咯血患者使用垂體后葉素引起低鈉、低鉀血癥1例并文獻復習

楊 娜 薛慶亮

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，甘肅蘭州 730050

咯血是呼吸內(nèi)科常見危重病，引起大咯血的常見疾病有支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等。在搶救大咯血患者時，垂體后葉素是快速有效的止血藥物，有“內(nèi)科止血鉗”之稱[1]。垂體后葉素常見不良反應有消化系統(tǒng)癥狀，如腹痛、腹瀉、納差、惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、頭痛、煩躁不安、昏迷、意識模糊、抽搐，心血管系統(tǒng)癥狀，如血壓增高、心悸、心絞痛、房顫。而垂體后葉素因引起低鈉、低鉀血癥表現(xiàn)隱匿，容易被臨床醫(yī)生忽視，低鈉血癥如處理不及時，會進一步引起神志精神異常、腦水腫甚至危及生命；低鉀血癥如處理不及時，嚴重者可引起呼吸機麻痹，室性心動過速、心室顫動而導致死亡?，F(xiàn)將解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院（我院）使用垂體后葉素引起低鈉、低鉀血癥1例，復習病例及相關(guān)文獻報道如下。

1 病例資料

患者，男，61歲，因“間斷咳嗽1年，伴咯血3 d”于2020年10月13日入院。患者于1年前反復受涼感冒，感冒后咳嗽、咳痰，痰多，為黃黏痰，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、心悸不適。入院前3 d勞累后出現(xiàn)咯血，總量約200 ml，伴刺激性咳嗽，自覺乏力不適，無畏寒、發(fā)熱，無消瘦、盜汗。

患者為求進一步診治，就診我院急診科，我科會診后以“咯血待查”收住。病程中患者神志清，精神、飲食可，大小便如常，體重無明顯增減。查體：體溫37.2℃，呼吸20 次/min，心率88 次/min，血壓137/72 mmHg。神志清，精神尚可，平車推入病房，查體配合?？诖綗o紫紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺語顫無增減，叩診呈清音，左肺可聞及散在哮鳴音，右肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率88 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及瓣膜雜音，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：胸部CT示：雙肺間質(zhì)增生改變，右肺上葉及左肺多發(fā)結(jié)節(jié)及片絮影，左肺上葉空洞形成；左肺肺氣腫；雙側(cè)胸膜增厚粘連”。腹部彩超提示“肝、膽、脾、胰、腎聲像圖未見明顯異?！薄Ｐ呐K彩超提示：主動脈硬化，左室收縮功能正常。血常規(guī)提示白細胞計數(shù)8.51×109/L，中性粒細胞百分比73.0%，紅細胞4.28×1012/L，血紅蛋白128 g/L，血小板230×109/L；紅細胞沉降率60.0 mm/h；電解質(zhì)提示Na+140.8 mmol/L，CL-107 mmol/L，K+4.26 mmol/L；腫瘤指標癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、胃泌素釋放肽前體、鱗狀細胞癌抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶未見異常。

入院后要求患者絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，給予垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，垂體后葉注射液，執(zhí)行標準：《中華人民共和國藥典》2005年版二部，國藥準字H32026638，規(guī)格1 ml∶6 U，劑量：一次12 U，緩慢靜滴維持）12 μ+0.9%氯化鈉注射液250 ml，由可調(diào)節(jié)輸液器緩慢靜滴，同時靜滴卡絡(luò)磺鈉（山西普德藥業(yè)股份有限公司，通用名注射液用卡絡(luò)磺鈉，國藥準字H20073193，規(guī)格40 mg，劑量：80 mg，靜滴，每日一次），及皮下注射矛頭蛇毒血凝酶[蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，注射用矛頭蛇毒血凝酶，WS1-（X-030）-2014ZM，國藥準字H20051840，規(guī)格：2 U，劑量：2 U，每12小時皮下注射1次]止血，并給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉（海南通用三洋藥業(yè)有限公司，注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉，執(zhí)行標準：YBH10322006-2016Z，國藥準字H20030933，規(guī)格：2.0 g，劑量：2.0 g靜滴，每12小時靜脈滴注1次）抗感染等綜合治療。

