高嫻李姣侯賀健程楷 李永團(tuán)

1青島市市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

3青島市市立醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心

搏動(dòng)性耳鳴是一種有節(jié)律(與心跳、脈搏同步)的耳鳴，一般認(rèn)為，是由患者頭頸部的血管或者肌肉產(chǎn)生，并通過骨骼、血管和血流，傳導(dǎo)至耳蝸而被感知。雖然根據(jù)搏動(dòng)性耳鳴的癥狀特點(diǎn)，臨床診斷不難，但是搏動(dòng)性耳鳴病因繁雜、發(fā)生部位多、累及范圍廣，明確其病因仍是臨床工作的難題之一。本文將報(bào)道一例通過手術(shù)證實(shí)的、行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療孤立性真菌性蝶竇炎后治愈的搏動(dòng)性耳鳴。

1 臨床資料

患者女性，55歲，因左側(cè)搏動(dòng)性耳鳴1個(gè)月余就診，自覺耳鳴與心跳搏動(dòng)一致，耳鳴持續(xù)，音調(diào)低沉，頭位改變時(shí)耳鳴無變化，伴有左側(cè)偏頭痛及左側(cè)顏面部不適感。無左側(cè)聽力下降，無左側(cè)耳痛及耳溢液，無耳內(nèi)悶脹不適，無眩暈，無發(fā)熱，無鼻塞，無流涕。因耳鳴逐漸加重，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（具體不詳）后癥狀無緩解?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚诜i沙坦（代文）80mg，每天一次，血壓控制好；有冠心病史、哮喘病史、慢性糜爛性胃炎病史、骨質(zhì)疏松及腰椎間盤突出病史，控制好；有乳腺切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及神經(jīng)鞘瘤手術(shù)史。查體：神志清，一般情況可，血壓114//75 mmHg。?？撇轶w：左側(cè)耳道寬敞清潔，鼓膜完整標(biāo)志清；左側(cè)頸部指壓試驗(yàn)及Valsalva動(dòng)作后耳鳴無改善，轉(zhuǎn)頸動(dòng)作時(shí)耳鳴也無改善；鼻中隔向左側(cè)偏曲，鼻腔粘膜無明顯充血及腫脹，無明顯分泌物，鼻咽部光滑，咽鼓管咽口黏膜正常，無占位性病變。咽喉檢查未見異常。

診療經(jīng)過：入院后完善心電圖、心臟超聲、生化全套、出凝血時(shí)間、甲狀腺功能及肺CT、頸部血管、腹部超聲，未見明顯異常。顳骨CT乙狀竇未見骨質(zhì)缺損及憩室，排除鼓室體瘤及頸靜脈球體瘤。MRV未見明顯異常。鼻竇CT提示鼻中隔左偏，左側(cè)孤立行蝶竇炎（真菌性可能性大）（圖1 A-C）。純音聽閾（圖1D）及聲導(dǎo)抗檢查未見明顯異常。介入行顱腦血管造影（圖1E,F）提示：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，考慮左枕動(dòng)脈與乙狀竇間動(dòng)靜脈瘺（左側(cè)枕動(dòng)脈增粗，分支亦增粗，末梢見雜亂血管網(wǎng)，乙狀竇提前顯影）。診斷考慮：1、搏動(dòng)性耳鳴（左，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺）；2、慢性鼻竇炎（左側(cè)蝶竇，真菌性鼻竇炎？）；3、鼻中隔偏曲；4、高血壓??；5支氣管哮喘；6、慢性糜爛性胃炎；7、骨質(zhì)疏松；8、腰椎間盤突出；9、乳腺術(shù)后；10、闌尾術(shù)后；11、頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)后?；颊邠?dān)心介入治療風(fēng)險(xiǎn)大，考慮暫緩介入栓塞治療。

