李 慧，聶靜曉，劉 菊

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是一種嚴(yán)重的緩慢性心律失常，是指全部心房沖動(dòng)不能傳入心室，造成了心房和心室各自獨(dú)立活動(dòng)，互不相關(guān)[1]。臨床可見(jiàn)疲倦、乏力、頭暈、胸痛等癥狀，可并發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重者可致暈厥甚至猝死。對(duì)于伴有明顯癥狀或有血流動(dòng)力學(xué)改變的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效藥物，目前建議采用起搏器治療，但由于價(jià)格昂貴以及病人對(duì)有創(chuàng)操作的畏懼，仍有相當(dāng)數(shù)量病人難以承受，使病人時(shí)刻暴露在危險(xiǎn)之中。中醫(yī)對(duì)緩慢性心律失常的治療有一定經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯治療的報(bào)道罕見(jiàn)?，F(xiàn)將我院應(yīng)用加味麻黃附子細(xì)辛湯成功治療1例高齡老年人Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)緩慢性心律失常的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中緩慢性心律失常并沒(méi)有明確病名，歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸為“心悸”“胸痹”“眩暈”“厥證”等范疇，而其共有的發(fā)作時(shí)脈象為“遲”，因此，亦有根據(jù)脈象診為“遲脈證”?！秲?nèi)經(jīng)》載：“遲者為陰”“寒氣入經(jīng)而稽遲”，《診家樞要》：“遲，不及也，以至數(shù)言之，呼吸之間，脈僅三至，減于平，脈一至也，為陰盛陽(yáng)虧之候，為寒，為不足”，《瀕湖脈學(xué)》：“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒?！笨梢?jiàn)古代諸醫(yī)家多認(rèn)為“遲脈證”，應(yīng)責(zé)之于陽(yáng)虛陰盛。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因多與外邪侵襲，寒邪致?。荒昀暇貌?，陽(yáng)虛漸衰；飲食不節(jié)，五臟失調(diào)；情志失調(diào)，內(nèi)傷臟腑；心脾腎失調(diào)，痰濁凝滯有關(guān)[2]。而對(duì)于老年病人，唐·孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》云：“人五十上，陽(yáng)氣日衰”，則遲脈之證源于陽(yáng)氣不足，對(duì)血脈的推動(dòng)無(wú)力。血脈由心所主，心陽(yáng)不足，則血液運(yùn)行無(wú)力，而心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，命門(mén)火衰則心陽(yáng)虧虛，脈可見(jiàn)遲[3]。故而老年病人遲脈的根本病機(jī)在于心腎陽(yáng)虛，其病位在心，病本在腎。

2 麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常的現(xiàn)狀

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，該方有助陽(yáng)解表的作用，主治素體陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒，無(wú)汗惡寒，發(fā)熱蜷臥，苔白，脈反沉者?，F(xiàn)代醫(yī)者將其應(yīng)用發(fā)揚(yáng)光大，用于緩慢性心律失常的治療，但多用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征[4]或Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯[5]，或籠統(tǒng)稱(chēng)之為“緩慢性心律失常”。魏文康等[6]用阿托品聯(lián)合麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常；姚勝青[7]以陽(yáng)和湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常；均未明確何種緩慢性心律失常，更罕見(jiàn)對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯治療的報(bào)道。

3 病例資料

病人，女，88歲，主因“突發(fā)暈厥2次”于2020年1月6日入院。既往有冠心病、高血壓、2型糖尿病、慢性腎功能不全病史，入院4 d前無(wú)明顯誘因突發(fā)眼前一過(guò)性黑朦，隨后意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體抽搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)約1 min病人意識(shí)恢復(fù)，2 d后病人再次出現(xiàn)黑朦伴意識(shí)喪失，就診于我院門(mén)診，查心電圖示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心率32次/min，血壓127/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收入院治療，急查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)17 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)21 U/L，空腹血糖(FBG)11.78 mmol/L，血鉀(K)5.36 mmol/L，尿素氮(BUN)10.93 mmol/L，肌酐(Cr)121 μmol/L。血?dú)夥治觯貉醴謮?PO2)65.2 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)33.2 mmHg，氧飽和度(SO2)93.7%，酸堿度(pH)：7.395，血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。給予胰島素5 U加入10%葡萄糖溶液250 mL轉(zhuǎn)移鉀離子。病人Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥，建議行心臟起搏治療，家屬慮其高齡拒絕有創(chuàng)操作，要求內(nèi)科保守治療。入院癥見(jiàn)：面白神疲，閉目懶言，心慌，胸悶憋氣，畏寒，納差，眠可，二便可，四末不溫，舌淡紅，苔薄白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉遲，考慮病人耄耋之年，陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，血脈澀滯，故脈見(jiàn)稽遲，急給予麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)通脈治療，處方：生麻黃6 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，淫羊藿15 g，中藥顆粒3劑，分為6袋，6 h服用 1袋，入院第2天復(fù)查血鉀 4.71 mmol/L，心電圖仍為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。繼續(xù)給予中藥顆粒治療，入院第4天恢復(fù)為竇性心律，心率80次/min，服藥頻率改為12 h服用1袋，住院期間病人曾因感染誘發(fā)心力衰竭，經(jīng)治療后平穩(wěn)，出院前復(fù)查心電圖仍為竇性心律，心率77次/min，復(fù)查ALT 21 U/L，AST 21 U/L，F(xiàn)BG 9.6 mmol/L，BUN 5.37 mmol/L，Cr 82 μmol/L，血壓142/74 mmHg，于2020年1月20日出院。出院帶藥炙麻黃6 g、附子15 g、細(xì)辛3 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、萊菔子20 g、炙甘草10 g，7劑，每日1劑，分2次服用，出院后病人自行抄方繼服，2月25日復(fù)診，仍為竇性心律，但心率100次/min，遂停用麻黃附子細(xì)辛湯，改以桂枝湯合理中湯加減調(diào)和氣血善后。

