馮麗娟，游興，李燕，肖靜，孫廣峰

（遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563009）

手部功能靈活且重要，生活中容易受傷，由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，損傷常伴骨骼、肌腱等組織外露，需行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[1]。復(fù)雜創(chuàng)面主要包括跨部位遠距離創(chuàng)面、不規(guī)則大創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、洞穿性創(chuàng)面等各種原因?qū)е碌摹㈦y以自愈、修復(fù)困難的創(chuàng)面[2]，臨床治療比較棘手。分葉皮瓣具有供區(qū)損傷小、根據(jù)創(chuàng)面形狀自由拼接、只需吻合一組血管等優(yōu)點，2017年7月-2019年7月，我院應(yīng)用股前外側(cè)分葉穿支皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面共11例24個分葉瓣，取得良好臨床效果，現(xiàn)對臨床護理工作總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手部創(chuàng)面11例，男7例，女4例；年齡19～57歲。致傷原因：機器絞傷7例，交通事故傷3例，燒燙傷后攣縮瘢痕松解1例。創(chuàng)面情況：不規(guī)則創(chuàng)面5例，跨部位多處創(chuàng)面6例（2處創(chuàng)面4例，3處創(chuàng)面2例）。損傷部位：右手7例，左手4例；手掌側(cè)缺損6例，背側(cè)缺損4例，掌背側(cè)聯(lián)合缺損1例，均伴有不同程度的肌腱、骨質(zhì)或神經(jīng)外露。創(chuàng)面缺損面積：3.5 cm×3.0 cm～5.5 cm×3.0 cm，皮瓣切取面積：4.0 cm×3.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手部缺損情況，逆行設(shè)計并切取股前外側(cè)穿支皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小行分葉處理，再次觀察并評估皮瓣血運情況待移植。常規(guī)消毒清洗受區(qū)創(chuàng)面，解剖創(chuàng)面附近可供吻合的動脈及靜脈，適當(dāng)修剪血管外膜，游離皮瓣動靜脈行端端或端側(cè)吻合，皮片數(shù)枚引流。供區(qū)直接縫合放置引流管。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗炎、抗痙攣治療，皮瓣局部側(cè)燈保溫。適時拔出引流條及引流管，保持術(shù)區(qū)敷料包扎寬松、清潔、干燥，術(shù)后12～14 d拆除縫線。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

術(shù)前心理干預(yù)：手部急性創(chuàng)傷對多數(shù)臨床患者來說打擊很大，患者通常精神壓力大，手術(shù)成敗關(guān)系到住院時間、費用及回歸社會后的勞動能力等。術(shù)前耐心、細致、積極地引導(dǎo)和溝通顯得尤為重要，向患者詳盡介紹手術(shù)經(jīng)過，既可展示既往相近的成功病例，更增強患者手術(shù)信心，積極配合醫(yī)療及護理。

積極完善術(shù)前準備：完善的手術(shù)評估需要對重要組織器官功能進行檢查、檢驗，年齡大或有吸煙史者加做肺通氣功能檢查，系統(tǒng)全面地評估此次手術(shù)耐受程度，必要時請相應(yīng)科室會診協(xié)助診治及評估手術(shù)耐受情況。高血壓、糖尿病患者，積極控制血糖、血壓直至手術(shù)當(dāng)日。近期有咳嗽、咳痰及喘息患者，予霧化吸入祛痰平喘或針對病因積極治療。對皮瓣供區(qū)，查看皮膚有無局部破口、皮疹等，為進一步明確股前外側(cè)皮瓣血供有無變異，術(shù)前可行下肢動脈CT檢查或造影檢查，讓術(shù)者對供區(qū)局部穿支血管走行更加準確地把握。

1.3.2 術(shù)后護理

一般常規(guī)護理：游離分葉穿支皮瓣移植修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)后，相對臥床、絕對制動，保持病房安靜、禁煙。予楔形墊支撐抬高患肢，減輕局部腫脹，皮瓣局部應(yīng)用60 W白熾燈距離皮瓣30～40 cm持續(xù)照射保溫，防止移植皮瓣蒂部受壓。持續(xù)低流量吸氧促進新生血管建立，常規(guī)抗凝、抗感染、抗痙攣治療。維持循環(huán)穩(wěn)定，保證血容量充足，動態(tài)監(jiān)測、記錄生命體征變化及術(shù)區(qū)引流情況直至病情平穩(wěn)。

術(shù)后觀察皮瓣血運情況：皮膚顏色正常為紅潤，轉(zhuǎn)為蒼白表示動脈缺血，轉(zhuǎn)暗紅繼而暗紫色則為靜脈回流受限表現(xiàn)[3]。動脈痙攣最早表現(xiàn)為灰白，若逐漸變?yōu)樯n白提示出現(xiàn)了動脈栓塞，需及時通知醫(yī)師進行相應(yīng)處理；皮瓣溫度的變化是反映皮瓣血管床內(nèi)血液循環(huán)的重要指標，需動態(tài)觀測，溫差大于2℃提示動脈血流不暢，突降3℃或以上提示動脈栓塞；皮瓣組織張力一般在吻合通血后飽滿而有彈性，供血不足時，觸之有塌陷感，組織張力低；靜脈回流不暢時皮紋消失，組織張力高；毛細血管充盈試驗：輕壓皮瓣后根據(jù)充盈時間的快慢來判斷血液循環(huán)情況，充盈時間正常為1～2 s，過快表示靜脈回流不好，過慢表示動脈供血不足。

