高美 唐愛華 陳文輝 李雙蕾 許淑華 張志勇

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530000

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

骨質(zhì)疏松癥是由骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，引起骨脆性增加、骨折風(fēng)險升高為主要特征的疾病，骨質(zhì)疏松癥包括原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者逐漸增加，且此病對發(fā)病人群的生活質(zhì)量、家庭及社會負(fù)擔(dān)有較大影響[1]。西藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的不良反應(yīng)較多、治療效果一般，而中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥不良反應(yīng)較少?！爸仃査枷搿币浴瓣栔麝帍摹睘槠浜诵挠^點(diǎn)，認(rèn)為顧護(hù)陽氣在治療疾病中具有重要的意義，本文自“重陽思想”出發(fā)來討論脾腎陽虛與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的關(guān)系，從而進(jìn)一步探討應(yīng)用溫腎健脾的中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效及作用機(jī)制，認(rèn)為治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)重視溫腎健脾。

1 “重陽思想”的內(nèi)涵

“重陽思想”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的重要思想理論之一?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”認(rèn)為人體內(nèi)之陽氣與自然界之天氣相應(yīng)，陽氣的盛衰與人體健康呈正比。又曰：“凡陰陽之要，陽密乃固?！贝司涿鞔_指出陽氣對于人體的重要程度，這也指導(dǎo)著后世的日常保健和疾病觀。后世醫(yī)家對“重陽思想”進(jìn)行了繼承和發(fā)展，張仲景認(rèn)為調(diào)護(hù)機(jī)體陽氣是治病之本，其著有的《傷寒論》一書中大部分的方劑至今仍廣泛運(yùn)用于臨床，如“桂枝湯、理中湯、四逆湯、附子湯等”，這些方劑的配伍都重視溫陽、扶陽之法的應(yīng)用。鄭欽安認(rèn)為“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而主命，陽也。”指出“人之所以立命者在一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作”的觀點(diǎn)，在選方配伍上注重調(diào)護(hù)陽氣，并善用干姜、附子、肉桂等辛熱之品。盧鑄之提出：“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰?！蓖瑯诱f明重視陽氣的顧護(hù)在防治疾病中的重要性。

2 脾腎陽虛與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

2.1 腎陽虛為發(fā)病之根本原因

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者，水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……名曰骨痹?！蹦I為水臟，若腎陽不足，引起外寒侵襲或寒邪內(nèi)生，可致骨痹即原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，因此認(rèn)為腎陽虛可致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)代研究表明腎陽虛為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要證型，謝雁鳴等[2]對520例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行聚類分析研究，結(jié)果顯示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要證型有7個，其中腎陽虛型有109例在7種證型中居首位。

2.2 脾陽虛為發(fā)病之重要原因

《素問·太陰陽明論》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！彼入m飲入于胃，但精微物質(zhì)的布散均賴于脾，且脾臟的運(yùn)化、布散功能得益于脾陽的激發(fā)、推動，脾陽虛不能為胃行津液，則四肢筋脈肌肉失養(yǎng)，骨節(jié)活動不利，四肢不用；陽虛運(yùn)化無力，氣血生化無源，無以養(yǎng)先天之本-腎臟，可使髓無所生，骨無所充，引起骨代謝異常，骨密度下降；誠如《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”根據(jù)五行生克制化，脾病可累及腎臟，引起骨病，因此認(rèn)為脾陽虛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要原因。

3 溫腎健脾法防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

3.1 溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床療效

脾為先天之本，腎為后天之本，脾臟化生的氣血可充養(yǎng)先天之腎精，助腎精化髓化骨，脾腎二臟正常的配合可以使筋骨堅(jiān)強(qiáng)，四肢肌肉充滿靈活，且《陽氣盛衰論》認(rèn)為：“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本。”若脾腎陽虛則氣血乏源、骨無所充，致骨枯髓空，故在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治中溫補(bǔ)脾腎之陽非常重要。鞏彥龍等[3]應(yīng)用有脾腎雙補(bǔ)、助陽壯骨之效的固本增骨方(炙黃芪、黨參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等)治療老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥脾腎陽虛型患者，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組骨密度(BMD)升高程度高于對照組，且臨床癥狀也明顯改善。孟山明[4]使用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合西藥治療脾腎陽虛型的骨質(zhì)疏松癥患者臨床總有效率顯著高于對照組，可以減輕患者的疼痛程度、增加腰椎及股骨頸骨密度、降低血清骨鈣素水平。另有研究指出應(yīng)用補(bǔ)腎健骨湯配合針灸推拿治療脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥除可改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量外，還可提高其血鈣、血磷水平及骨密度[5]。徐浩軍[6]研究發(fā)現(xiàn)具有溫腎健脾功效的溫腎強(qiáng)骨丸治療脾腎陽虛型的老年性骨質(zhì)疏松癥患者，可以降低骨吸收指標(biāo)(DPD/Cr值)，提高骨密度，改善骨代謝，使脆性骨折的發(fā)生率降低。黃琳玲等[7]運(yùn)用益腎健脾的方藥治療脾腎陽虛型的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可以提高患者的雌二醇(E2)及胰島素生長因子(IGF-1)水平進(jìn)而改善骨代謝、增強(qiáng)骨密度。以上研究表明溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在臨床上具有一定的優(yōu)勢，可以改善患者的臨床癥狀、激素水平，提高其骨密度，降低血清骨鈣素及骨吸收指標(biāo)。

