黎年初 莫秀猛 黃文

摘要：目的 探究腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后1例朗格漢斯細(xì)胞增生癥合并高鈉血癥患者診療分析。方法 回顧性分析2021年9月收入1例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后朗格漢斯細(xì)胞增生癥合并高鈉血癥患者，分析臨床一般資料，總結(jié)診療經(jīng)過(guò)。結(jié)果 患者經(jīng)治療后，手術(shù)傷口輕微疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，大小便正常。鞏膜仍有黃染，腹部外形正常，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右側(cè)腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛。T管造影膽道通暢，患者要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后準(zhǔn)許出院。結(jié)論 朗格漢斯細(xì)胞增生癥合并膽總管結(jié)石引起膽道梗阻患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療術(shù)后極易引起高鈉血癥，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防范干預(yù)應(yīng)對(duì)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療療效及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;膽囊切除術(shù);膽總管切開(kāi)取石術(shù);朗格漢斯細(xì)胞增生癥;高鈉血癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

消化系統(tǒng)最為常見(jiàn)疾病之一為慢性膽囊炎，多為急性膽囊炎治療不徹底、反復(fù)發(fā)作引起一類(lèi)疾病，且多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石，容易繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽管炎，引起膽道感染加重，容易引起感染性休克[1]。目前臨床對(duì)慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者治療上多采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)改進(jìn)小切口膽囊切除術(shù)，將其應(yīng)用于臨床之中獲得顯著成效[2]。朗格漢斯細(xì)胞增生癥，為高消耗性疾病，術(shù)前患者飲水多，尿多，但消化系統(tǒng)患者術(shù)后水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率偏高，高鈉血癥作為常見(jiàn)疾病類(lèi)型，疾病會(huì)引起患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，為病情遷延、預(yù)后不良重要因素，對(duì)重度高鈉血癥患者而言，病情兇險(xiǎn)，為患者死亡率增加獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)高鈉血癥情況，本文就回顧性分析2021年9月收入1例膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，膽總管結(jié)石并膽道梗阻，朗格漢斯細(xì)胞增生癥患者一般資料，對(duì)其診療情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，38歲，因“右上腹疼痛6小時(shí)”于2021年9月24日00時(shí)27分急診入院，患者主訴：9月23日18：00時(shí)突然出現(xiàn)上腹部疼痛，以右側(cè)腹部明顯，為持續(xù)性隱痛，腹痛可放射至后背，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹瀉，肛門(mén)排氣順暢，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，擬“膽囊結(jié)石并膽囊炎”收住外科。精神、食欲及大小便正常。既往史：有“酒精性肝病”病史（具體治療不詳）;否認(rèn)有“肝炎，肺結(jié)核”等傳染性病史，無(wú)“高血壓，糖尿病，胃病”病史，無(wú)外傷手術(shù)史;有預(yù)防接種史，具體不詳。專(zhuān)科情況：腹平，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，以右上腹明顯，右側(cè)痛+++，反跳痛+++，以膽囊點(diǎn)明顯，墨菲氏征陽(yáng)性。肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陽(yáng)性，無(wú)叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛。輔助診斷：全腹部CT提示膽囊結(jié)石，初步診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎;膽總管結(jié)石并膽總管擴(kuò)張;朗格漢斯細(xì)胞增生癥;電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，并予以常規(guī)護(hù)理，予以靜脈滴注丁溴東莨菪堿注射液、頭孢他啶注射液，抗炎、解痙、利膽及補(bǔ)液等治療?；颊哂?021年9月28日實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)。術(shù)后患者未有肛門(mén)排便排氣繼續(xù)禁食，補(bǔ)液抗炎護(hù)肝等方案治療，按生理需要量補(bǔ)充液體約3000ml，患者黃疸減輕，術(shù)后第一天精神差，出現(xiàn)全身乏力，納差，無(wú)腹脹現(xiàn)象，2021年9月29日11時(shí)54分檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：電解質(zhì)四項(xiàng)：K：4.19mmol/L;Na：183.1mmol/L，Ca：2.63mmol/L，Cl：140.1mmol/L。及時(shí)予以補(bǔ)液護(hù)肝治療，連續(xù)三天每天補(bǔ)液量有6000ml-7000ml，主要補(bǔ)充5%葡萄糖及平衡液。經(jīng)治療后監(jiān)測(cè)血鈉逐漸下降，2021年10月7日患者病情穩(wěn)定，術(shù)后腹痛消失，“T”引流管引出膽汁130ml，膽汁清無(wú)膿無(wú)結(jié)石，腹腔引流管引出性液少，今日拔除。

2 結(jié)果

患者經(jīng)治療后，手術(shù)傷口輕微疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，大小便正常。鞏膜仍有黃染，腹部外形正常，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右側(cè)腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛。患者要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后準(zhǔn)許出院。

