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      對《金匱要略》柔痙“不惡寒”的再認識

      2021-01-05 19:47:17張楠張金璽
      環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
      關鍵詞:金匱要略仲景傷寒論

      張楠 張金璽

      《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云:“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙。太陽病,發(fā)熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙”[1]。注家對于本條柔痙“不惡寒”之語的注釋,至今仍欠合理。筆者認為,“不惡寒”非“不怕冷”之義,亦非“惡寒”衍文,實指“惡風”而言。茲不揣孤陋,淺析如次,以就正于方家。

      1 柔痙“不惡寒”的目前注釋簡況

      對于柔痙“不惡寒”之語的注釋,目前主要見于四種情況:第一種是在闡釋該條條文時沒有論及“不惡寒”詞語,如《金匱要略釋義》[2]、《金匱要略方論解析集要》[3]等。第二種是將“不惡寒”原語帶過,沒有作具體解釋,如《金匱要略講義》云:“寒性凝斂、收引,寒邪偏盛,腠理致密,則惡寒而無汗,屬表實,稱剛痙;風邪開泄、散發(fā),風邪偏盛,腠理疏松,則不惡寒而汗出,屬表虛,稱柔痙”[4];《金匱要略研究》云:“剛痙無汗而惡寒,柔痙汗出而不惡寒,這是兩證的鑒別點”[5]。第三種情況是認為“不”字屬于衍文,“不惡寒”應為“惡寒”,如《全注全譯金匱要略》云:“不,屬衍文,應刪去??肌睹}經(jīng)》‘不惡寒’下小注‘一云惡寒’;《諸病源候論》無‘不’字”;“痙病,初起具有太陽表證見發(fā)熱無汗,惡寒者,此屬表實邪閉而筋急,故稱為剛痙”;“痙病,初起具有太陽表證見發(fā)熱汗出,惡寒者,此屬表虛筋急,故稱為柔痙”[6]?!陡叩戎嗅t(yī)藥院校教學參考叢書·金匱要略》(第二版)云:“《諸病源候論》無‘不’字”;“至于原文所說柔痙不惡寒,并非都如此。事實上凡是病邪在表的都有惡寒癥狀,不過有程度的輕重、時間的久暫而已,所以《諸病源候論》對于柔痙亦提到惡寒”[7]。另外,以上兩書還均依據(jù)《針灸甲乙經(jīng)·卷七》記載,認為剛痙“反惡寒者”的“反”字也屬于衍文。第四種情況是將“不惡寒”注釋為不怕冷,如《金匱要略語譯》云:“病人具有太陽病的脈證,發(fā)熱沒有汗,反而怕冷的,叫作剛痙……病人具有太陽病的脈證,發(fā)熱出汗而不怕冷的,叫作柔痙”[8]?!段陌讓φ罩嗅t(yī)古典名著精品叢書·傷寒論》云:“太陽病,發(fā)熱沒有汗出,反而怕冷的,叫作剛痙……太陽病,發(fā)熱汗出,而不怕冷的,叫作柔痙”[9]。

      2 將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”于理不通

      筆者認為,將柔痙之“不惡寒”隨文敷衍地注釋為“不怕冷”,與《金匱要略》同篇其他條文和《傷寒論》有關條文內(nèi)容不符,于理不通。

      《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第7條云:“病人身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱,面赤,目赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痙病也”[1]。本條論述了痙病的主要癥狀,仲景明確指出痙病是有“惡寒”表現(xiàn)的?!夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》云:“諸家以剛、柔二痙,列為首條,今以此為第一條者,蓋剛、柔之辨,俱從此條分出。痙病之最備者,宜冠諸首”“此皆痙病之形證,故首揭之,以為要領”[10]。既然剛痙和柔痙均屬于痙病,那么言痙病“惡寒”,柔痙自在其中,即柔痙患者也應該有怕冷感覺。因此,將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”,與同篇第7條條文內(nèi)容不符。