3.2 溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制

脾主肉，腎主骨，脾腎陽虛，四肢肌肉失養(yǎng)，骨骼充養(yǎng)不足，是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，目前諸多研究指出溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可以改善機(jī)體的骨代謝及肌肉代謝。例如，強(qiáng)勝林等[8]對摘除雙側(cè)卵巢的大鼠給予具有溫腎健脾之功的補(bǔ)腎固本方(淫羊藿、補(bǔ)骨脂、炙黃芪、黨參等)，12周后研究發(fā)現(xiàn)大鼠骨鈣素(BGP)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)的含量均降低，認(rèn)為補(bǔ)腎固本方具有保護(hù)骨小梁結(jié)構(gòu)，降低破骨細(xì)胞分化的作用。也有學(xué)者應(yīng)用補(bǔ)腎壯骨湯(山藥、牡蠣、生地黃、黃芪等)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，足療程后對比實(shí)驗(yàn)組與對照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示實(shí)驗(yàn)組的血清堿性磷酸酶(ALP)、血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TPACP-5b)均有較大幅度的下降(P<0.05)，認(rèn)為具有溫腎健脾功效的補(bǔ)腎壯骨湯可以通過降低ALP、TPACP-5b來抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)化率[9]。有研究顯示補(bǔ)腎健脾壯骨方可能通過降低Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX)、骨特異性堿性磷酸酶(B-ALP)和Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)來提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度[10]。另有研究指出溫腎健脾中藥可能通過調(diào)節(jié)骨重建的信號通路來達(dá)到靶向治療的目的，例如：蛇床子素可激活β-Catenin-BMP信號通路；女貞子可調(diào)節(jié)OPG/RANKL信號系統(tǒng)；肉豆蔻中的提取物硫磺菊素可激活TGF-β信號通路；淫羊藿水提液可激活Wnt/β-Catenin信號通路；人參皂苷能夠影響Ras-ERK1/2信號通路；黃芪多糖能調(diào)節(jié)BM-SCS的代謝[11]。

4 小結(jié)

中醫(yī)古籍中并沒有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥這一病名的記載，中醫(yī)多根據(jù)其病因病機(jī)及臨床癥狀將其歸于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。腎藏精，主骨生髓；脾為后天之本，脾虛則先天之腎精生化乏源，髓無以化，骨無以充，因此認(rèn)為脾腎虧虛與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究證明中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有極大的優(yōu)勢，不僅具備有效性，其不良反應(yīng)發(fā)生率也較西藥低[12]。有學(xué)者歸納總結(jié)了治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的方劑，發(fā)現(xiàn)其中補(bǔ)益藥的使用數(shù)量最多，而溫補(bǔ)腎陽的藥物占絕大多數(shù)，其次為健脾、補(bǔ)益氣血之品[13-14]。

“重陽思想”作為中醫(yī)學(xué)的重要思想理論之一，其核心思想為陽主陰從觀，在治療疾病上重視使用扶陽、溫陽之法。通過對古代相關(guān)文獻(xiàn)的整理及歸納，認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)為脾腎陽虛，經(jīng)分析脾腎陽虛與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的關(guān)系及溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效及作用機(jī)制，認(rèn)為溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具備一定的科學(xué)性、可行性，故遣方用藥時需注意添加溫腎健脾之品。但目前關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的辨證分型尚不統(tǒng)一，相關(guān)作用機(jī)制的研究也缺乏大樣本、多中心的完全隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。因此，可以加強(qiáng)對溫腎健脾中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)制的研究，發(fā)掘中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)的結(jié)合之處，以發(fā)展、發(fā)揚(yáng)我國中醫(yī)藥理論的優(yōu)勢。