3 討論

朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥為一組罕見(jiàn)以病理性朗格漢斯細(xì)胞-一種未成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞異常增生為特征表現(xiàn)疾病，伴有數(shù)量不等中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并引起組織破壞，患者早期階段無(wú)癥狀表現(xiàn)，疾病進(jìn)展至后期危急患者生命安全[4]。本例收入患者因膽結(jié)石合并急性膽囊炎，膽總管結(jié)石并梗阻入院確診，并接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，術(shù)后因患者存在朗格漢斯細(xì)胞增生癥，術(shù)后常忽略消耗過(guò)大進(jìn)行補(bǔ)充，術(shù)后引起高鈉血癥，危急患者生命安全，而對(duì)于該類(lèi)患者處置成為當(dāng)前臨床醫(yī)師研究相關(guān)內(nèi)容。

高鈉血癥作為一種嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂機(jī)體狀態(tài)，血清鈉離子濃度大于145mmol/L，并伴有血漿滲透壓升高[5]。對(duì)術(shù)后高鈉血癥發(fā)生病因分析得出，與術(shù)后持續(xù)引流及患者術(shù)前水電解質(zhì)紊亂相關(guān)，導(dǎo)致患者體液引流過(guò)多，患者水?dāng)z入減少，造成失水與失鈉同時(shí)存在引起高鈉血癥。而高鈉血癥輕重與血鈉速度和程度相關(guān)。輕者表現(xiàn)為口渴、吞咽困難、聲音嘶啞，工作效率下降及乏力、頭暈，伴隨著病情發(fā)展及急性高鈉血癥時(shí)，會(huì)引起神志恍惚、煩躁不安、抽搐及驚厥等，甚至?xí)鹚劳?。目前?duì)高鈉血癥治療上，需判斷高鈉血癥類(lèi)型，糾正高鈉血癥同時(shí)并積極治療原發(fā)疾病，去除病因。當(dāng)血鈉>150mmol/L時(shí)血漿滲透壓>295mOsm/kg，尿滲透壓<300mOsm/kg，提示為低血容量性，治療重點(diǎn)為補(bǔ)充水分，并適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀[6]。尿滲透壓>mOsm/kg，說(shuō)明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥為鈉排泄障礙所致，腎功能正常者可予以利尿劑治療，對(duì)腎功能不全者，則需要接受血液透析等治療措施。血液滲透壓比尿滲透壓高，多為中樞性或腎性尿崩癥，需要補(bǔ)充水分并稀釋血清鈉。體液療法作為高鈉血癥治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)發(fā)生高鈉血癥后立即限制鈉攝入同時(shí)充分補(bǔ)液，會(huì)因血鈉糾正過(guò)快引起腦細(xì)胞水腫，合并稀釋性低鉀血癥與酸中毒，誘發(fā)心力衰竭[7]。補(bǔ)液量不足又不能及時(shí)糾正血漿高滲狀態(tài)。為此，對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者并發(fā)高鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)在48～72h內(nèi)補(bǔ)足液體量，但血鈉糾正速度不易超過(guò)1mmol/L。而有關(guān)朗格漢斯細(xì)胞增生癥治療上，推薦患者在出院后接受系統(tǒng)治療，當(dāng)前有關(guān)治療上，包括皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、化療治療、靶向藥物治療。當(dāng)前口服波尼松單藥治療可有效改善病灶吸收程度[8]。同時(shí)，長(zhǎng)春堿、克拉曲濱同樣作為常見(jiàn)化療藥物，可有效控制病情進(jìn)展。隨著臨床對(duì)朗格漢斯細(xì)胞增生癥研究不斷深入，靶向治療被廣泛應(yīng)用其中，常見(jiàn)為維羅非尼、達(dá)拉非尼等藥物[9]。對(duì)本文收入1例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后1例朗格漢斯細(xì)胞增生癥合并高鈉血癥患者，術(shù)后合并高鈉血癥，積極開(kāi)展有效補(bǔ)液治療干預(yù)后，患者手術(shù)傷口輕微疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)，順利出院。術(shù)后高鈉血癥作為常見(jiàn)并發(fā)癥，成為患者死亡率增加獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為判斷患者病情嚴(yán)重一項(xiàng)指標(biāo)。高鈉血癥或直接或間接影響患者病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)效果，甚至引起死亡。為此，術(shù)后應(yīng)當(dāng)積極防治高鈉血癥，對(duì)提高患者治愈率，降低致殘率及改善生存質(zhì)量具有重要臨床意義。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后合并高鈉血癥患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極做好防范干預(yù)，降低高鈉血癥發(fā)生率，保障患者生命健康。

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