因患者左側(cè)頭痛及顏面部不適可能與左側(cè)蝶竇炎相關(guān)，真菌性蝶竇炎可能性大，遂在全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)+左側(cè)篩竇開放+左側(cè)蝶竇開放術(shù)。術(shù)中見鼻中隔左偏，高位有嵴突，壓迫中鼻甲，術(shù)中矯正鼻中隔，開放前后組篩竇，擴(kuò)大蝶竇開口，見左側(cè)蝶竇腔內(nèi)為黃色膿性分泌物及褐色真菌團(tuán)塊樣物，徹底清除竇腔內(nèi)容物，反復(fù)沖洗，術(shù)腔填塞納吸棉，鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后病理報(bào)告提示為左側(cè)蝶竇內(nèi)真菌菌絲?；颊呤中g(shù)后當(dāng)天自覺頭痛及耳鳴癥狀明顯減輕；術(shù)后2天撤出膨脹海綿；術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下清除分泌物及部分填塞物后，再無搏動(dòng)性耳鳴，囑患者生理鹽水鼻腔沖洗；術(shù)后4周復(fù)診時(shí)術(shù)腔檢查可見后組篩竇、蝶竇開放好，粘膜略水腫，蝶竇腔內(nèi)沒有分泌物潴留。隨訪4個(gè)月，再無搏動(dòng)性耳鳴，也無頭痛癥狀。

圖1 A：2019年3月CT檢查可見左側(cè)蝶竇腔無明顯炎癥(當(dāng)時(shí)有頭痛，但是無搏動(dòng)性耳鳴)；B：2019年8月檢查可見左側(cè)蝶竇內(nèi)密度增高且伴有高密度影及不規(guī)則氣化影；C：2019年8月可見鼻中隔偏曲，左側(cè)嵴突；D：純音聽閾檢查左側(cè)聽力正常；E：DSA檢查（正位）左側(cè)乙狀竇提前顯影，可見自枕動(dòng)脈灌注；F：DSA檢查（側(cè)位）可見枕動(dòng)脈處增粗，周圍血管網(wǎng)顯影，乙狀竇提前顯影。Fig.1 A:CT examination in March 2019 showed no significant inflammation in the left sphenoid sinus cavity(the patient had headache at that time,but no pulsatile tinnitus).B:CT examination of the left sphenoid sinus showed increased density with high density shadow and irregular gasification shadow in August 2019.C:Deviation of nasal septum in August 2019.D:The pure tone audibility check of left side is normal;E:DSA examination(orthotopic)showed that the development of left sigmoid sinus was advanced,and it was poured by occipital artery.F:DSA examination(lateral)showed thickening of occipital artery,peripheral vascular network imaging,and advanced imaging of sigmoid sinus.

2 討論

搏動(dòng)性耳鳴(pulsatile tinnitus，PT)約占全部耳鳴的4%，而PT患者中有44%一91%存在明確的病因，當(dāng)病因消除后，耳鳴多可消失或明顯減輕。關(guān)于搏動(dòng)性耳鳴的診斷與治療目前已經(jīng)有了一定的共識(shí)及參考[1]，在此基礎(chǔ)上，越來越多的患者得到了明確診斷及治療。但是，仍然一部分患者沒有找到明確的病因。有文獻(xiàn)報(bào)道搏動(dòng)性耳鳴的病因達(dá)56種之多[2]，分為血管源性(包括動(dòng)脈源性和靜脈源性)、腫瘤源性、腦脊液源性、肌源性和其他罕見病因，尚未見鼻竇炎引起搏動(dòng)性耳鳴的相關(guān)報(bào)道。

本例患者最初行全腦DSA檢查時(shí)曾考慮搏動(dòng)性耳鳴由硬膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF）所致。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是指發(fā)生在顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)脈和靜脈之間異常交通的腦血管病，常見于橫竇、乙狀竇、海綿竇，可能與外傷、感染或靜脈竇血栓形成有關(guān)[3]。因瘺口的部位、大小、供血?jiǎng)用}來源、擴(kuò)張彎曲程度及引流靜脈的引流方向不同而呈現(xiàn)疾病的多樣性復(fù)雜性，導(dǎo)致DAVF的臨床表現(xiàn)存在差異，橫竇和乙狀竇區(qū)DAVF可出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴[4]；伴有皮質(zhì)靜脈引流的DAVF常表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、癲癇、非出血性神經(jīng)功能損害和顱內(nèi)（腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下腔）出血[5]。故該患者的搏動(dòng)性耳鳴及頭痛癥狀與DAVF也相符。

