曾桂桃 湯水福 程德金 鄧瀅瀅 廖振毅
糖尿病腎病(diabetic nephropahe,DN)是指由糖尿病引起的慢性腎臟疾病,它的最主要特征是蛋白尿的漸進性增加以及腎功能的不斷下降,最終導致終末期腎病的發(fā)生,成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。目前多認為其發(fā)病與遺傳因素、炎癥反應、糖代謝異常、氧化應激以及腎血流動力學等相關[1],其中炎癥反應被公認為糖尿病腎病的關鍵致病因素,甚至有學者認為糖尿病腎病是一種代謝性炎癥疾病[2]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病以控制血糖、血壓,減少蛋白尿,防止并發(fā)癥以及透析治療為主,但治療上仍存在較大困難[3]。中醫(yī)以“辨證論治”“整體觀”為主要特點,在長期臨床實踐中對糖尿病腎病的治療發(fā)揮了獨特作用,且利于延緩病情進展。本篇基于中醫(yī)學“腎虛絡瘀”病機論治糖尿病腎病,以期對其治療提供更多的思路。
糖尿病腎病主要病機為本虛標實,本虛尤以腎虛為主[4]?!鹅`樞·五變》言:“五臟皆柔弱者,善病消癉?!蔽迮K虧虛是消渴發(fā)病之本,消渴腎病為消渴變證,其病機亦與臟腑虧虛息息相關。消渴腎病病位在腎,又涉及肝脾。腎為先天之本,脾為后天之本,脾主運化,腎主封藏,二者相輔相成,相互影響。消渴日久,腎臟虧虛,疏泄失常,久則及脾,脾運失司,發(fā)為水腫;腎虛封藏失司,水谷精微下注而為尿濁;氣化不利,升降失司,清陽不升,濁陰不降,發(fā)為關格。腎虛為消渴發(fā)展至消渴腎病的基礎,亦是消渴腎病的主要病機。標實包括燥熱、痰濕、瘀血、濁毒等[4],以瘀血為要。消渴以陰虛為本,陰虧津傷,內熱則盛,熱盛則陰虧加劇,相互為因,燥熱結聚,逐漸發(fā)為消渴腎病。腎氣虛損,氣化失司,水液疏泄失常,聚為痰濕,發(fā)為水腫。病程日久,瘀血阻滯,腎絡損傷,精微外邪,發(fā)為尿濁;血運不暢,又氣不攝血,血溢脈外,可發(fā)為尿血。此外,燥熱、痰濕、濁毒均可致瘀血內生,瘀血又進一步加重病情??梢姴±硪蛩刂幸责鲅獮橄誓I病發(fā)生發(fā)展的核心因素。仝小林等[5]指出虛為消渴腎病的基本條件,瘀是其核心病機。胡筱娟等[6]研究發(fā)現,腎絡瘀阻程度越嚴重,糖尿病腎病的血液流變、脂質代謝以及內皮素、腎功等的異常程度也越嚴重,提出瘀血是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素,腎絡瘀阻是糖尿病腎病的核心病機。
“絡脈”最早見于《內經》,《靈樞·脈度》言:“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫?!薄敖j脈”由經脈主干別出,逐漸細化為孫絡,成為遍布身體的“網絡”結構,具有溝通表里經脈、滲灌氣血、調整陰陽、濡養(yǎng)全身的作用。吳以嶺[7]提出絡分陰陽,行于體表者為陽絡,行于體內臟腑者為陰絡?!澳I絡”實際為絡脈循行于腎臟的陰絡部分,屬于“臟腑隸下之絡”,其在生理功能上承接“絡脈”,擔負著對腎臟的氣血流通灌滲及濡養(yǎng),病理特點上也與“絡病”相通。
