劉曙東 李文艷▲

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402160；2.腦血管病研究重慶市重點實驗室，重慶 402160

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成方面，不僅涉及解剖、病理、病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更需要進一步的定位、定性診斷[1]，故對于在神經(jīng)內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）的住院醫(yī)師來說，不僅缺少臨床實踐，且要將之前所學(xué)的各個基礎(chǔ)學(xué)科自行進行綜合應(yīng)用，來解決實際臨床問題，是一項艱巨的挑戰(zhàn)。只有在培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的臨床思維和邏輯思維的前提下，才能更好地掌握神經(jīng)病學(xué)的相關(guān)知識。要訓(xùn)練臨床思維能力和邏輯思維，與患者充分的溝通、交流是必要前提，其目的是準(zhǔn)確采集病史、完成體格檢查和相關(guān)輔助檢查，綜合運用涉及到的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，再進行分析和邏輯推理，最后形成個體化的診斷和治療方案，這是一位合格的臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)且必須具備的能力[2-3]，同時，也是規(guī)培的目的所在。為了完成這一目標(biāo)，規(guī)培醫(yī)師自身的努力必不可少，而且高效的教學(xué)方法也是必須的，使其在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)臨床思維能力獲得較大提升[4]。國內(nèi)外眾多學(xué)者針對神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)的特殊性，嘗試了各種不同的教學(xué)方法，并對其進行了研究，其中CBL 教學(xué)法就是其中之一。CBL 教學(xué)法是Case Study Based Learning 的簡稱，是一種新型的小組討論式教學(xué)，已有嘗試將其應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中。本文以神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中基于CBL的單病種教學(xué)查房為例，闡明該教學(xué)法的優(yōu)點及不足，目的在于改善現(xiàn)有教學(xué)模式，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)，以便取得良好的授課效果，現(xiàn)報道如下。

1 CBL 教學(xué)法

CBL 教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。以提高學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提升運用知識解決實際問題的能力為目的[2]。在該模式中，以協(xié)作式教學(xué)方法，將規(guī)培醫(yī)師的“被動學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”，通過與小組內(nèi)其他規(guī)培醫(yī)師合作，嘗試將學(xué)習(xí)內(nèi)容用于解決實際問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，這在臨床醫(yī)學(xué)實踐中具有重大的意義。CBL 教學(xué)法對于參與的帶教老師和團隊內(nèi)的規(guī)培醫(yī)師均有不同的要求。針對帶教老師，其重在強調(diào)充分挖掘團隊內(nèi)學(xué)生潛力，針對具體病例，組織討論，讓每一位規(guī)培醫(yī)師均有充分發(fā)表自己觀點、提出疑問、展示自己的機會，使團隊內(nèi)每一位成員均能從討論中獲利，無形中促使學(xué)生自覺制定學(xué)習(xí)計劃，循序漸進地加強臨床思維的培養(yǎng)[5-6]。CBL 教學(xué)法對于接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，則需要充分展現(xiàn)出自己的主動性，針對具體的病例主動查閱資料，并在小組討論中不斷思考，提出問題，以獲得答案，培養(yǎng)出獨立、正確的臨床思維能力。因此，CBL 教學(xué)法通過帶教老師掌控教學(xué)方向，不僅使教學(xué)內(nèi)容緊緊圍繞教學(xué)主題展開，還能鼓勵規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，逐漸培養(yǎng)出正確分析、解決臨床實際問題的能力，適合臨床神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過程。

2 單病種教學(xué)查房

單病種教學(xué)查房是臨床帶教中常見的一種教學(xué)方式，已經(jīng)在我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上經(jīng)過了長時間的實踐，積累了較多的經(jīng)驗，是一種有效的、有針對性的了解臨床疾病的教學(xué)方式，是規(guī)培住院醫(yī)師和其他各級醫(yī)師在帶教老師帶領(lǐng)下，在實踐中對某一病例進行醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用，以解決患者醫(yī)學(xué)問題為目的的一項重要的臨床教學(xué)活動[7-8]，其目的是加強各級醫(yī)師的臨床實踐能力[9]。就目前按照規(guī)培的教學(xué)計劃安排在神經(jīng)內(nèi)科進行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來說，時間通常為2～3 個月，而神經(jīng)病學(xué)病種多、病情復(fù)雜，在短期內(nèi)全面掌握十分困難，對于帶教老師來說，如何在基礎(chǔ)知識與臨床實踐中架起橋梁，在有限的時間內(nèi)提高住院規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力，成為至關(guān)重要的問題[10]。單病種教學(xué)查房不僅能使規(guī)培醫(yī)師快速熟悉臨床工作程序，還能對神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病各個擊破，完成神經(jīng)內(nèi)科的臨床疾病種類的積累，較好地解決上述問題[11]。

