李茜 陳志剛 高芳 王垚 任珊

多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)是一種中樞神經系統(tǒng)變性疾病，在世界范圍內此疾病的發(fā)病率及診斷率呈明顯升高趨勢[1]。根據其臨床表現(xiàn)不同可分為以帕金森樣癥狀為主的P型及以小腦共濟失調為主的C型?；颊呖杀憩F(xiàn)為自主神經功能障礙、快速眼動期睡眠行為障礙、嚴重的疲乏感等[2]。該疾病平均發(fā)病年齡為54歲，生存期約9年[3]，具有病情進展迅速、致殘率極高的特點。

MSA因其多種多樣的臨床表現(xiàn)，尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名與之對應。但根據不同主癥，可將其歸為中醫(yī)的 “喑痱”范疇?，F(xiàn)代各醫(yī)家對本病的中醫(yī)病機認識主要以腎精虧損、脾腎陽虛、肝腎陰虛三種證候分型為主[4]。本團隊認為，MSA患者因先天不足、后天失養(yǎng)，或毒物、外邪損傷，以致腎虛精虧，腦髓消減，腦中之氣不足，溝通失司，致腦神失養(yǎng)，甚或神亂。故基于“腦髓—腦氣—腦神”的理論框架，治療本病當以溫腎益髓為大法，旨在益腦氣、填精髓，改善MSA患者生存質量，延長生存時間。

1 MSA病位在腦髓，責之于腎

1.1 MSA屬腦髓病

腎藏精，腎精屬陰，精生髓，髓有骨髓、腦髓之分。骨髓藏于骨腔之中，所謂“骨者髓之府”，其能滋養(yǎng)骨質。若腎精充足，髓化生有源，骨質得養(yǎng)，則行動自如；相反，可見腰膝酸軟、肢體羸弱無力、步履蹣跚、搖擺不定，甚至步履維艱。“腦為髓之?！?，脊髓向上匯聚于腦，稱為“腦髓”?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》曰：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！比裟I精充沛，髓海得以不斷榮養(yǎng)，腦髓充盈，則精神矍鑠、反應敏捷、思維清晰、言語流利、眠安。相反，可見精神不振、反應遲鈍、思維混亂、言語減少或含糊、眠差。此外，若有毒物、外傷損傷機體，素體腎虛與外邪合而為病，進而出現(xiàn)腦髓損傷。髓受先天之精與后天水谷滋養(yǎng)而生，髓聚于腦，使腦發(fā)揮維持正常生命活動的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，MSA是中樞神經系統(tǒng)的變性疾病，具體發(fā)病原因尚不明確。典型的影像學表現(xiàn)為殼核、小腦中腳、腦干萎縮，即磁共振T2加權像出現(xiàn)殼核“裂隙征”、四腦室擴大、橋腦“一字征”“十字征”等[4]。因此，結合本病癥狀特點以及影像學表現(xiàn)，可認為MSA病變定位在腦，對應中醫(yī)理論中的“腦髓”，由腎所主。

1.2 MSA諸證提示本病與腎、肝、脾相關

MSA多自中老年發(fā)病，患者多表現(xiàn)為臟腑功能逐漸減退，以腎為甚。本病臨床癥狀復雜，屬于罕見病、難治病。根據MSA患者臨床常見主癥，如行走不穩(wěn)、行動遲緩、疲乏及構音障礙等，本病可歸于中醫(yī)“喑痱”范疇。足廢不能用、舌喑不能言是為喑痱，與本病的主癥相合，能較好地概括疾病特點。《素問·脈解篇》記載：“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者厥也”，王冰注釋曰：“足少陰脈不通，則血氣不資于腎，故厥為瘖痱也”[5]。李中梓指出：“腎之脈出然谷，循內踝上腨及股，故虛則足痿不能行。其直者挾舌本，故虛則舌謇不能言?！盵6]可見，古代各醫(yī)家很早就認識到此病的病機為腎陽不足導致機體失于溫煦。

在喑痱類病的基礎上，通過MSA不同分型的主證表現(xiàn)，可以推測患者病變臟腑。MSA-C型患者的以小腦共濟失調為主要特征，常見軀干為主的共濟失調及眼球震顫等，屬于“骨繇”范疇?！鹅`樞·根結》記載：“……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也?！薄肮囚怼蓖肮菗u”，指的是身體左右搖擺、失去平衡，四肢自控不能指下肢行走不穩(wěn)、上肢持物搖晃，這是由于腎精不足致髓虧，骨失所養(yǎng)而見行走站立及持物難以自控。MSA-P型患者以帕金森綜合征為主要特征，常見肢體僵硬、姿勢性震顫及運動遲緩等，屬于“顫證”范疇。《素問·至真要大論篇》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《赤水玄珠》云：“顫振者，非寒禁鼓栗，乃木火上載，腎陰不充，下虛上實。實為痰火，虛為腎虧”。顫證常責于肝、腎，《素問·脈要精微論篇》云“不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，腎主骨生髓，腎精不足，在運動緩慢的同時可見肢體震顫。顫振者，掉眩也，是筋脈不能約束、肢體不能自控而抖動的表現(xiàn)。肝主筋，陰精不足，筋脈失養(yǎng)而拘急抽動發(fā)為此證。

