吳洋，趙聰，王凱，王顯,3

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）是臨床最常見(jiàn)的慢性疾病之一。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，其發(fā)病人數(shù)日益增加，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康。最新公布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要指出[1]，中國(guó)心血管病患病率及死亡率處于上升階段，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，特別是冠心病的患病率和死亡率明顯上升。目前冠心病治療包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）及口服藥物，西醫(yī)治療很大程度緩解了患者的臨床癥狀[2]。常規(guī)西醫(yī)治療后，患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率仍居高不下，部分患者仍出現(xiàn)胸部不適，心絞痛癥狀時(shí)有發(fā)作。

冠心病屬于中醫(yī)“心痛”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)豐富，早在《素問(wèn)·邪氣藏府病形》中就有其相關(guān)癥狀的記載“心脈急甚者為瘛瘢；微急為心痛引背，食不下”。目前中醫(yī)界對(duì)于冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要是“本虛標(biāo)實(shí)”，即實(shí)為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯痹阻心脈，不通則痛；虛為肺脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛[3]。近年來(lái)，隨著絡(luò)脈研究的深入，從絡(luò)脈病變論治心系疾病，受到了臨床研究者的重視。在此基礎(chǔ)上，王顯教授運(yùn)用中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，創(chuàng)新地從“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”論述胸痹心痛的病因病機(jī)。

1 “絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”學(xué)說(shuō)來(lái)源

1.1 “絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”廖家楨等[4]最早提出的冠心病氣虛血瘀病機(jī)理論，已得到業(yè)界公認(rèn)，CHD的基本病機(jī)為“氣虛血瘀”，其主要治則為益氣活血。但“氣虛血瘀”主要闡述心血管疾病穩(wěn)定期最常見(jiàn)的病因病機(jī)，目前尚未出現(xiàn)針對(duì)其不穩(wěn)定期的病機(jī)描述。因此，王顯教授在上述理論基礎(chǔ)上，根據(jù)冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病發(fā)病類似風(fēng)證，即具有發(fā)病急、病變多、病程遷延反復(fù)等特點(diǎn)，結(jié)合“病絡(luò)”理論，提出了“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)。2019年ESC最新頒布的指南[9]中用“慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）”替換“穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病”，強(qiáng)調(diào)了CHD沒(méi)有任何穩(wěn)定性。這與王顯教授的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)有著異曲同工之妙。

結(jié)合近年臨床診療實(shí)踐，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)對(duì)于長(zhǎng)期冠心病患者，一味的活血化瘀、祛痰除濕只能得一時(shí)之效，而添加補(bǔ)虛藥物后，冠心病疼痛的緩解率明顯提高。這與葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”不謀而合。據(jù)此我們提出絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)源于絡(luò)虛，同時(shí)征求多位中醫(yī)專家的意見(jiàn)，經(jīng)反復(fù)論證，肯定了絡(luò)虛在心系疾病的重要作用。王顯教授在前期“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上[5-7]，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”學(xué)說(shuō)。