      由于時代所限,《金匱要略》論治痙病,偏重于風寒外感病因。其所述的剛痙和柔痙,是由風寒之邪阻滯經(jīng)筋,復加津液耗傷,筋脈失養(yǎng)所致,其臨床表現(xiàn)與《傷寒論》太陽病有相似之處。正因為如此,仲景才在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》有關條文條首冠以“太陽病”三字?!秱摗返?條云:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”[11]。此條為太陽病提綱條文,言太陽病不論傷寒、中風,均有“惡寒”表現(xiàn),即均有怕冷癥狀。太陽傷寒以感受風寒之邪的寒邪為主,怕冷癥狀比較明顯,故《傷寒論》第3條云:“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”[11]。太陽中風以感受風寒之邪的風邪為主,怕冷癥狀沒有太陽傷寒明顯,仲景將其描述為“惡風”,以與太陽傷寒之“惡寒”對舉鑒別,故《傷寒論》第2條云:“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風”[11]。可以看出,太陽病無論傷寒還是中風,病人都是有怕冷癥狀的,只是太陽傷寒怕冷程度較重而太陽中風怕冷程度較輕罷了。仲景正是為了區(qū)分太陽傷寒和太陽中風怕冷程度之不同,才在《傷寒論》第3條中將太陽傷寒之怕冷稱為“惡寒”,在《傷寒論》第2條中將太陽中風之怕冷稱為“惡風”。由于《金匱要略》所述的剛痙,病因與《傷寒論》太陽傷寒類似而有“惡寒”見癥,故《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云:“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”[1]。以此推論,《金匱要略》所述的柔痙,病因與《傷寒論》太陽中風類似,理當具有“惡風”見癥,即病人也應具有怕冷感覺,只是比剛痙“惡寒”之怕冷程度為輕而已。由此而論,注家將柔痙“不惡寒”注釋為“不怕冷”,有悖于《金匱要略》和《傷寒論》相關內(nèi)容。

      3 柔痙“不惡寒”是相對于剛痙“反惡寒”而言,其義是“惡風”

      對于這個問題,若從條文對舉角度,將柔痙的“不惡寒”與上文剛痙的“反惡寒”聯(lián)系互看,從仲景行文筆法方面仔細品讀,則很容易明白柔痙“不惡寒”實際上是指代柔痙之“惡風”,言柔痙“不惡寒”,即是言柔痙“惡風”。

      《金匱要略》柔痙條文中的“不惡寒”三字,緊接上文剛痙“反惡寒”三字,柔痙“不惡寒”是相對于剛痙“反惡寒”而言。在具體寫作方法上,屬對舉行文筆法。仲景將柔痙“不惡寒”三字與前面剛痙“反惡寒”三字對應陳述,是為了突出剛痙和柔痙怕冷程度的差異。剛痙怕冷程度重,故仲景在前文中言其“惡寒”;柔痙怕冷程度比剛痙輕,達不到剛痙的怕冷程度,故仲景緊接上文剛痙的“惡寒”而言柔痙“不惡寒”。柔痙不“惡寒”,是相對于剛痙的“惡寒”而言。“不惡寒”并非言病人完全不怕冷,是言柔痙的怕冷程度沒有剛痙的“惡寒”怕冷程度嚴重。“不惡寒”的“惡寒”兩字在讀法上要重讀,語氣上要突出“惡寒”兩字,以與上文剛痙的“惡寒”兩字形成語義對比。柔痙“不惡寒”是相對于剛痙的“反惡寒”而言,在理解上不能脫離上條剛痙“惡寒”的語言環(huán)境,應與上文剛痙的“惡寒”相參對照?!安粣汉笔茄匀岑d雖無剛痙之“惡寒”,但是有“惡風”癥狀。“不惡寒”猶言“惡風”也。