《靈樞· 痛疽篇》言:“寒邪客于經絡之中則血泣,血泣則不通”,可見絡之為病,常致血脈阻滯,凝澀不通。清代王清任指出“久病入絡為瘀”,葉天士進一步提出“初為氣結在經,久則血傷入絡”等理論。絡脈形態(tài)細小,又是匯聚及運行氣血之處,若久病遷延傷正,氣血運行不利,凝結化瘀,最易客于絡脈,正如葉天士所言“久病氣血推行不利,血絡中必有瘀凝”?!澳I絡”作為絡脈的一部分,是腎臟中逐層細化、細窄遷延的網絡系統,具有雙向流動、末端流通的結構特點,既能滲化氣血津液、濡養(yǎng)腎臟,又能代謝“廢物”、泌別清濁。消渴腎病由消渴病久遷延所致,無論本之“腎虛”、或是標之“血瘀”,其發(fā)生均以“腎絡”為要。腎絡滲灌氣血、濡養(yǎng)腎臟,消渴日久,腎體虧虛,腎絡氣血不足,運行乏力,濡養(yǎng)失司,使“腎虛”更甚;腎虛加重,代謝失司,“濕濁”難排,日久化瘀,阻于腎絡,產生變證,發(fā)為消渴腎病,“濕濁”久留,發(fā)為“濁毒”,進一步損傷腎絡;消渴病久入絡,腎絡氣血滲灌失暢,瘀血內生,亦可發(fā)為消渴腎病;腎絡細窄,病邪易居,外邪侵襲,凝滯于內,客于腎絡,加重病情。呂仁和[8]指出,絡脈氣血不足、癥瘕結聚是慢性腎臟病的本質?!澳I絡”在消渴腎病的發(fā)生發(fā)展中占據重要地位,可以說,消渴腎病病位實則在“腎絡”,病機以“腎虛絡瘀”為核心。
現代醫(yī)學研究可知,“腎絡”形態(tài)及生理功能類似于人體腎臟中的毛細血管。病理狀態(tài)下,毛細血管在細胞增生及其他病理產物的堆積阻塞下,逐漸喪失原有功能,出現腎小球硬化,以及系膜細胞增生導致腎臟纖維化等一系列病理變化,最終發(fā)展為糖尿病腎病[9-10]。這也與消渴腎病在疾病發(fā)展過程中瘀血內生、阻滯腎絡的中醫(yī)病機相符。
無論從西醫(yī)或是中醫(yī)角度,糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展均與“腎絡”密切相關。消渴病后期腎臟虛損,血行不暢,致瘀阻腎絡,發(fā)為糖尿病腎病,“腎虛絡瘀”為糖尿病腎病的核心病機。
《嚴氏濟生方·消渴門》曰:“消渴之疾,皆起于腎?!薄锻馀_秘要》認為:“消渴者,原其發(fā)動,此則腎虛所致?!薄毒霸廊珪酚盅裕骸澳I乃精血之海?!毕室徊?,與腎臟息息相關,起于腎之不足,后又累及腎,可致精虛血少,甚或精虧血瘀,互為因果,加重病情。《臨證指南醫(yī)案》曰:“久病氣血推行不利,血絡中必有疲凝?!盌N由久病消渴而來,必及氣血,氣血運行不暢而致瘀阻腎絡。“腎虛絡瘀”作為消渴腎病的核心病機,影響著DN的發(fā)生發(fā)展,貫穿全程?!俺醪≡诮?,久病在絡”,DN隨病程進展,病情由輕到重,由淺入深,不同病程的病機虛實緩急各有不同,當分期而治?,F代醫(yī)學將DN分為臨床前期,臨床早期,臨床中期,臨床后期。胡筱娟等[6]研究發(fā)現,隨著DN病情加重、病程延長,腎絡瘀阻嚴重程度也逐漸增高。呂仁和[11]提出消渴腎病病程總不離本虛標實,早期偏重于實,后期漸偏于虛。趙進喜[12]認為DN初期虛中夾實,中期為虛實并重,后期實中夾虛。中醫(yī)治療糖尿病腎病既要抓住病機,也應注重疾病分期,依據不同時期調整用藥,合理遣方,方能增強用藥準度,加強療效。