3 基于CBL的單病種教學(xué)查房的實施過程

3.1 課前帶教老師準(zhǔn)備

3.1.1 病例準(zhǔn)備 根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)考核要求，選擇一個恰當(dāng)?shù)牟±?，且需要滿足目前在本科室住院中、病情許可且自愿配合醫(yī)師查房的條件的病例，其臨床表現(xiàn)應(yīng)具有特征性，臨床資料完善，且診療過程記錄較為詳細、準(zhǔn)確。進行教學(xué)查房前，帶教老師應(yīng)與患者及其家屬積極溝通，得到其理解與配合。

3.1.2 教案準(zhǔn)備 首先需明確教學(xué)對象為規(guī)培醫(yī)師，其具有一定的特殊性，即已經(jīng)完成本科臨床實習(xí)，對疾病有一定認識，但不深入及系統(tǒng)，所以在準(zhǔn)備教案時，需結(jié)合大綱，針對教學(xué)目標(biāo)，圍繞教學(xué)內(nèi)容，按照CBL教學(xué)法，預(yù)先設(shè)計具體操作步驟。

3.1.3 準(zhǔn)備PPT 其目的在于在病例討論后，總結(jié)展示教學(xué)目標(biāo)、重點及難點，強化需要掌握的內(nèi)容，并強調(diào)對患者的人文關(guān)懷。在準(zhǔn)備PPT 時，篇幅不宜過長，內(nèi)容為總結(jié)性質(zhì)，故應(yīng)具有高度概括性及條理性，以指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在今后的具體臨床工作中，能按照該資料條理性地進行臨床思維，達到舉一反三的作用。

3.1.4 教學(xué)查房工具準(zhǔn)備 包括血壓計、聽診器、叩診錘、手電筒等臨床問診及查體常規(guī)需要的物品。

3.2 分組準(zhǔn)備

按照科室內(nèi)規(guī)培住院醫(yī)師的人數(shù)情況進行分組，每組應(yīng)≥4 名學(xué)生，其中1 名為組長，負責(zé)組織協(xié)調(diào)組內(nèi)學(xué)習(xí)和與帶教老師的溝通聯(lián)系。教學(xué)查房前，由帶教老師提前告知小組長本次教學(xué)查房的疾病名稱，以小組為單位，組長及組織成員于教學(xué)查房前，應(yīng)自行查閱該疾病的相關(guān)資料，對該病例的病因、可能的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查、考慮診斷及需要與之進行鑒別的疾病、治療等互相討論、交流，組內(nèi)規(guī)培醫(yī)師根據(jù)討論結(jié)果，自行進行總結(jié)，以便在教學(xué)查房后的討論中進行討論發(fā)言。

3.3 教學(xué)查房內(nèi)容

第一階段，病史詢問（時間20～30 min）：病房中，帶教老師向患者問候并取得患者配合后，向患者詢問病史，要求規(guī)培醫(yī)師在帶教老師詢問病史的同時，做簡要記錄，詢問完畢后，由規(guī)培醫(yī)師對病史進行簡要概括，再由帶教老師進行補充和修正，使規(guī)培醫(yī)師能夠簡要、抓住重點地了解病史，以便為后續(xù)的正確入院診斷打下基礎(chǔ)，訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力和邏輯能力。

第二階段，臨床診療流程熟悉（時間20～30 min）：由組內(nèi)推選1 名規(guī)培醫(yī)師，對患者進行詳細地問診、查體，解讀重要輔助檢查結(jié)果，由此進行入院診斷和鑒別診斷。然后，帶教教師需詳細分析該名規(guī)培醫(yī)師在問診、查體及診斷推理過程中存在的問題，指出其不足及提出建議，并進行正確示范。同時，對診斷該疾病具有重要線索的陽性體征與陰性體征進行進一步的說明及演示，為進一步的臨床診斷做好鋪墊。

