楊 婷,胡 曉,沈衛(wèi)章

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤血液科,吉林 長春130041)

華氏巨球蛋白血癥(Waldenstr?m’s macroglobulinemia，WM)是以淋巴漿細(xì)胞浸潤骨髓同時(shí)伴血清單克隆性免疫球蛋白 IgM 增高為特點(diǎn)的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤[1]。該病是一種少見的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的1%-2%[2]。WM臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診、誤診。WM相關(guān)的腎損害在臨床中比較少見。為此報(bào)道1例以輕鏈沉積病為首發(fā)表現(xiàn)的WM，以提高臨床工作者對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，61歲。因“眼瞼及四肢水腫伴乏力、氣短8天”于2019年3月25日就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院。患者肌酐：820 μmol/L，血常規(guī)：WBC 6.6×109/L,RBC 1.9×1012/L,血紅蛋白60 g/l，PLT 190×109/L。免疫球蛋白：IgM 49.9 g/L。血清免疫固定電泳：IgM-KAP型M蛋白血癥。血清游離輕鏈：λ輕鏈 267.5 mg/L，κ輕鏈大于4 850 mg/L。24 h尿蛋白定量：6.97 g/24 h；行腎穿刺活檢鏡下：全片見到14個(gè)完整腎小球，腎小球體積大小正常，未見粘連及新月體形成。腎小球內(nèi)細(xì)胞無明顯增生，毛細(xì)血管襻開放好。腎小管上皮細(xì)胞多灶伴大片狀空泡變性，少數(shù)小管刷狀緣消失，管腔擴(kuò)大，偶見裸基底膜及小管再生，可見濃稠的蛋白管型，部分中心淡染，腎間質(zhì)明顯水腫，少許炎細(xì)胞浸潤。1個(gè)小動(dòng)脈壁增厚，管腔縮窄甚至閉塞。PAM+Masson染色未見釘突、雙軌及嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，剛果紅染色陰性。免疫熒光：IgA(-)、IgM(-)、IgG(-)、C3(-)、C4(-)、κ(++)、λ(-)，全片見1個(gè)腎小球，κ(++)沿襻沉積。電鏡：全片可見1個(gè)缺血硬化的腎小球，小球周圍纖維化。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，部分萎縮，部分小管基底膜內(nèi)側(cè)可見帶狀電子致密物沉積。骨髓象：紅系增生重度減低，成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列；淋巴細(xì)胞增多，占91%，偶見漿樣淋巴細(xì)胞。骨髓病理：骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞彌漫增生，胞體小，胞漿量少，胞核圓形或橢圓形，染色質(zhì)粗。流式細(xì)胞：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的27.9%，其中CD45+CD19+的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的4.4%，表達(dá)HLA-DR、CD19、CD20、CD22、cIgM、Kappa，部分細(xì)胞表達(dá)FMC-7，可能為異常單克隆B淋巴細(xì)胞；CD45dimCD38st的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的0.2%，表達(dá)CD38、CD138、cKappa、cIgM,可能為異常的單克隆的漿細(xì)胞。 骨髓細(xì)胞MYD88L265P突變：陽性。臨床診斷為：WM、WM相關(guān)的κ型輕鏈沉積病、急性腎衰竭。2019年4月12日至2019年6月18日于我科行硼替佐米+地塞米松+利妥昔單抗聯(lián)合治療4周期，給予規(guī)律透析治療，第一療程結(jié)束后便脫離透析治療，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，肌酐降至209 μmol/L，又給予硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松聯(lián)合化療1周期。2019年8月29日復(fù)查免疫球蛋白：IgM 8.6 g/L，肌酐降為正常。根據(jù)第六屆國際WM工作組推薦的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，療效評價(jià)為部分緩解?，F(xiàn)隨訪1年余，患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

2 討論

華氏巨球蛋白血癥是以淋巴漿細(xì)胞浸潤骨髓同時(shí)伴血清單克隆性免疫球蛋白 IgM 增高為特點(diǎn)的惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤[1]。該病是一種少見病，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的1%-2%[2]。WM是一種老年病，男性偏多，在白人中患病率較高[3]，有家族聚集傾向。約90%的WM患者會發(fā)生MYD88L265P基因突變[4]，MYD88L265P突變也可見于其他淋巴瘤。因此MYD88 L265P突變是WM診斷的重要標(biāo)志，但不是特異性診斷指標(biāo)。

與多發(fā)性骨髓瘤相比，WM 相關(guān)的腎損害在臨床中比較少見，可能是因?yàn)楦哜}血癥不常見，本周蛋白尿很少，只有10%-15%的病例出現(xiàn)本周蛋白尿[5]。輕度蛋白尿和鏡下血尿是WM最常見的腎臟表現(xiàn)，腎病綜合征是很少見的，其發(fā)生率低于7%，與WM相關(guān)的腎病綜合征通常繼發(fā)于淀粉樣變[6]，本病例的腎病綜合征繼發(fā)于輕鏈沉積病。雖然WM相關(guān)的腎臟疾病的發(fā)病率尚不清楚，但最近的一項(xiàng)大型回顧性腎活檢研究顯示，15年的累積發(fā)病率為5.1%，只有不到3%的病人發(fā)展為終末期腎病[6]。

在本病例中患者以大量蛋白尿、低蛋白血癥為首發(fā)表現(xiàn)就診，入院后完善相關(guān)檢查可明確華氏巨球蛋白血癥相關(guān)的κ型輕鏈沉積病。本病例是腎小管受累的輕鏈沉積病，并導(dǎo)致急性腎衰竭，是1例少見病的少見并發(fā)癥，很少被報(bào)道。

輕鏈沉積病(light chain deposition disease,LCDD)是一種少見的臨床疾病，好發(fā)于中老年男性。其特征是非淀粉樣的免疫球蛋白輕鏈沉積在不同組織中，大部分都有腎臟受累，其次是肝臟和心臟[7]，因此臨床表現(xiàn)取決于參與輕鏈沉積的臟器及由此引起的器官功能障礙，臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診、誤診。典型的腎臟病理光鏡下改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)樣腎小球硬化，免疫熒光見單克隆輕鏈沿腎小管基膜和(或)腎小球基膜線樣沉積，電鏡下腎小管基膜外側(cè)緣和(或)腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣泥沙狀電子致密物沉積輕鏈沉積，以κ型為主[8]，剛果紅染色陰性，腎組織病理學(xué)檢查是確診腎臟輕鏈沉積病的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。LCDD有原發(fā)性和繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，最常見的繼發(fā)性病因包括多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥等[10]。本例患者LCDD的原因就是淋巴漿細(xì)胞產(chǎn)生輕鏈沉積在腎臟所致，該患者的LCDD繼發(fā)于WM。

WM是一種不可治愈的血液系統(tǒng)惡性疾病。無癥狀的患者無需治療，觀察等待即可。單純血清IgM水平升高不是本病的治療指征[11]。以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療是最常用的治療方法[12]。本例患者發(fā)病時(shí)就存在急性腎損傷，需要規(guī)律透析治療，病情較重，給予BDR聯(lián)合治療4周期，療效評價(jià)為部分緩解，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，肌酐降為正常。本病例提示我們對于無法解釋的腎功能不全或腎病綜合征的患者應(yīng)注意血液系統(tǒng)疾病的可能性。