《圣濟總錄·五十九卷糖尿門》曰:“糖尿之病……若病久不愈者,邪熱蘊積,營衛(wèi)澀滯,精血衰微,病多傳變。”《景岳全書》又云:“五臟之傷,窮必及腎?!盌N為糖尿病久治不愈,精虛氣弱,發(fā)生傳變,而后波及腎臟的階段,即使在DN早期,腎元虧虛亦已顯著?!鹅`樞·衛(wèi)氣失?!酚盅裕骸把獨庵?,輸于絡脈?!蹦I臟氣血虧虛,腎絡失養(yǎng),推動無力,血行不利,濕濁難解,血凝濕阻漸結聚于絡脈,腎絡瘀阻始成,與腎臟虧虛相互影響,逐步加重病情,DN早期病機雖基于“腎虛絡瘀”,但常以腎本不足為主,腎絡瘀阻次之。
消渴病機以陰虛為要,久病及腎,陰虛仍存,兼之病久耗氣,故早期DN之本虛以氣陰兩虛為主。王剛等[13]統計80例DN患者得出,早期DN患者本虛證中以氣陰兩虛最多見;王元英等[14]統計204例早期DN中氣陰兩虛證者159例,占77.94%。《醫(yī)林改錯》曰:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而為瘀?!薄蹲x醫(yī)隨筆》又提出:“夫血猶舟也,津液水也,津液為火灼竭,則血行瘀滯?!盌N早期腎氣不足,腎絡氣虛化瘀,且機體陰虛日久,陰津虧耗,燥熱熾盛,熱灼津虧又致瘀血內生,進一步阻滯腎絡,故DN早期實證不離燥熱絡瘀。李芮等[15]研究發(fā)現DN早期患者證型多為氣陰兩虛兼雜血瘀。
此期患者多表現為乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干舌燥、煩渴欲飲、心煩失眠、大便干結難解等癥;舌脈以舌紅少津、苔少或薄黃、脈數為主?!额愖C治裁》曰:“腎陰虛,火必爍金……治宜滋陰清潤,忌用溫品助燥?!贝似谀I氣陰兩虛為甚,在此基礎上加重了腎絡血瘀,故治療當注重益氣養(yǎng)陰,扶助正氣以利祛瘀;同時兼顧清潤化瘀,避免溫熱之品助燥傷陰?!侗静菥V目》中記載山藥可“益腎氣,健脾胃……潤皮毛”,陰虛者不宜過用溫燥,故中醫(yī)治療可多用山藥、黨參、南芪、大棗等偏于平補之品,補益脾腎之氣,又有助養(yǎng)陰;再加用滋陰潤燥類藥物,《神農本草經》言天花粉可“主消渴,身熱,煩滿大熱”,治療可選用天花粉、知母、麥冬、玄參等清潤之品;臨床可酌加丹參、赤芍、牡丹皮之類,直達病所,以通行血脈、活血化瘀。上述各類藥物相互配合,達扶正以祛瘀之效,方劑可用生脈散、玉女煎、六味地黃丸等為基礎加減運用。張佩青[16]以益氣補腎、輔以活血化瘀為法治療早期DN,方選參芪地黃湯加活血之品;余江毅[17]治療早期DN以滋陰清熱為法,方以玉女煎加減,藥用麥冬、天花粉、山藥、葛根、黃連等。