但是患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放左側(cè)蝶竇后，搏動(dòng)性耳鳴消失了。特別是復(fù)習(xí)患者既往因其他原因所做的CT檢查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)鼻中隔偏曲明顯，但是并沒有蝶竇炎及真菌性病變，也沒有耳鳴癥狀。真菌性蝶竇炎臨床少見，因解剖位置隱蔽，鼻部癥狀少見，常常是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。單純真菌性鼻竇炎患者可能僅表現(xiàn)為偏頭痛或頭痛，這與該患者相符。該患者鼻竇CT及術(shù)中所見、病理結(jié)果證實(shí)了真菌性鼻竇炎的診斷。該患者搏動(dòng)性耳鳴病史1個(gè)月余，結(jié)合她3月份的蝶竇CT檢查無炎癥，考慮蝶竇炎逐漸加重后引起了搏動(dòng)性耳鳴。

該患者搏動(dòng)性耳鳴的治愈是因?yàn)楸歉]炎的治愈。她同時(shí)存在著左側(cè)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺與左側(cè)孤立性蝶竇炎。最初并沒有考慮到真菌性的蝶竇炎會(huì)引起搏動(dòng)性耳鳴，手術(shù)后耳鳴消失才使得我們將鼻竇炎與耳鳴聯(lián)系起來?；颊邉?dòng)靜脈瘺既往也存在，最初并無耳鳴癥狀；但是當(dāng)真菌性蝶竇炎出現(xiàn)后，遂出現(xiàn)了搏動(dòng)性耳鳴；手術(shù)開放蝶竇并且清除竇腔內(nèi)黏稠的內(nèi)容物后，耳鳴消失。由于患者相關(guān)檢查并沒有提示頸內(nèi)動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)的異常，可能因?yàn)橛材X膜動(dòng)靜脈瘺引起的血流異常變化所引起的聲波傳導(dǎo)，在蝶竇氣房被分泌物及真菌球填充后增強(qiáng)，然后被耳蝸感知。也考慮蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈毗鄰，蝶竇炎癥增加了竇腔粘膜水腫及蝶竇骨壁的炎癥，使得頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)的傳導(dǎo)加強(qiáng)。

搏動(dòng)性耳鳴是由各種血管搏動(dòng)及腦脊液異常流動(dòng)產(chǎn)生的聲波經(jīng)過顳骨內(nèi)氣房的傳導(dǎo)最終到達(dá)耳蝸已被感知[1，6]，也有一些研究考慮顳骨或顱骨的傳導(dǎo)可能與其相關(guān)[1，6-8]，但是具體的機(jī)制尚未明確。楊潔萌等報(bào)道采用有限元模型及計(jì)算機(jī)仿真計(jì)算發(fā)現(xiàn)顳骨蜂房體積增加可能使得患者感受到的耳鳴聲音強(qiáng)度下降；另外提示了顳骨蜂房的過度氣化可能導(dǎo)致血管性耳鳴的聲音強(qiáng)度減小[5]。蝶竇氣房與顳骨氣房都屬于顱骨內(nèi)的氣化部分，由顳骨氣房推至鼻竇氣房，可能也是原因之一。但是從聲波傳導(dǎo)的物理學(xué)角度來講，經(jīng)過液體或固體傳播時(shí)聲能會(huì)發(fā)生衰減，這與我們的病例并不一致，而且有文獻(xiàn)[6]報(bào)道搏動(dòng)性耳鳴多發(fā)生在氣化良好的患者，一方面，是容易出現(xiàn)骨質(zhì)菲薄或缺損；另一方面可能是因?yàn)檩^薄的骨質(zhì)（固體）對(duì)于聲波傳導(dǎo)的衰減更小，便于傳播。所以，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究來證實(shí)。

另外，從該患者的診治過程，我們總結(jié)幾點(diǎn)，檢查所得到的陽性結(jié)果，并不一定就是搏動(dòng)性耳鳴的確切病因，除非是經(jīng)過治療被確診。耳科疾病之外的其他疾病需要關(guān)注，特別是鄰近的鼻竇等結(jié)構(gòu)。患者目前搏動(dòng)性耳鳴已經(jīng)消失，但是存在硬腦膜動(dòng)靜脈瘺這個(gè)病變，未來是否會(huì)再次出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴也未可知，如果以后出現(xiàn)中耳炎或者鼻竇炎，或者外傷，以及動(dòng)靜脈瘺進(jìn)展，也可能再次引起搏動(dòng)性耳鳴，需要長期隨訪。