2 從“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”論治冠心病

2.1 從風(fēng)論治冠心病

2.1.1 風(fēng)邪風(fēng)邪是六淫最常見(jiàn)的一種，六淫是指能使機(jī)體發(fā)生疾病的六氣，包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪。自然界的風(fēng)具有飄忽不定、游走發(fā)散的特點(diǎn)，中醫(yī)取類比象將類似風(fēng)輕揚(yáng)開(kāi)泄，游走不定，變化無(wú)端特點(diǎn)的疾病歸屬于風(fēng)邪致病。風(fēng)邪致病的基本特點(diǎn)包括：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“風(fēng)性輕揚(yáng)”、“善行數(shù)變”、“風(fēng)勝則動(dòng)”。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，即風(fēng)邪致病廣泛，是多種疾病的致病因素。同時(shí)風(fēng)邪易與六淫諸邪相合而為病，它是外感病因的先導(dǎo)，寒、濕、燥、熱等諸邪，常依附于風(fēng)而侵襲人體，故風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首?！帮L(fēng)性輕揚(yáng)”即風(fēng)為陽(yáng)邪，其性升散輕揚(yáng)，易于傷人上部、陽(yáng)位及頭、心、肺。風(fēng)邪侵襲肌表，多見(jiàn)汗出惡風(fēng)?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”，風(fēng)擾頭面，多見(jiàn)頭暈頭痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等。風(fēng)邪致病，內(nèi)入臟腑經(jīng)絡(luò)，肺為五臟六腑之華蓋，風(fēng)邪傷肺，肺氣失宣，故現(xiàn)鼻塞流涕、咽癢咳嗽等。風(fēng)邪客于心脈，心脈痹阻不痛，不通則痛，多見(jiàn)胸痹心痛。“善行數(shù)變”指風(fēng)邪致病發(fā)病急驟、病位游移和變化無(wú)常的特性，多見(jiàn)于風(fēng)疹、蕁麻疹發(fā)無(wú)定處，此起彼伏。以風(fēng)邪為主的外感以及內(nèi)傷疾病，一般具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特征?！帮L(fēng)勝則動(dòng)”是指風(fēng)邪致病經(jīng)常動(dòng)搖不定，常表現(xiàn)為眩暈、震顫、四肢抽搐、角弓反張、雙目上視等癥狀，例心系疾病兼有“外感風(fēng)邪”和“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”時(shí)，均有風(fēng)動(dòng)癥狀。

2.1.2 從風(fēng)論治冠心病《素問(wèn)·金匱真言論》云“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)；南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅……”即風(fēng)邪與心相互聯(lián)系，風(fēng)邪擾心，侵及胸脅。“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口其色赤”《素問(wèn)》中首次提出了心風(fēng)，并描述了心風(fēng)的主要癥狀?！吨T病源候論》：“心中風(fēng)，但得偃臥，不得傾側(cè)，汗出，……”，“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也，若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間盛，休作有時(shí)也”，補(bǔ)充了心風(fēng)的主要表現(xiàn)，同時(shí)提出風(fēng)邪擾心，侵及心絡(luò)，心絡(luò)受損，導(dǎo)致胸痹心痛。

2.2 從絡(luò)論治冠心病《素問(wèn)·痿論》首次提出：“心主身之血脈”而“心主血脈”功能的正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)是絡(luò)脈。正常情況下，血絡(luò)貯存血液，氣絡(luò)位于“脈外”，發(fā)揮抵御外邪，充皮膚、溫分肉、肥腠理、司開(kāi)闔的功能?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)總結(jié)絡(luò)脈、絡(luò)病?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于絡(luò)脈也有一定的認(rèn)識(shí)，其中王永炎和吳以嶺院士結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出病絡(luò)理論，提倡運(yùn)用“風(fēng)藥”治療胸痹心痛，從而顯著提高療效[8]。

絡(luò)脈具有“多虛多瘀”的病理特點(diǎn)，其病變包括兩方面，即因虛致?。宏幪摗⒀摰葘?dǎo)致絡(luò)脈失于濡養(yǎng)；因滯致?。禾禎帷鲅?、氣滯、寒凝等病理因素的聚集，阻塞絡(luò)脈，亦使絡(luò)脈失于濡養(yǎng)。痰濁瘀血相互搏結(jié)，日久反復(fù)難愈，從經(jīng)入絡(luò)，類似于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。絡(luò)脈為病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病，在多種危險(xiǎn)因素的作用下，受累冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)沉積，伴隨斑塊形成，而后阻塞血流，導(dǎo)致心臟血供不足。

2.3 從“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”論治冠心病絡(luò)病理論歷史悠久，其中葉天士對(duì)于絡(luò)病的論述最為詳盡。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“絡(luò)虛則痛”，其認(rèn)為絡(luò)脈氣血虧虛是疼痛的主要原因[9]。葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”，即久病脾胃虛弱，脾胃為氣血生化之源，則氣血耗損，氣血不足，致經(jīng)絡(luò)失充，久痛則病由經(jīng)脈累及絡(luò)脈。久病絡(luò)虛，氣血失充，肝腎失于濡養(yǎng)，易致肝腎虧虛，厥陰失于濡潤(rùn)，其氣上逆，導(dǎo)致肝陽(yáng)上擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)之癥。若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的同時(shí)，合并外風(fēng)侵襲，則風(fēng)動(dòng)之象更為顯著。絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容包括，胸痹心痛的病位在心絡(luò)，病因病機(jī)關(guān)鍵為“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”，基本治則為補(bǔ)虛祛風(fēng)通絡(luò)，并據(jù)此提出絡(luò)衡方。