《黃帝內經·素問》曰:“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化。”陰陽互根互用,相互影響,DN病至中期,病程遷延,陰虛日久及陽,脾腎陽氣不足逐漸明顯,機體溫化失司,寒凝濕阻,絡瘀更甚,此期往往腎虛絡瘀并重。脾腎分別為先后天之本,腎氣不足,日久及脾,可發(fā)為脾腎氣虛;陰虛日久,陰損及陽,漸至腎陽不足,溫煦無力,久則脾陽不足,發(fā)為脾腎陽虛,故此期本虛以脾腎氣虛或脾腎陽虛多見,具體見證常因患者體質不同而有所差異。于樂[18]統計80例DN患者得出脾腎陽虛證較氣陰兩虛證腎臟損害及疾病消耗加重?!秹凼辣Tぱ獨庹摗分杏涊d :“氣有一息不運,血有一息不行。”《血證論》言:“血積既久,亦能化為痰水?!盌N中期,腎臟陽氣不足,不能溫養(yǎng)血脈,可致寒凝而瘀;血瘀日久又可阻滯絡脈,且脾腎陽氣不足,推動乏力,溫煦失職,水飲痰濕積聚難化,濕瘀交結,進一步阻滯絡脈,加重病情。故實證者以痰濕內阻、腎絡瘀滯為要。李芮等[15]研究亦發(fā)現DN中期患者以脾腎氣虛證及血瘀證和水濕證多見。
此期患者可見乏力懶言、納呆、腰膝酸冷、形寒畏冷、輕中度水腫、夜尿頻繁等脾腎虧虛之癥,兼有面色晦暗、皮膚色素沉著、尿中或有血絲、腰背刺痛等腎絡瘀滯之癥,舌脈以舌質暗、有瘀斑、舌底絡脈迂曲、脈細澀為主。此期脾腎不足為本、尤以陽虛明顯,痰濕瘀阻為標、且以瘀阻更甚,針對此病機,中醫(yī)治療當標本兼顧,扶正祛邪并舉,既溫補脾腎,又活血化瘀?!额愖C治裁·痰飲》曰:“若夫腎陽虛,火不治水……治宜通陽泄?jié)?,忌用膩品助陰?!薄侗静菪戮帯分赋?,“仙茅雖溫,而無發(fā)揚之氣,長于閉精,而短于動火”仙茅、淫羊藿、菟絲子等品生津助陽,卻無剛燥猛烈之性,用之可有效改善腎陽虛癥狀;《本草經讀》曰:“用附子之辛,亦有三法……辛潤以溫補水臟也”,用附子、肉桂、桂枝、干姜等辛溫之品可溫補脾腎、溫通血脈,脾腎得溫,陽氣得通,氣隨津布則痰飲漸消;配合茯苓、滑石、薏苡仁之類泄?jié)?,加速化解水飲;此期腎絡瘀阻明顯,可予丹參、紅花、桃仁、赤芍、郁金、雞血藤等品通絡化瘀,《本草綱目》謂丹參“能破宿血,補新血”,適宜此期瘀滯較甚者?,F代藥理學研究亦證明,活血化瘀法能延緩糖尿病各類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[19]。臨證可選右歸丸、腎氣丸、真武湯合并桃紅四物湯、補陽還五湯等方劑加減運用;鄭鎮(zhèn)雄等[20]研究得知真武湯加味可有效治療消渴日久、腎陽虧虛、瘀血阻滯之證。孫偉[21]認為DN中期為脾腎虧虛、濕瘀內滯證,治以健脾益腎,活血利水為法,方選知柏地黃丸合桃紅四物湯加減。
清代《素問集注》中記載:“消癉者,五臟精氣昏虛,故為消癉也。”腎主藏精,為五臟陰陽之根,DN病至后期,機體腎元虧損,陰陽俱虛,必然病及他臟,使五臟氣血陰陽虛衰,張崢[22]研究發(fā)現DN末期本虛證以陰陽兩虛多見。此期雖本虛為甚,標實之證亦不可忽視?!端貑枴た姶陶撈吩唬骸敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡,留而不去,閉塞不通,不得入于經,流溢于大絡,而生奇病也?!毙皻馊胗谀I絡,日久絡脈氣血虧虛,推動無力,兼之臟腑虛損,氣機運行不利,痰濁內生、血滯化瘀,氣滯、痰濕、瘀血等病理因素相互結聚,釀生濁毒,加重腎絡損傷,疾病進入末期。此期機體虛損為甚,瘀毒內結,腎體失用,病勢常難以逆轉。
