變、壞死、鈣化、出血等病理改變。生長方式呈浸潤性，易致其周圍腦細胞水腫。膠質細胞瘤的上述改變在CT上大多數(shù)能表現(xiàn)出來，但若病程較短，為早期病例，或惡性程度較低的膠質細胞瘤，腫瘤的病理特征沒有完全出現(xiàn)，其CT表現(xiàn)也就不典型，易誤診[4]。考慮本例是由于少突膠質細胞瘤呈低度惡性，其早期CT無特征性改變，造成誤診。后期多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)，結合頭顱CT/MRI及病理檢查的改變，臨床診斷不難。淺表性胃炎也會引起嘔吐、惡心等癥狀。淺表性胃炎是兒童慢性胃炎中最常見類型，是有害因子長期反復作用于胃黏膜引起損傷的結果，病因迄今尚未完全明確。兩者之間早期需要鑒別診斷，本例患兒入院時依據(jù)病史及相關輔助檢查僅僅就診斷為急性胃炎，未能及時作出正確診斷。由于膠質細胞瘤的顱高壓表現(xiàn)及局灶性損壞癥狀，如精神癥狀、癲癇發(fā)作、感覺障礙、運動障礙、失語癥、視野缺損等，故常與膠質細胞瘤需鑒別診斷有：①腦膿腫：體內常有各種原發(fā)感染灶，有發(fā)熱，腦膜刺激征呈陽性，周圍血象呈現(xiàn)白細胞增多，腦膿腫的早期診斷依賴CT/MRI，可見周圍有環(huán)形增強的膿腫灶。擴散加權成像（DWI）對顱內腫瘤與膿腫病灶有更好的鑒別能力;②腦結核瘤：是以腦實質內結核病灶為主的臨床病理改變，多來自血行播散，肺或身體其他部位的結核病灶有助于診斷。常為單發(fā)性，中心有干酪樣壞死，典型的腦結核瘤CT顯示為高密度圓形或卵圓形病變，中心為低密度。尚有許多疾病的臨床表現(xiàn)與本病有相似之處，如腦寄生蟲病、慢性硬膜下血腫、腦血管病、良性顱內壓增高等，應注意鑒別[5-7]。

目前對于膠質細胞瘤的治療，包括手術、放療、化療、靶向治療等手段。具體的治療要綜合考慮功能狀態(tài)，對治療的預期結果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級別等多種因素，進行綜合考慮判斷，從而制定個體化綜合治療方案。

膠質細胞瘤細胞具有無限增殖和侵襲性生長的特點，在其形成過程中，膠質細胞瘤細胞與周圍正常腦組織沒有明顯界限，呈交織侵襲性生長，很難界定腫瘤的范圍，這就使手術中徹底切除腫瘤比較困難。因此，膠質細胞瘤術后的復發(fā)率高、預后較差[8-10]。相對于惡性程度較高膠質細胞瘤，少突膠質細胞瘤與正常腦組織界限清楚，以膨脹性生長為主，預后較好。

本例患兒因嘔吐、神萎、惡心、飽腹感就診，無明顯顱內壓增高及局灶性癥狀，結合胃鏡、頭顱CT檢查結果，考慮急性胃炎的診斷?；純河枰灾雇?、保護胃黏膜、抗酸等對癥治療后，臨床癥狀無好轉，當時應積極尋找導致患兒嘔吐、神萎的其他原因，例如胃腸道感染性疾病、消化性潰瘍、闌尾炎、顱內病變等。本案例由于癥狀的不典型和其他有相同癥狀疾病重疊發(fā)病，致使漏診、誤診，廷誤治療，加重了患兒的痛苦和家屬的憂慮。CT對膠質細胞瘤的診斷多數(shù)情況下可以準確判斷，但不典型病例確有一定難度，對定性診斷較為困難。同時對腦腫瘤了解與認識不足、閱片經驗不足也是誤診原因之一。有些膠質細胞瘤僅憑影像學難以確診，需與臨床緊密結合，有時直至手術病理證實之后，方可鑒別[11]。本研究認為對可疑病例首先要詳細的詢問病史，全身和有重點的進行全身和神經系統(tǒng)查體，得出初步印象，依據(jù)初步印象應反復頭顱CT檢查，有條件的應盡早完善MRI及病理檢查。兒科醫(yī)師們應高度警惕，小兒嘔吐病因復雜，可有內科和外科方面，雖然大部分屬輕癥，但又一部分病因卻是非常兇險，而重急癥者，即使全力搶救也會出現(xiàn)一定的死亡率。因此，對于以嘔吐癥狀為主患兒一定要盡早查明原因，要充分結合嘔吐的特點及其他的異常表現(xiàn)，及時作出正確的診斷，做出合適的及時治療。

本病例提示：①兒科醫(yī)生應重視病史采集，避免遺漏陽性資料。嘔吐是小兒的常見癥狀，本患兒以嘔吐為主訴就診，應仔細詢問患兒發(fā)病病因誘因、嘔吐特點、伴隨癥狀、診療經過、相關病史、服藥史及藥物食物過敏史等。②仔細查體，重視主要臨床表現(xiàn)以外的其他異常表現(xiàn)，此例患兒血壓偏高，但沒足夠重視這個關鍵體征。③重視輔助檢查結果，但也要辨證的看輔助檢查，不加分析的依賴檢查結果或對檢驗結果解釋錯誤，都可能得出錯誤的結論。本例患兒胃鏡檢查提示淺表性胃炎，頭顱CT未見異常，即做出了胃炎診斷，而未意識到可能是顱內病變引起的嘔吐，從而限制了臨床思維。④對于疑似病例，及早完善相關檢查，如本例應該盡早完成腦內壓及腦脊液檢查，并做進一步動態(tài)監(jiān)測，連續(xù)評估，直至確診或排除此病。⑤密切觀察治療效果，一旦按原診斷治療效果不好時，應重新詢問病史，做進一步查體，并輔以重要的實驗室檢查，以便及時修正或補充診斷，此患兒治療效果不好，及時更換思路，隨后明確了診斷。⑥重視鑒別診斷，拓寬思路，排除其他類似疾病。⑦對本院超出診治能力范圍的疾病，應早日轉診。

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[收稿日期：2019-10-16]

作者單位：400055重慶市兒童福利院兒康醫(yī)院