MSA常見的運動癥狀與非運動癥狀復雜，是由于腎虛髓減，精、氣兩虛，五臟皆衰，同時腦失濡養(yǎng)，清竅不利而變見諸證。如在運動癥狀中，肢體無力是本病突出癥狀之一，歸為“風痱”，或為“痿證”?！鹅`樞·熱病》論述“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知”，是腎陽不足，脾陽虛衰，脾主肌肉，肌肉瘦削，肢體無力。在非運動癥狀方面，臨床可伴見體位性低血壓的患者，表現(xiàn)為與體位改變相關的暈厥癥狀或一過性黑矇，屬“厥證”，或是發(fā)為“頭暈”“頭昏沉、不清醒感”，屬“眩暈”?！鹅`樞·口問》：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保藶榍尻柌簧?，腦竅不利之故。同時，若伴見二便障礙，患者常可見尿頻、尿失禁及便秘等，因腎司二便，司開闔，開竅于二陰，腎氣虧虛故發(fā)此證。腎陽不足則不能溫煦，患者可見畏寒肢冷。腎陽不足不能氣化，水液代謝異常，三焦水道不利，患者可見下肢水腫或全身水腫。陽氣虛衰，不能斂陰，衛(wèi)外不固則泌汗增多；或肺腎兩虛，肺氣不足，肺與皮毛相表里，腠理開泄障礙，則可見各種形式的泌汗障礙，如特定部位泌汗減少或增加。此外，因腎氣虧虛，本病患者出現(xiàn)性功能障礙常早于正常人群，男性可表現(xiàn)為勃起障礙，女性可表現(xiàn)為性欲下降等。

本病就診患者舌象多表現(xiàn)為舌淡或淡黯，苔薄白，脈象為脈弱無力，尤以尺脈為甚。本團隊前期研究中對167例MSA患者進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)MSA核心病機為腎陽虛，治療當以溫腎助陽為法[7]。通過對MSA相關文獻的檢索，總結出各醫(yī)家對本病的中醫(yī)病機認識主要以腎精虧損、脾腎陽虛、肝腎陰虛三種證候分型為主[8]。楊艷平等[9]認為，MSA患者中醫(yī)證候變化有以陽虛為主到陰虛更甚的特點。

綜上所述，MSA主要病機為腎陽不足，精虧髓減，但以腎陽虛為主。MSA存在腦髓損傷，病位在腦、腦髓，髓體、髓海失于榮養(yǎng)，臟腑不得溫煦，與腎、肝、脾密切相關，病性以虛為主，可伴實邪，如瘀血、痰濕。

2 以腦髓—腦氣—腦神為理論框架分析MSA

本團隊針對本病進行深入研究數年，通過對數百例MSA患者的觀察，對于如MSA等神經系統(tǒng)變性疾病的認識形成了以“腦髓—腦氣—腦神”為核心病機體系的理論框架[7]。在腎虛髓減為病機實質的基礎上，基于“腦髓—腦氣—腦神”的核心病證認知體系對于理解與認識MSA的轉歸有重要意義。

正常人體中腎陰、腎陽相互轉化，腎陰生腎精，腎精生髓益腦；腎陽生腎氣，對全身組織器官均有溫煦、氣化及推動作用。臟腑各有其氣，如肺氣、胃氣，氣可以使各臟腑功能正常運轉，實現(xiàn)相應的生理功能。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，腦被認為是奇恒之府，文獻中鮮有提及“腦氣”一詞，然則腦功能的正?；顒右嘈枰獨獾膮⑴c，腦中亦存在腦氣。腦氣是溝通腦與諸臟器的橋梁，是滋養(yǎng)腦中清竅的物質，也是維持神志及情感的基礎。腎氣不足，腎陽虛損，腦氣也隨之消減，腦的生理功能無法維持?，F(xiàn)代影像學研究證明，MSA患者的病變部位與其他腦區(qū)之間存在明顯功能性失連接的現(xiàn)象，為腦氣理論提供客觀證據[10-12]。