《重訂廣溫熱論》中載:“溺毒……頭痛而暈,視力朦朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭?!迸cDN后期之尿毒癥癥狀相似,此期濁毒壅塞,或上泛頭面,見頭痛頭暈,視力模糊,耳鳴耳聾,口氣穢臭,甚至呼吸帶有尿味;或閉塞尿道,上泛脾胃,小便不通,惡心嘔吐,發(fā)為關格;或水濕壅滯、泛溢肌膚,發(fā)為重度水腫;精神萎靡,神疲嗜睡,面色黧黑、肌膚甲錯瘙癢、咽干舌燥、腰膝疲軟、畏寒肢冷等陰陽兩虛之癥亦為常見?!蹲C治準繩》中提出:“治主當緩,治客當急。”此期虛損為甚,瘀毒內結,病情嚴重難逆,病情變化較快,中醫(yī)治療當根據患者具體病情表現,或補正為先,或排濁解毒化瘀為急,以達到減緩病情進展、提高生活質量的目標?!渡褶r本草經》謂杜仲“補中,益精氣,堅筋骨,強志”,《本草備要》載熟地黃“滋腎水,補真陰,填骨髓,生精血”,此期補正可用肉蓯蓉、熟地黃、杜仲、牛大力、附子、山萸肉、沙參、當歸、麥冬等以滋陰補陽?!督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》曰“濁邪居下”,治療濁毒瘀絡注重“因勢利導”,大黃為通腑泄?jié)嶂?,現代藥理學研究證實[23]其可通過調整腸道菌群促進內毒素排泄,藥用大黃以及黃連、土茯苓、積雪草、丹參、千斤拔、山楂、絡石藤、水蛭等有助于解毒排濁、化瘀通絡,使毒去正安,緩解病情。方劑可選二至丸、腎氣丸、地黃飲子等,合甘露消毒丹、黃連溫膽湯等作為基礎方化裁。史麗偉等[24]應用桂附地黃湯、濟生腎氣丸、大補元煎合龜甲膠、仙茅、淫羊藿治療DN晚期陰陽兩虛證。陳延強等[25]認為DN末期以脾腎虛衰、濁毒瘀內停、陰陽兩虛為主證,方可用黃芪湯、右歸丸合真武湯加減。
中醫(yī)學認為臟腑相互聯系成為整體,一臟病態(tài)可影響他臟。糖尿病腎病雖病位在腎,各期病機不離“腎虛絡瘀”,但受環(huán)境、用藥、體質等多種因素影響,往往出現多種證型,治療中應當仔細辨證,全面把握。DN本虛多以腎陰虛為要,中醫(yī)學謂肝腎同源,腎陰虛可影響肝臟,發(fā)為肝腎陰虛證,可見頭暈目眩、目干、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅肋隱痛、耳鳴等癥狀,應加用滋補肝腎之品,《藥性考》云:“蟲草秘精益氣,專補命門?!笨蓢诓糠只颊邿醴x夏草?!侗静萁浭琛费裕骸拌坭阶?,為肝腎真陰不足,勞乏內熱補益之要藥?!币嗫捎梃坭阶印⑹斓?、玉竹、女貞子、旱墨蓮、當歸等適當運用,方劑可選二至丸、六味地黃丸、一貫煎、杞菊地黃丸等化裁。DN發(fā)展臟腑廣泛受損,腎元虧虛,元陽失于溫煦,五臟陽氣不足,出現心腎陽虛、肺腎陽虛、甚或陽虛水泛等證。心腎陽虛常見心悸、形寒肢冷,肢體浮腫,小便不利,神疲乏力,腰膝酸冷,唇甲青紫等癥,甚至發(fā)為怔忡、胸痹心痛之癥,治療可選肉桂、桂枝、附子、人參、紅參、淫羊藿、杜仲、山萸肉等溫補心腎,方擬參附湯、腎氣丸、右歸飲等加減運用;疾病后期,肺脾腎陽虛,水飲失于溫化,水濕泛濫,治應溫陽利水,方擬真武湯、苓桂術甘湯加減,可加用干姜、肉桂、豬苓、澤瀉、薏苡仁等。