2.4 絡(luò)衡方胸痹心痛主要病因病機(jī)為氣血失常，黃淑芬提出“治血先治風(fēng)，風(fēng)行血自通”，為祛風(fēng)藥治療胸痹心痛提供了理論依據(jù)，其主張風(fēng)藥辛溫，能行能散，行氣以活血，加之風(fēng)藥輕揚(yáng)，善宣暢氣機(jī)、通利血脈。祛風(fēng)法是冠心病的主要治療方法之一，在取得了良好的臨床療效[10-12]。王顯教授在“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，結(jié)合藥物的性味歸經(jīng)、功效主治，將風(fēng)藥主要分為16個(gè)大類，主要包括發(fā)散祛風(fēng)藥、祛風(fēng)利水藥、平肝息風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥、祛風(fēng)除濕藥、祛風(fēng)潤(rùn)燥藥、健脾息風(fēng)藥等[13,14]。

王顯教授結(jié)合絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)學(xué)說(shuō)，創(chuàng)制出以地龍10 g、徐長(zhǎng)卿12 g、威靈仙15 g、三七3 g、黃芪10 g、冰片0.1 g組成絡(luò)衡方，作為治療冠心病的代表方劑[15]。方中，地龍祛風(fēng)通絡(luò)，作為君藥，《本草綱目》記載地龍“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾”，以及其能平“中風(fēng)癇疾”，增強(qiáng)臣藥全方祛風(fēng)通絡(luò)之力。徐長(zhǎng)卿益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，作為臣藥，《生草藥性備要》曰“徐長(zhǎng)卿，浸酒要藥,能除風(fēng)濕,最效”，《名醫(yī)別錄》中記載其能“益氣”。威靈仙味辛性溫，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，與徐長(zhǎng)卿共為臣藥。三七味甘微苦，性溫，活血化瘀止痛，作為佐藥，黃芪益氣固表，止汗生津，與三七共為佐藥，冰片祛風(fēng)解毒，開(kāi)竅醒神，作為使藥。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，地龍的主要有效成分蚓激酶具有降低血小板粘附性、抗凝及降低血液粘度的作用[16]；威靈仙的各種制劑有良好的抗炎鎮(zhèn)痛，同時(shí)降低膽固醇，改善微循環(huán)[17]；徐長(zhǎng)卿具有增加冠脈血流量，通過(guò)改善心肌代謝以緩解心肌缺血[18]；三七的主要成分三七總皂苷能改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增加組織的血液供應(yīng)[19]。黃芪的主要成分黃芪總皂苷可以明顯降低動(dòng)物急性心肌梗死缺血面積,改善心電圖ST-T壓低和降低CK-MB值；以冰片主要組成的冠心蘇合丸通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其具有保護(hù)心腦血管，減慢心律，降低心肌梗死的耗氧量的作用。目前絡(luò)衡方已成功申報(bào)2020年北京中醫(yī)藥大學(xué)“重點(diǎn)攻關(guān)”項(xiàng)目，以進(jìn)一步開(kāi)展其臨床試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及作用通路靶點(diǎn)等研究。

3 總結(jié)

綜合上述，從“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”學(xué)說(shuō)探討冠心病，不僅豐富了心系疾病的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，并為中藥治療胸痹心痛開(kāi)闊了臨證思路與方法。心系疾病的發(fā)展與形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，從“風(fēng)”、“絡(luò)”多角度去探索，能夠更好地反映出其整體情況。同時(shí)，風(fēng)藥對(duì)于冠心病具有顯著療效，因此辨證當(dāng)以治風(fēng)為要，論治當(dāng)以風(fēng)藥為先。“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”學(xué)說(shuō)不僅是對(duì)于胸痹心痛病機(jī)理論的創(chuàng)新，而且豐富了絡(luò)病學(xué)的研究?jī)?nèi)容，值得在今后在臨床或?qū)嶒?yàn)中繼續(xù)深入挖掘與研究。