腦氣不足，功能減退，腦又為元神之府，患者可表現(xiàn)為認知功能及執(zhí)行功能下降，同時出現(xiàn)睡眠障礙及情感障礙。中醫(yī)學理論認為心主神，因此神志病常從心論治。本團隊在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，以MSA為例的神經系統(tǒng)變性疾病若見神志障礙，僅養(yǎng)心安神不能達到很好療效。因本病病位在腦、腦髓，與腎密切相關，出現(xiàn)“神”的問題，當謹守病機，從腎、腦論治。MSA病人?？梢姲兹掌７Α⑺咴龆?，夜間睡眠之中出現(xiàn)與暴力夢境相關的踢打、喊叫[13-14]，即神亂之證。本病可夾雜痰濕、瘀血等實邪，但病性仍以虛為主，用藥以填精益髓、補虛壯陽等血肉有情之品，結合養(yǎng)心安神的藥物，方可取得較好療效。

綜上，“腦髓—腦氣—腦神”是分析本病的核心理論框架。裘昌林教授[15]認為本病病位在腦，腎腦相濟，治療當補腎生髓。髓海充盈是腦維持生理活動的基礎，通過氣的推動，清陽舒利，腦神方可正常運轉，維持白天與夜間的生命活動。本病在腎虛髓減的基礎上，逐漸發(fā)展為髓?？仗?、腦氣不足、神機失用，遂有諸癥叢生，可見頭暈、行走不穩(wěn)、呆傻愚笨、言語不清、睡臥不寧等癥狀出現(xiàn)。

3 溫腎健腦、滋腎益髓法在MSA治療中的臨床應用

基于以上論述，治療MSA當以溫腎健腦、滋腎益髓為主要治法，臨床實踐中可取得較好療效[16]。本團隊自擬溫腎健腦方，處方以地黃飲子合還少丹加減而成。巴戟天、肉桂、附子可溫補腎陽，溫暖下元；熟地黃、山茱萸、黃精、龜板可填精益髓，滋養(yǎng)腎陰；楮實子、沙苑子、枸杞子、五味子、菟絲子常相互配伍使用，“子”類藥物均具有補腎之功，可以補虛勞、助腰膝、固精、利水，或滋陰填精?，F(xiàn)代藥理學研究表明，五味子等有效成分能透過血腦屏障，具有較強的神經保護作用，治療如MSA等神經退行性疾病常有較好療效[17]。此外，牛膝、續(xù)斷、杜仲、補骨脂等可補益肝腎、強壯腰膝，治療MSA患者的肢體痿廢不用等主癥。本團隊在針對數百例患者進行臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，溫腎健腦方加減可以延緩至少58%患者的MSA疾病進展，同時對于非運動癥狀的改善療效突出[18-20]。因此，中藥對治療此病有著巨大的優(yōu)勢，具有突出療效。

對于其他諸多非運動癥狀的治療，在主方的基礎上可根據患者具體癥狀加減化裁。體位性低血壓、疲乏可予以紅參或人參、黃芪等益氣補虛。睡眠障礙可予以茯神、夜交藤、遠志、靈芝等養(yǎng)心安神，助眠定驚?，F(xiàn)代藥理學研究證明，遠志具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及益智功效[21]。尿頻急、尿失禁等排尿障礙，可予金櫻子固精縮尿，潤腸通便可選用肉蓯蓉等。如伴有頭痛(刺痛為主)、舌暗有瘀點或瘀斑、脈澀等，考慮兼有血瘀，可加用地龍、三七、紅花、桃仁等活血藥物。如伴有咳嗽咯痰、痰多質粘、舌苔較膩、脈弦滑，可加用半夏、陳皮、茯苓、竹茹等化痰藥物。

4 小結

古代醫(yī)家對于MSA無明確認識，但“喑痱”“骨繇”具有與本病相似的癥狀。結合現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識及影像學特點，筆者認為MSA的病機本質為腎虛髓減。治療方面，“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也”(《靈樞·邪氣藏府病形》)，治療以溫腎健腦、滋腎益髓為法，并兼以祛邪，處方多選用地黃飲子合還少丹加減，取得了較好的療效。

MSA患者癥狀復雜，且隨著疾病的自然進展，患者既往癥狀會逐步加重或出現(xiàn)新癥狀。因此在臨床實踐中，對于改善及延緩患者復雜的病情更需要精準抓住主要病機和次要病機，注重觀察病機演變。基于“腦髓—腦神—腦氣”的認識，深入體察患者病證表現(xiàn)，根據患者臨床實際，采用針對主證的合理用藥與針對兼證的適當加減相結合的方式，有守有變才可“既病防變”，控制患者疾病進展，改善患者生活質量，達到延長患者生存時間的目的。