      4 將柔痙“不惡寒”注釋為“惡風”,契合《傷寒雜病論》整體內(nèi)容

      仲景除了在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中對痙病進行論述外,在《傷寒論》中也有論及,并且說明了重復論及的具體原因?!秱摗け姣d濕暍脈證第四》云:“傷寒所致太陽病,痙濕暍此三種,宜當別論,以為與傷寒相似,故此見之”[11]。仲景在此條中,明確指出痙病既有與太陽病相異之處,也有與太陽病相類之處。痙病以頸項強直,口噤不開,甚至角弓反張等為主癥,發(fā)病較急,病情較重,變化迅速,在外感病的不同階段均可以出現(xiàn),此與單純的太陽病自然有異,“宜當別論”,故仲景在《金匱要略》中列專篇予以論述。但仲景所論的痙病與感受風寒之邪有關,此又“與傷寒相似”,故仲景在《傷寒論》太陽病篇之前,將其列出以與太陽病相互參照。既然痙病與太陽病有相似之處,故在研究《金匱要略》痙病之時,應該與《傷寒論》太陽病篇相關內(nèi)容聯(lián)系起來,如此方較全面。

      《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第11條云:“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝樓桂枝湯主之”[1]?!秱摗诽柌∑?4條云:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之”[11]。栝樓桂枝湯為《金匱要略》治療柔痙的主方[12-13],乃栝樓根合桂枝湯而成,其治之癥有身體強幾幾;桂枝加葛根湯為《傷寒論》治療太陽中風兼經(jīng)氣不利的主方,乃葛根合桂枝湯而成,其治之癥有項背強幾幾。兩條經(jīng)文對比,有“身體強,幾幾然”和“項背強幾幾”的類似癥狀,主方又均以桂枝湯加一味清泄里熱藥物,提示《金匱要略》柔痙與《傷寒論》太陽中風兼經(jīng)氣不利證確有類似之處。仲景在《傷寒論》第2條論述太陽中風時,明言“惡風”為太陽中風的主癥,因此,《金匱要略》柔痙理當也有“惡風”癥狀。因此,將柔痙“不惡寒”注釋為“惡風”,與《傷寒論》太陽中風“惡風”形成對應關系,體現(xiàn)出仲景學術的聯(lián)系性,既符合邏輯也比較合理。

      從《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》有關痙病的論述看,將柔痙“不惡寒”釋為“惡風”,也符合《金匱要略》痙病三證、痙病三方的層次關系。太陽剛痙為太陽傷寒兼痙,具有發(fā)熱、無汗、惡寒癥狀,治以葛根湯;太陽柔痙為太陽中風兼痙,具有發(fā)熱、汗出、惡風癥狀,治以栝樓桂枝湯;陽明熱痙為邪入陽明之里,熱盛灼筋致痙,具有“胸滿、口噤、臥不著席,腳攣急,必齘齒”[1]癥狀,治以大承氣湯。從剛痙“惡寒”,到柔痙“惡風”,再到陽明熱痙的不惡風寒,反映了邪氣逐漸入里化熱的遞進關系。從治療太陽剛痙的葛根湯,到治療太陽柔痙的栝樓桂枝湯,再到治療陽明熱痙的大承氣湯,反映了治法上由表及里、由寒及熱的遞進關系。

      5 柔痙“不惡寒”的“不”字和剛痙“反惡寒”的“反”字均非衍文

      有學者根據(jù)《諸病源候論》和《脈經(jīng)》內(nèi)容,認為原文柔痙“不惡寒”的“不”字屬于衍文,“不惡寒”乃“惡寒”之誤。同時,參照《針灸甲乙經(jīng)·卷七》記載,認為剛痙“反惡寒”的“反”字也為衍文。筆者認為,以上兩字均非衍文,乃仲景刻意書之以起警示作用。