經(jīng)上訴治療患者咯血量逐漸減少，精神、飲食正常，給予垂體后葉素持續(xù)靜滴5 d后，患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，腹部查體無明顯陽性體征，給予肌注胃復安后惡心癥狀無緩解，并逐漸出現(xiàn)目光呆滯，認知力、辨別力下降，急查電解質(zhì)提示Na+129.7 mmol/L，CL-87.4 mmol/L，K+2.35 mmol/L。因使用的藥物頭孢派酮他唑吧坦鈉、卡絡(luò)磺鈉，蛇毒血凝酶止在既往文獻報告中很少引起電解質(zhì)紊亂，考慮為垂體后葉素副反應引起電解質(zhì)紊亂，立即停用此藥，并給予10%氯化鈉23 ml+0.9%氯化鈉77 ml，緩慢靜滴糾正低鈉、低氯血癥，同時給予補鉀糾正低鉀血癥治療，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，恢復如常，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐不適，5 d后復查電解質(zhì)提示Na+133.50 mmol/L，CL-100.40 mmol/L，K+3.19 mmol/L。經(jīng)過積極止血，抗感染，補液支持糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療，患者咯血控制，精神恢復正常，復查電解質(zhì)恢復正常，辦理出院。

2 討論

2.1 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)病機制

垂體后葉素是從動物腦垂體后葉中提取的水溶性物質(zhì)，主要成分為縮宮素（又稱催產(chǎn)素）和加壓素（又稱抗利尿激素）?？s宮素能直接刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，起到止血作用。而在治療咯血時，主要利用加壓素作用于血管平滑肌，收縮小動脈及毛細血管，尤其對內(nèi)臟血管，它可使肺小動脈或支氣管動脈收縮，降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)血栓形成而止血，同時促進血小板聚集而起到止血作用，但這種作用只有在遠超出抗利尿作用劑量的情況下才能實現(xiàn)[2]，因此垂體后葉素在起到止血作用的同時，其抗利尿作用更為強大，結(jié)果導致稀釋性低鈉、低鉀血癥。加壓素在收縮血管平滑肌的同時，還可增加腎臟遠曲小管和集合管對水分的重吸收，產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉排出，同時細胞外液的增多使醛固酮分泌減少，減少腎小管對Na+的重吸收，增加Na+的排出，進而遠曲小管對鈉的重吸收減少，結(jié)果水被保留而尿鈉排出增多，導致低鈉血癥，滲透壓下降。

另一方面，由于肺部疾病時，位于胸腔內(nèi)容量感受器的信號傳導障礙，對各種刺激所致的抗利尿激素抑制成分分泌有異常反應，因此當靜脈使用垂體后葉素時，促發(fā)了異位抗利尿激素分泌異常綜合征，增加了尿鈉的排出，使血鈉更低。

此外，引起低鈉、低鉀血癥的原因還有鈉鹽及鉀攝入不足及丟失增多，由于垂體后葉素對內(nèi)臟血管有收縮作用，它可引起消化道副作用惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，從而造成患者食欲減退或排便次數(shù)增加，引起血鈉及血鉀進一步降低。還有一些患者因為消耗過多導致低鈉、低鉀血癥，如一些年齡偏大、營養(yǎng)狀況較差、基礎(chǔ)疾病較多的患者，在應用垂體后葉素時，更易引起低鈉、低鉀血癥的不良反應。

綜上，一方面尿鈉升高，大量排出體外導致體內(nèi)缺鈉，另一方面，水分被重吸收后潴留于體內(nèi)，進而造成稀釋性低鈉血癥。另外，有文獻報道，垂體后葉素可引起低鈉血癥等不良反應出現(xiàn)[3-4]。

