常浩

作者單位: 230018 安徽省合肥市,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡中心

對(duì)膽胰疾病的診治，經(jīng)十二指腸鏡行逆行胰膽管造影（ERCP）是最常用的內(nèi)鏡診療技術(shù)，然而就消化道手術(shù)后的患者來說，消化道解剖結(jié)構(gòu)已不同于正常，一般難以順利地開展ERCP 檢查，尤其是一些復(fù)雜腹部外科手術(shù)后患者，因消化道經(jīng)手術(shù)重建而異于正常生理解剖結(jié)構(gòu)，變得彎曲，又因十二指腸鏡長(zhǎng)度限制，難以順利地抵至胰腸吻合口或膽腸吻合口，膽管插管和造影都難以完成，涉及消化道重建患者的ERCP 操作與傳統(tǒng)ERCP 有著明顯區(qū)別［1］。在診治小腸疾病時(shí)，一般運(yùn)用單氣囊十二指腸鏡(single balloon endoscopy，SBE)，其輔助ERCP具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如鏡身柔軟、長(zhǎng)度較長(zhǎng)等，被認(rèn)為是最安全和最有效的操作方法[2]。在使用SBE 輔助下ERCP 診治時(shí)做好護(hù)理配合可起到事半功倍的效果，現(xiàn)對(duì)SBE 輔助下ERCP 診治期間的護(hù)理措施作如下報(bào)告。

1 病例來源

124 例 病 例 為2018 年7 月—2019 年12 月 入住我院膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽管結(jié)石行 SBE 輔助下ERCP 診治的患者。其中男74 例，女50 例；年齡11 ～75 歲，平均51.3±16.5 歲；原發(fā)疾病：胰頭惡性腫瘤30 例，膽道損傷4 例，膽道結(jié)石90 例。有胰十二指腸切除術(shù)后膽管空腸吻合術(shù)史30 例，有膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)史94 例。全部患者均急診收治入院，多表現(xiàn)為黃疸、中上腹劇痛、中性粒細(xì)胞增多等。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

①做好患者心理護(hù)理，向患者及其家屬解釋手術(shù)的目的、過程及注意事項(xiàng)，消除患者疑慮，并在手術(shù)知情同意書上簽字。②與常規(guī)行ERCP 患者相同，術(shù)前予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽喉部麻醉，協(xié)助患者取左側(cè)臥位或俯臥位，肌內(nèi)注射6542 注射液10 mg、地西泮10 mg、杜冷丁25 mg 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。③連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化。④連接吸氧管持續(xù)低流量吸氧。⑤頭偏向操作方，戴咬口。⑥備吸引器及一次性吸痰裝置。

2.2 術(shù)中護(hù)理

①做好腸液返流的有效預(yù)防。因十二指腸鏡配有氣囊外套管，腸液能夠經(jīng)其返流，從而造成吸入性肺炎、窒息等，為避免這一情況發(fā)生，需要及時(shí)清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢。②由于膽腸吻合口一般都在腸道成角后的上方，無(wú)法尋及十二指腸乳頭的黏膜隆起，乳頭開口極易被遮住，因而難以快速地對(duì)膽道開口進(jìn)行確認(rèn)[3]。醫(yī)生操作內(nèi)鏡插入先端部抵至輸入袢盲端之后，協(xié)助醫(yī)生對(duì)腸腔進(jìn)行沖洗，同時(shí)緩慢退鏡，觀察膽汁流出的確切方向，確認(rèn)膽道開口之后，對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，以使鏡身得以穩(wěn)固。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①監(jiān)測(cè)體溫及患者腹部體征，患者若出現(xiàn)腹痛，則需評(píng)估腹痛位置、持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)等，并做好相應(yīng)記錄。②患者咽喉部局麻術(shù)后可出現(xiàn)咽痛、咽喉部燒灼感，一般無(wú)需特殊處理，囑患者術(shù)后禁食1～2 d，若無(wú)明顯腹痛、嘔吐等癥狀可少量多餐溫涼流質(zhì)半流質(zhì)飲食，1 周即可轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｏ嬍?，忌辛辣刺激性飲食。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。④保持鼻膽引流管在位通暢，妥善固定，并做好對(duì)插管深度的標(biāo)記，同時(shí)對(duì)引流出液體的量、性質(zhì)以及顏色進(jìn)行觀察，并做好登記，若鼻膽引流管堵塞，應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖洗管道，以38 ～40℃為宜，需注意緩慢推注沖洗，避免壓力過大。每日更換引流袋，并囑患者漱口，保持口腔清潔。