第三階段，臨床思維的訓(xùn)練（時間30～35 min）：在示教室中，首先規(guī)培醫(yī)師要在組內(nèi)經(jīng)過自主討論，分析上述具體病例的病史、查體結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，推理做出相應(yīng)的診斷，并進行鑒別診斷及診療計劃。然后帶教老師協(xié)助規(guī)培醫(yī)師研究分析患者的病情，進一步提出解決方案。最后對組內(nèi)成員情況進行總結(jié)和評價，再使用教學(xué)查房前準(zhǔn)備好的PPT 進行該病種的內(nèi)容概括及復(fù)習(xí)。通過該過程，可以培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獨立診治疾病的臨床思維能力，并可進一步擴展引出一些國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的新研究、新進展，以提升其學(xué)習(xí)興趣。

4 基于CBL的單病種教學(xué)查房的優(yōu)點與不足

目前，我國已有教學(xué)醫(yī)院將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于各臨床教學(xué)中，取得了良好的效果[12]。李紅月等[13]將CBL 與TBL 教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)的教學(xué)，試驗組學(xué)生期末考試、實驗操作及社會實踐成績均明顯高于對照組。賀明慶等[14]將CBL 和PBL 教學(xué)法的聯(lián)合運用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，可有效提高學(xué)生理論知識、臨床技能和病例分析能力。殷佳等[15]在《微生物學(xué)檢驗》教學(xué)中采用CBL 教學(xué)方法，在課程結(jié)束后采用閉卷考試和問卷調(diào)查教學(xué)滿意度方式進行教學(xué)效果評價，其中80%以上學(xué)生對CBL 教學(xué)法滿意，CBL 教學(xué)法的教學(xué)效果較傳統(tǒng)教學(xué)法更具優(yōu)勢。已有學(xué)者將基于CBL 的教學(xué)查房結(jié)合醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊系統(tǒng)（PACS）對醫(yī)師影像診斷能力培養(yǎng)的價值進行研究，發(fā)現(xiàn)進行CBL 教學(xué)查房后，培訓(xùn)醫(yī)師報告質(zhì)量評分提高，應(yīng)用PACS 進行CBL 教學(xué)查房是培養(yǎng)影像科醫(yī)師診斷能力的有效方法[16]?；贑BL 的教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)中也廣泛開展。姚本海等[17]將PBL 聯(lián)合CBL 應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師見習(xí)中，能提高神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)效率、幫助理解復(fù)習(xí)，極大地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣，更好地掌握神經(jīng)病學(xué)知識。金碩果等[18]研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)中，CBL可以提高學(xué)習(xí)效率，提高對知識點的把握，培養(yǎng)自學(xué)能力，提高臨床實踐考核能力。但在實際教學(xué)過程中，基于CBL的單病種教學(xué)查房，涉及到規(guī)培醫(yī)師的分組，組內(nèi)各醫(yī)師的知識掌握程度不同，能力不等，在每一步的環(huán)節(jié)中，能力較強的規(guī)培醫(yī)生可能分析及總結(jié)知識點能力更強，能在相對固定的查房時間段，掌握更多的臨床分析技巧及思維，可能存在各規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果參差不齊的現(xiàn)象；帶教時由于學(xué)時時間限制，不能讓每一個人充分展示自己的能力；帶教老師準(zhǔn)備工作量加大，不但要完成自身的臨床工作，還需要花費大量時間進行備課及病例選擇及后續(xù)的討論總結(jié)，可能加重帶教老師的工作負擔(dān)等。

5 小結(jié)

住院醫(yī)師在接受規(guī)培時需要承擔(dān)繁瑣的臨床工作，通過重復(fù)勞動僅能機械式訓(xùn)練臨床基本技能的熟練程度，無法激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)興趣，難于培養(yǎng)出獨立、正確的臨床思維能力[19-22]?；贑BL的單病種教學(xué)查房，通過帶教老師與規(guī)培醫(yī)師間、小組內(nèi)各規(guī)培醫(yī)師間的交流討論，既能展現(xiàn)出診治過程中存在的偏差、錯誤的臨床思維，也包含著循序漸進、深入的分析，通過邏輯推理，不斷修正診斷，最后完成正確診療過程。由于這種討論是基于真實病例，所以更具有實用性，使不同層次水平的規(guī)培醫(yī)生臨床思維能力均獲得提升，極大的提高規(guī)培的住院醫(yī)師對神經(jīng)內(nèi)科疾病的臨床診治水平。