吳學(xué)強(qiáng)，劉會(huì)仁，張艷茂，于占勇，孫汝濤，王巖

（唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000）

1 病例資料

患者1男，58歲。主因左前臂、左腕不適9 d，拇指不能背伸7 d入院。患者自訴9 d前在家中干活時(shí)感覺左前臂、左腕不適，無明顯疼痛；8 d前出現(xiàn)左腕腫脹、有輕度疼痛；7 d前清晨起床后發(fā)現(xiàn)左拇指不能背伸，觀察無好轉(zhuǎn)來院就診。入院查體：左腕背橈側(cè)略腫脹，局部不紅，皮溫不高。腕背Lister結(jié)節(jié)處輕壓痛。未及包塊及異常活動(dòng)。前臂近端背側(cè)壓痛明顯。拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)皆不能主動(dòng)背伸（圖1），屈曲正常，血運(yùn)及感覺正常。其余四指活動(dòng)、感覺及血運(yùn)正常?；⒖趨^(qū)感覺正常。左腕關(guān)節(jié)側(cè)位片顯示橈骨背側(cè)骨質(zhì)增生，形成突起的尖刺樣骨贅（圖2）。彩超提示拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。既往患者于31年前因外傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，夾板固定治療?；继悄虿?0年。入院診斷：左手拇長(zhǎng)伸肌腱(extensor pollicis longus，EPL)自發(fā)斷裂。但不能解釋拇指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，決定手術(shù)探查。術(shù)中見Lister結(jié)節(jié)處有一骨贅刺破伸肌支持帶，突出于皮下。于Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)打開第3伸肌鞘管，見鞘管內(nèi)空虛，滑膜充血，有少量肉芽組織形成。鞘管底部滑膜破損，骨質(zhì)外露，表面粗糙。于鼻煙窩處找到兩根肌腱斷端，兩根肌腱緊密相鄰并伴行，均為正常肌腱粗細(xì)。牽拉每根肌腱，拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均背伸?？紤]EPL變異，有一根重復(fù)的EPL，與之走行相同。于皮下向橈側(cè)分離，顯露第1鞘管，見其內(nèi)肌腱為兩根，粗細(xì)相當(dāng)，牽拉每根肌腱拇指均外展，無掌指關(guān)節(jié)背伸（圖3）。據(jù)此判斷第1鞘管內(nèi)兩根肌腱均為拇長(zhǎng)展肌腱(abductor pollicis longus，APL)，拇短伸肌腱（extensor pollicis brevis，EPB）缺如。第3鞘管內(nèi)的EPL變異為兩根，在Lister結(jié)節(jié)處長(zhǎng)期與增生的骨贅摩擦后均斷裂。由于患者無EPB，所以兩根EPL均斷裂后，拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均不能背伸。術(shù)中行示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位，將示指固有伸肌腱近端與兩根EPL遠(yuǎn)斷端編織縫合。術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸30°，拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直位石膏固定。傷口愈合良好，3周后去石膏功能訓(xùn)練。

患者2男，53歲，農(nóng)民。主因右腕鋸傷，疼痛、出血、拇指背伸無力3 h入院。入院查體：右腕橈背側(cè)有一長(zhǎng)約8 cm L形傷口，創(chuàng)緣不整。第1掌骨背側(cè)傷口內(nèi)可見伸肌腱斷裂，遠(yuǎn)斷端外露于傷口，其中一條肌腱遠(yuǎn)端外露約3 cm。拇指背側(cè)皮膚針刺覺減退。1-5指均可屈伸活動(dòng)，拇指背伸力量稍弱。入院診斷：右腕拇長(zhǎng)展肌腱斷裂，拇短伸肌腱斷裂，橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱斷裂，拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，橈神經(jīng)淺支斷裂。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、肌腱神經(jīng)探查縫合術(shù)。術(shù)中探查見第1鞘管內(nèi)的拇長(zhǎng)展肌腱及拇短伸肌腱斷裂；第2鞘管內(nèi)的橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱斷裂；第3鞘管破裂，EPL完好。但第1掌骨背側(cè)尚有一肌腱斷端，于是在傷口近側(cè)仔細(xì)尋找，最終在第1與第2鞘管之間找到該肌腱的近斷端，被動(dòng)牽拉該肌腱拇指指間關(guān)節(jié)可背伸，考慮為重復(fù)的EPL（圖4）?？p合斷裂的肌腱及橈神經(jīng)淺支。術(shù)后前臂石膏伸腕、伸拇固定4周，4周后去石膏行右手功能訓(xùn)練。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 腕關(guān)節(jié)X線側(cè)位片示骨贅