2.4 并發(fā)癥處理

膽腸吻合術(shù)后ERCP 并發(fā)癥主要如下：①膽道感染。感染是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其中急性膽管炎的發(fā)生率為0.5%～3%[4]，由于器械消毒不嚴(yán)格、注射造影劑壓力過大破壞膽管內(nèi)機(jī)械屏障等導(dǎo)致細(xì)菌逆行入血或膽汁淤積，造成感染。臨床上患者會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛且向右后肩部放射，體溫可高于39℃。術(shù)后要仔細(xì)觀察患者腹部體征、體溫等，同時(shí)還要準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)，一旦出現(xiàn)量驟然下降或是引流受阻，則要對(duì)引流管進(jìn)行沖洗或?qū)ζ湮恢眠M(jìn)行更改等，同時(shí)做好患者皮膚及高熱護(hù)理。②術(shù)后穿孔。多由進(jìn)退鏡時(shí)操作速度過快造成的。此并發(fā)癥重點(diǎn)在于預(yù)防。操作輕柔，尤其在推鏡操作難度大或者腸道成角位置進(jìn)鏡時(shí)要借助X 線透視來對(duì)進(jìn)鏡方向進(jìn)行更改，或是等腸道蠕動(dòng)之后再繼續(xù)，切不可在方向及目的不明的情況下隨意操作；退鏡時(shí)，速度不可過快，由于內(nèi)鏡抵至膽腸吻合口之后，空腸段在整條內(nèi)鏡的影響之下形成受力各不一樣的張力，而內(nèi)鏡退出時(shí)又會(huì)有彈力出現(xiàn)，一旦遇到有角度的腸段就極易使腸壁被彈射穿破，從而引發(fā)穿孔。③術(shù)后出血。一般與多種因素有關(guān)，如操作者與護(hù)士配合不默契、取石碎石造成機(jī)械性損傷等，可以采取的預(yù)防措施有提高操作者的水平，加強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)配合程度；操作期間要對(duì)是否有膈下游離氣體存在、造影劑是否出現(xiàn)外泄等情況進(jìn)行觀察。一旦患者臉色發(fā)白、血壓驟降、心率變快等，需要立即建立靜脈通道并通知操作醫(yī)師，同時(shí)給予相應(yīng)處理，并做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。

3 結(jié)果與體會(huì)

在本次研究中，有8 例患者未能成功進(jìn)入空腸輸入袢并且到達(dá)膽腸吻合口，均為膽管空腸Rouxen-Y 吻合術(shù)后患者，其中有2 例因小腸-小腸吻合口成角，內(nèi)鏡未能進(jìn)入輸入袢，另外6 例是十二指腸鏡順利地進(jìn)入空腸輸入袢，因輸入袢腸道粘連扭曲故難以抵至末端，未能尋及膽腸吻合口，故失敗。在其他的116 例患者當(dāng)中，有2 例膽管插管不成功，主要因?yàn)槟懩c吻合口過于細(xì)窄和糜爛，導(dǎo)絲插入困難；另外114 例均獲得成功，其中有26 例開展診斷性ERCP，其余88 例則進(jìn)行診斷、取石且行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。手術(shù)操作時(shí)間為33～108 min，平均63.1 min。所有患者均能耐受手術(shù)，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石的患者應(yīng)用SBE 輔助ERCP 診斷以及治療，不但具有現(xiàn)實(shí)可操作性，而且有著較高的安全性，成功率較高，而只有醫(yī)生和護(hù)士之間達(dá)成良好的配合，才能夠使相應(yīng)的診治工作順利完成。