以上各種判斷皮瓣血運方法和指標都需要動態(tài)觀測，綜合判斷。夜間溫度低，患者深眠狀態(tài)，肢體不易控制，皮瓣易受壓，血管危象的風(fēng)險較白天增加，夜間巡視，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。

術(shù)后動態(tài)觀察皮瓣區(qū)引流后周圍敷料滲濕情況，滲濕明顯時及時更換敷料，并記錄供瓣區(qū)引流球引流量。術(shù)后若無活動性出血，24～48 h拔除引流皮片；供區(qū)引流球24 h引流量少于15 mL予拔除。術(shù)后2周視傷口愈合情況拆除術(shù)區(qū)縫線。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

⑴皮瓣血供障礙。究其原因主要有全身性和皮瓣局部性兩類，吸煙和糖尿病為最常見的全身性因素；游離皮瓣局部原因有術(shù)前皮瓣設(shè)計失誤、術(shù)中操作失誤及術(shù)后處理不當(dāng)?shù)?。若術(shù)后皮瓣出現(xiàn)顏色潮紅、腫脹明顯時提示靜脈回流障礙，及時告知醫(yī)師，檢查蒂部是否過高、受壓及扭曲，并積極處理，同時可靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，有助于防止血栓形成，密切觀察2 h若腫脹及皮瓣顏色減輕，則繼續(xù)上述處理直至皮瓣色澤恢復(fù)正常。若經(jīng)上述處理后腫脹及皮瓣顏色無減輕跡象，甚至出現(xiàn)了張力性水皰，則應(yīng)送入手術(shù)室進行血管探查術(shù)，必要時重新吻合靜脈血管[4-5]。若游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、發(fā)涼，提示動脈血供障礙，可予熱敷、抗凝等處理，無明顯改善需行血管探查術(shù)[6]。

⑵皮瓣血腫形成。主要因為術(shù)中止血不徹底及患者有出血傾向而術(shù)前未查出導(dǎo)致。游離皮瓣術(shù)中皮瓣血腫形成的預(yù)防大于處理，術(shù)中要徹底止血，可行結(jié)扎或縫扎止血，女性患者避免經(jīng)期手術(shù)，有出血傾向患者在術(shù)前應(yīng)予以糾正，縫合時避免遺留死腔，術(shù)后放置引流[7]。術(shù)后若出現(xiàn)皮瓣局部腫脹明顯伴疼痛難忍甚至皮下瘀血等，應(yīng)考慮血腫形成可能，及時告知醫(yī)師，可在無菌條件下拆除數(shù)針縫線仔細檢查，清除血腫、結(jié)扎出血點、放置引流并縫合傷口。

⑶皮瓣感染。出現(xiàn)原因主要有炎性反應(yīng)重、組織抵抗力低下、存在局部感染灶、合并糖尿病或無菌術(shù)不嚴格等[8]。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)皮瓣局部出現(xiàn)紅、腫、皮溫高等癥狀，可考慮皮瓣感染，應(yīng)抽血查白細胞及中性粒細胞計數(shù)，加強局部換藥引流，配合全身抗生素應(yīng)用，必要時拆除部分縫線，伴膿腫形成者應(yīng)及時切開排膿。此外，術(shù)后皮瓣撕脫也偶有發(fā)生，需在護理過程中仔細而全面的觀察，凡皮瓣撕脫應(yīng)立即改變患肢位置，將皮瓣置于無張力并蓋于創(chuàng)面處，裂口應(yīng)無菌條件下再次無張力縫合。如皮瓣撕脫已無法彌補，只能更換其他方式修復(fù)創(chuàng)面。

⑷皮瓣供區(qū)并發(fā)癥。術(shù)后股前外側(cè)分葉穿支皮瓣供區(qū)發(fā)生傷口感染、瘢痕增生等，應(yīng)加強局部換藥，為傷口恢復(fù)創(chuàng)造良好局部條件，瘢痕增生者可用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，亦可聯(lián)合應(yīng)用硅酮凝膠，以減少瘢痕增生。

2 結(jié)果

術(shù)后11例共24葉皮瓣全部成活，除一葉皮瓣因局部縫線張力過大發(fā)生靜脈危象，經(jīng)拆除局部縫線換藥愈合外，其余皮瓣均一期愈合并獲隨訪。隨訪時間3～21個月，平均12個月，皮瓣顏色、外形及質(zhì)地良好。所有隨訪患者對修復(fù)后的手部功能及外形滿意。

3 討論

游離皮瓣的術(shù)后觀察及并發(fā)癥的有效處理對創(chuàng)面修復(fù)療效至關(guān)重要，及時而準確地發(fā)現(xiàn)問題并進行合理處理，可以減少游離分葉穿支皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高創(chuàng)面修復(fù)治療，減少患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療資源。

股前外側(cè)分葉穿支皮瓣切取后，需根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，自由拼接覆蓋創(chuàng)面，分葉皮瓣穿支蒂之間不能相互纏繞或折疊，護理重點是對各分葉皮瓣顏色、皮瓣溫度、組織張力及毛細血管充盈時間進行判斷。若發(fā)現(xiàn)其中一瓣血運良好而另一瓣血運差甚至蒼白時，可能是因為另一瓣血管蒂部受壓或者折疊所致，而與吻合質(zhì)量無太大關(guān)系。同時也不能忽視基本生命體征及血容量的觀察和評估，這要求我們醫(yī)護人員擁有扎實的基本技能、廣博的皮瓣?？浦R、豐富的臨床經(jīng)驗及敏銳的洞察能力，做到全面觀察，重點突出，準確判斷，綜合分析，及時告知，果斷處置。