      如上所述,仲景在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》中已明確指出,痙病與太陽病既有相似之處,也有不同之處,臨證應當注意鑒別?!督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”條文中的“反”字,反映了張仲景痙病“與傷寒相似”但又“宜當別論”的學術觀點,實乃條文點睛之處。《傷寒論》第1條太陽病提綱明言太陽病有“惡寒”癥狀,剛痙為外感寒邪所致的痙病,“與傷寒相似”,按理也應當具有“惡寒”癥狀。但是,剛痙畢竟屬于痙病范疇,與單純的太陽病有所不同,存在邪入陽明,化熱化燥,津液不足,筋脈失養(yǎng)病機。按照《傷寒論》第221條所述[11],熱入陽明,病人應該“不惡寒反惡熱”,又不應有“惡寒”癥狀。如此,剛痙與太陽病類似應有“惡寒”癥狀,但其病位涉及陽明似又不應有“惡寒”癥狀?;诖朔N看似矛盾的情況,仲景才在描述剛痙怕冷癥狀時,在“惡寒”兩字前冠以“反”字。

      以上所論,從仲景對葛根湯和葛根湯證的論述中,也能夠得到印證?!督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》第12條云“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之”,指出了葛根湯為治療欲作剛痙的主方。《傷寒論》第32條云“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”[11],明言葛根湯可以治療太陽陽明合病,說明了葛根湯有兼顧陽明里熱作用。仲景在《金匱要略》剛痙尚未完全形成而“欲作剛痙”階段投以葛根湯,說明在剛痙初期即有陽明里熱存在。以此推論,在剛痙真正形成階段,陽明里熱當會更盛,自然不應“惡寒”。今因表邪仍在而“惡寒”,故仲景冠以“反”字。此“反”字,示人留意,強調(diào)了此時太陽表證未除,已暗合《傷寒論》“太陽與陽明合病”之意,恰當?shù)亟沂玖颂杽偗d邪束于表,里熱已盛的病機特點[14]。

      柔痙“不惡寒”的“不”字亦非衍文,其與前面剛痙“反惡寒”為對舉之文,有鑒別診斷意味。前已論述,該處“不惡寒”之語的本義,應該是“惡風”。如果認為“不惡寒”的“不”字為衍文,“不惡寒”為“惡寒”之誤,雖然也能說明太陽柔痙有怕冷癥狀,但卻無法突出太陽中風與太陽傷寒怕冷程度的不同。再者,前文剛痙已經(jīng)用了“惡寒”二字,若言柔痙時再用“惡寒”二字,也不符合避復的行文方法。另外,剛痙怕冷程度比柔痙怕冷程度重,仲景在敘述剛痙“惡寒”時前冠“反”字以說明剛痙“惡寒”之反常,豈會在下文敘述比剛痙怕冷程度輕的柔痙“惡寒”時,語氣肯定地直書“惡寒”兩字?因此,筆者認為,柔痙“不惡寒”的“不”字也非衍文。

      6 結(jié)語

      《金匱要略》論述痙病,偏于強調(diào)風寒外感因素,此與后世醫(yī)家論痙有很大差異?!督饏T要略》論治痙病,重在太陽與陽明兩經(jīng)。對于太陽剛痙和太陽柔痙,分別予以葛根湯和栝樓桂枝湯治療,對于陽明熱痙則予以大承氣湯治療。由于剛痙和柔痙與太陽病有類同之處,故兩者均有怕冷癥狀。本文通過以上淺析,認為《金匱要略》原文中柔痙“不惡寒”之語是相對于剛痙“反惡寒”之語而言,兩者屬于對舉之文。剛痙“反惡寒”是言剛痙雖然有陽明里熱存在,但卻因太陽表邪未解而仍有“惡寒”表現(xiàn);柔痙“不惡寒”是強調(diào)柔痙怕冷程度達不到剛痙的“惡寒”程度,比剛痙的怕冷程度為輕,并非完全不怕冷,“不惡寒”的真實含義當為“惡風”。

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