李平等[26]將糖尿病腎病分為肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證型。治療分別選用六味地黃湯、水陸二仙丹、參芪地黃湯、濟生腎氣丸等方。高彥彬等[27]認為本病可分為:肝腎氣陰兩虛證,藥用生地、枸杞、山茱萸、丹參、天花粉等滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰;脾腎氣陽兩虛證,藥用黨參、黃芪、豬苓、茯苓、淫羊藿、木瓜等補益脾腎、利水消腫;心腎氣陽兩虛證,藥用人參、五味子、桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子等益氣養(yǎng)心、通陽利水。
DN實證以瘀為中心,臨證必當注重運用活血化瘀之品,如三七、郁金、川芎、丹參、桃仁、土鱉蟲、水蛭等藥,并可另予三七粉沖服,增強療效。瘀阻腎絡,治應加用祛瘀通絡藥物,地龍、全蝎、蜈蚣等“蟲類”藥物性善走竄,入腎絡祛毒化瘀;藤類形似絡脈,可通經入絡,運用雞血藤、寬筋藤、忍冬藤等以獲理氣、活血、通絡之效。腎絡失養(yǎng),氣血津液運行失司,可變生氣滯、痰濁、濕熱等證。若為氣滯證,治應行氣化滯,運用川芎、枳殼、木香、香附、砂仁等,方取越鞠丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯之意加減化裁;痰濁證則應利濕化濁,運用半夏、茯苓、澤瀉、佩蘭、藿香等藥,方劑可取小半夏湯、溫膽湯之意加以運用;若合并濕熱證,則加用薏苡仁、茵陳、虎杖、黃連等藥清熱利濕,方可選用萆薢滲濕湯、連樸飲、茵陳蒿湯等方加減。史麗偉等[24]認為DN以痰飲、瘀血、水濕、毒邪為標證;楊辰華[28]認為DN標實證包括血瘀、水濕、濕濁等證,治法分別采用活血化瘀、溫陽利水、化濕瀉濁,方分別擬用桃紅四物湯加味、防己茯苓湯加味、升降散等。
“腎虛絡瘀”是貫穿DN病程的主要病機,在治療中當時時重視“補腎祛瘀”。補者,方可選左歸丸、腎氣丸、二至丸等加減應用而固本;祛瘀者,可選取桃紅四物湯等活血祛瘀之方加減合用。用藥上可予巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、熟地、山萸肉等補益之品,以及丹參、郁金、赤芍、當歸、香附等行氣活血之品,相互配合。雖然DN病程進展及各期證候分布有一定規(guī)律,然而疾病時有變化,證型多樣,且隨病情進展呈動態(tài)變化,故治療可以分期為參考,卻不可拘泥,診療過程中有起病則虛甚而標證不顯著者,亦有末期標證為主、虛損為輕者,如吳越[29]提出早期DN以肝腎氣陰兩虛之本虛證為主,末期DN以水氣凌心射肺之標實證為主。且不同證型可能出現于任一分期中,治療時應當辨證為先,結合不同分期的病機特點,靈活用藥。
糖尿病腎病本為疾病后期所發(fā)變證,病情相對危重,難以治愈,治療中應以穩(wěn)定病情、延緩疾病進程、提高患者生存質量為主要目標,用藥上忌過投猛藥,損耗正氣,又忌病重藥輕,難以取效,中醫(yī)生在臨床上應多學習、多體悟、多運用,方能全面把握病機,依據病情準確辨證,合理用藥,獲得良效。