圖3 左腕肌腱變異情況

圖4 右腕肌腱變異情況

2 討論

EPL走行于Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)的第3鞘管內(nèi)，起伸拇指指間關(guān)節(jié)的作用。當(dāng)肌腱出現(xiàn)病變或損傷時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，通過查體一般診斷不難。但當(dāng)出現(xiàn)肌腱變異時(shí)，會(huì)給診斷和治療帶來困難。

EPL變異的病例較少，大部分為解剖研究或手術(shù)探查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。Cauldwell等[1]報(bào)道在解剖的263例尸體中，示指固有伸肌腱的變異率高達(dá)15.6%，而EPL的變異率只有1%。他們?cè)l(fā)現(xiàn)EPL分成兩條，一條與示指相連，另一條與拇指相連。Talbot等[2]也在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)了EPL變異，其中一例第3鞘管內(nèi)有2條EPL，其中重復(fù)的一條被稱為dEPL（duplicated extensor pollicis longus，dEPL）。在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱的表面分叉，一條分支與示指固有伸肌腱伴行，另一分支與EPL伴行。Sawaizumi等[3]在1例拇指伸指困難的病例手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)，EPL發(fā)出后分成兩條很細(xì)的肌腱，橈側(cè)的一條走行于第1、2鞘管之間的一個(gè)通道，另一條走行于伸肌支持帶表面，兩條肌腱伴行至拇指末節(jié)，不存在第3鞘管，同時(shí)EPB缺如。病例1中EPL變異的同時(shí)，存在EPB缺如。但變異的EPL走行與該報(bào)道不同。病例2中變異肌腱的走行與其中一條肌腱走行相同，但不同的是該病例正常的EPL是存在的。Türker等[4]報(bào)道了3例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的EPL變異，并對(duì)EPL變異進(jìn)行了總結(jié)和分類，讓我們對(duì)其有了更深入的了解。李文海[5]報(bào)道EPL分支形成拇短伸肌腱，腕背第2鞘管淺面有一斜形鞘管，拇長(zhǎng)伸肌腱以兩束的形式從鞘管發(fā)出后獨(dú)自分別走行拇長(zhǎng)伸肌腱和拇短伸肌腱的位置。韓娟先等[6]報(bào)道拇長(zhǎng)伸肌腱于腕背鞘管內(nèi)出現(xiàn)兩條肌腱，一條為較細(xì)小的迷走肌腱，牽拉該肌腱時(shí)拇指不能背伸。張德聰?shù)萚7]報(bào)道了EPL與APL和EPB一起走行于腕背第1鞘管內(nèi)，引起狹窄性腱鞘炎的病例。另外，還有EPL走行于第1鞘管，伴有EPB缺如等報(bào)道[8-9]。上述報(bào)道與這兩例拇長(zhǎng)伸肌腱變異病例均不完全相同。

關(guān)于第1鞘管內(nèi)的APL及EPB解剖研究相對(duì)較多，肌腱變異也較EPL更為常見，且形式多樣，但像病例1中EPB缺如合并EPL變異較罕見。Roy等[10]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)在第1鞘管中迷走腱普遍存在，其中兩條APL與一條EPB的情況最為普遍，并且報(bào)道了1例兩條APL無EPB的情況，但此報(bào)道未涉及EPL。并且第1鞘管內(nèi)的肌腱粗細(xì)、薄厚不等。另外，第1鞘管內(nèi)存在分隔的現(xiàn)象，也較為普遍，達(dá)到37.2%。迷走腱和分隔現(xiàn)象被認(rèn)為是腱鞘炎發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要原因。

當(dāng)存在變異的肌腱出現(xiàn)病變或損傷時(shí)，其癥狀、體征比較特別，會(huì)給診斷及治療方案的確定增加難度，甚至不能確診，需要手術(shù)探查[11]。外傷時(shí)如果存在肌腱變異會(huì)導(dǎo)致漏診。所以對(duì)肌腱變異形式的了解，可以為我們正確診斷和治療相關(guān)疾病提供幫助。