4 討 論

麻黃附子細(xì)辛湯原為治療太少兩感之方，但清末著名醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為：麻黃附子細(xì)辛湯一方，乃交陰陽(yáng)之方，亦溫經(jīng)散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽(yáng)之陽(yáng)，而內(nèi)交少陰。麻黃苦溫，細(xì)辛辛溫，能啟少陰之精，而外交于太陽(yáng)。仲景取微發(fā)汗以散邪，實(shí)以交陰陽(yáng)也，陰陽(yáng)相交，邪自立解。若執(zhí)發(fā)汗以論此方，淺識(shí)此方也”。王慶國(guó)亦認(rèn)為：麻黃有發(fā)越陽(yáng)氣的作用，能散為通，以發(fā)為升，從而達(dá)到通陽(yáng)、升陽(yáng)甚至溫陽(yáng)的效能，麻黃附子細(xì)辛湯重在溫法，集溫補(bǔ)、溫通、溫散之意于一體，交陰陽(yáng)之續(xù)接，恰是心腎陽(yáng)虛正治[8]。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為臨床重癥，若治不及時(shí)，氣血陰陽(yáng)不相接續(xù)，發(fā)為暈厥，甚則陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，麻黃堿具有擬腎上腺素的作用，可興奮腎上腺素能神經(jīng)[9]，引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)；附子的有效成分是去甲烏藥堿，去甲烏藥堿可加快房室傳導(dǎo)，縮短A-H間期；細(xì)辛醇提取物對(duì)離體和在體大鼠、豚鼠心臟均有正性肌力和正性頻率的興奮作用[10]。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重的緩慢性心律失常，尤其心室率低于40次/min以下者，其阻滯可能在希氏束以下[11]，易繼發(fā)心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速。淫羊藿葉水提取液對(duì)氯仿誘發(fā)小鼠心室顫動(dòng)、氯化鈣誘發(fā)的大鼠心室顫動(dòng)均有保護(hù)作用，對(duì)心肌有一定保護(hù)作用[12]。該病人高齡，素有心臟基礎(chǔ)疾病，此次出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯且心室率32次/min，為防止心室律不穩(wěn)定，出現(xiàn)惡性心律失常，故以麻黃附子細(xì)辛湯合淫羊藿治之。

該病人為危急重癥，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，故給藥頻率異于常人，囑6 h服藥1次，每日生麻黃總量12 g、附子30 g、細(xì)辛6 g，出院時(shí)復(fù)查腎功能較入院明顯好轉(zhuǎn)，考慮與其心率增加、心功能改善、腎灌注改善有關(guān)，肝功能較入院無(wú)明顯變化，證明安全有效。有實(shí)驗(yàn)證明麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿所致的心動(dòng)過(guò)緩有很明顯的抑制作用，其中大劑量的抑制作用最好，且麻黃附子細(xì)辛湯大劑量組抗心動(dòng)過(guò)緩的作用優(yōu)于陽(yáng)性對(duì)照藥阿托品[13]。因此，對(duì)危急重癥病人不應(yīng)拘于常規(guī)，小量多次給藥可頻服頻觀察，增加用藥安全性。

5 小 結(jié)

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為起搏器適應(yīng)證，有創(chuàng)且花費(fèi)高昂。麻黃附子細(xì)辛湯集溫補(bǔ)、溫通、溫散于一體，交陰陽(yáng)之接續(xù)，復(fù)氣血之運(yùn)行，治療緩慢性心律失常有很好療效，但臨床很少涉及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。本例高齡老年病人治療安全有效，提示麻黃附子細(xì)辛湯不僅可以治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)心腎陽(yáng)虛型Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯也有很好的療效，但劑量不可拘于常規(guī)。值得關(guān)注的是因口服中藥取效需一定時(shí)間，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，可暫行臨時(shí)起搏治療，穩(wěn)定生命體征，再圖進(jìn)一步精治。