2.2 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的診斷及臨床表現(xiàn)

歐洲危重癥學會、歐洲內(nèi)分泌學會和以歐洲最佳臨床實踐為代表的歐洲腎臟病協(xié)會和歐洲透析與移植協(xié)會共同制訂了歐洲低鈉血癥診療指南[5]。根據(jù)血鈉水平，將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥：血鈉130～135 mmol/L；中度低鈉血癥:血鈉125～129 mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉＜125 mmol/L。根據(jù)發(fā)生時間分為急性低鈉血癥＜48 h，慢性低鈉血癥≥48 h。低鉀血癥指血鉀＜3.5 mmol/L，根據(jù)低鉀水平，將低鉀血癥分為輕度低鉀血癥：血鉀3.0～3.5 mmol/L；中度低鉀血癥：血鉀2.5～2.9 mmol/L；重度低鉀血癥：血鉀＜2.5 mmol/L。低鈉、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)和血鈉、血鉀降低的程度和速度有關(guān)，但存在個體差異。當血鈉＜125 mmol/L時，會出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力的表現(xiàn)；血鈉＜110 mmol/時患者會出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷等癥狀。低鈉血癥發(fā)生于＜48 h更易發(fā)生腦水腫。低鉀血癥患者輕者表現(xiàn)為疲乏、乏力；重者可出現(xiàn)肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸機麻痹，室性心動過速、心室顫動而導致死亡。

2.3 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的治療及預防

垂體后葉素是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物，其起效快，療效肯定，廣受臨床醫(yī)生的青睞，但因其本身作用機制，使用過程中出現(xiàn)的直接及間接不良反應相對較多[6-7]，有的容易被發(fā)現(xiàn)，而有的容易被忽略，尤其是低鈉、低鉀血癥，可能會嚴重影響患者的治療效果，甚至危及患者的生命。鐘敏琴等[8]報道使用垂體后葉素引起低鈉血癥發(fā)生率可達50%。以往對于垂體后葉素引起電解質(zhì)紊亂多為低鈉血癥，也有文獻報道低鉀、低鈉血癥[9]，但較少見。本例患者應用垂體后同時發(fā)生了低鈉血癥和低鉀血癥，提示垂體后葉素可能會引起多種電解質(zhì)紊亂。

為進一步提高垂體后葉素的安全性，建議在使用該藥止血時，應注意以下幾點：①嚴格掌握適應證，嚴格按說明書劑量使用，切忌超劑量使用，因為很多嚴重的不良反應發(fā)生于大劑量使用時[10]。②可以聯(lián)合其他止血藥物，如酚妥拉明、氨基己酸、蛇毒血凝酶、卡絡(luò)磺鈉等不同作用機制的藥物，從而減少垂體后葉素用量，減少其不良反應的發(fā)生[11-13]；③使用垂體后葉素時，應適當限制水攝入，Martin等[14]提出啟動特利加壓素治療后即開始監(jiān)測出入量，有助于早期發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，建議攝水800～1500 ml/d，并適當補鈉、補鉀，保證每日攝鈉8～10 g，攝鉀3～4 g，并密切檢測電解質(zhì)，如出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，垂體及時減量，必要時停藥、換藥治療，并給予高滲鹽（10%氯化鈉23 ml+0.9%氯化鈉23 ml）及補鉀治療，但不能急劇補鈉[15]，以防引起腦脫水，甚至滲透性脫髓鞘綜合征[16-17]。

綜上，垂體后葉素止血效果確切，是治療咯血的常用藥物，但因垂體后葉素不良反應多，且可能會危及生命，因此，臨床醫(yī)生應全面了解垂體后葉素的不良反應，尤其是引起的低鈉、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，在用藥過程中密切觀察并及時處理，以免造成嚴重后果。