阮富貴，王海永

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，廣西 桂林 541001）

0 引言

外科手術后疼痛是一個臨床上經(jīng)常遇到的問題。組織和器官損傷造成疼痛，疼痛的強度與范圍與手術創(chuàng)傷的嚴重程度成正比。病人疼痛的程度取決于影響疼痛閾值的諸多因素，例如：手術部位、切口的位置、手術創(chuàng)傷的范圍、手術前焦慮程度，圍手術期的鎮(zhèn)痛措施等[1]。手術后疼痛影響患者的術后恢復過程。嚴重的疼痛可以限制病人呼吸，干擾病人循環(huán)系統(tǒng)，引起患者活動受限，影響患者康復，成為患者的精神負擔[2]。術后鎮(zhèn)痛非常重要，否則，影響手術后康復，延長治療過程，家中患者的經(jīng)濟負擔，使患者的生活質量下降。

在心臟手術中，最常見的是瓣膜手術和冠脈搭橋手術。心臟外科技術的發(fā)展，許多高齡患者、高?；颊叨伎梢越邮苁中g。目前，微創(chuàng)化是追求的目標。通過微創(chuàng)小切口完成冠脈搭橋手術，避免鋸開胸骨，可以明顯減輕手術后疼痛。胸腔鏡下瓣膜手術，不但手術切口減小，創(chuàng)傷也相應減小。經(jīng)皮瓣膜置換手術不但減少了切口創(chuàng)傷，還避免使用體外循環(huán)，進一步避免和減輕了手術后疼痛的發(fā)生。

1 術后急性疼痛

手術后急性疼痛位于切口，是手術對組織和器官造成創(chuàng)傷的結果。一般在手術后停用鎮(zhèn)痛藥物時出現(xiàn)。隨著皮膚和組織的愈合，疼痛會逐漸減輕，一般10天左右，也有長達3個月。心臟手術后疼痛在24小時達到高峰，作為一種自限性現(xiàn)象，隨后幾天會逐漸減輕[3-4]。體外循環(huán)心臟手術后疼痛的強度要高于非體外循環(huán)，可能與體外循環(huán)引起的全身炎癥反應綜合征有關[5]。女性患者術后疼痛發(fā)生率高，疼痛的部位多于男性；老年患者有更高的疼痛閾值[6-7]。

局部組織損傷導致所謂的“神經(jīng)源性炎癥反應”。損傷部位表現(xiàn)為紅、腫、痛。這些癥狀的產(chǎn)生是由于鉀離子、緩激肽、前列腺素和大量的炎癥調節(jié)因子（神經(jīng)肽P物質、5-羥色胺、組胺、細胞因子和白三烯等）影響了神經(jīng)末梢的靈敏度，這些變化也激活了休眠中的痛覺感受器[8-9]。這些變化往往伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺靈敏度的變化。表現(xiàn)為切口及周圍痛覺過敏、觸痛、牽涉痛。這種疼痛往往難以具體定位到某一點，疼痛部位彌散，限制了患者的活動[10]。

在幾項研究中，77%～85%的患者在心臟手術后2周內(nèi)感受到疼痛[11-12]。在一項冠脈搭橋手術后疼痛的研究中[13]，49%的患者手術后出現(xiàn)嚴重靜息痛。78%的患者咳嗽時出現(xiàn)嚴重疼痛；62%患者運動時有明顯疼痛。在另一項涉及705個心臟術后患者的研究中[14]，發(fā)現(xiàn)手術后最嚴重的疼痛出現(xiàn)在咳嗽、活動、轉身、深呼吸和起床時。手術后24小時，疼痛部位于開胸部位（切口及引流管口）以及體位造成的受壓處（背部、臀部）。在接下來的幾天，這些部位的疼痛會逐漸減輕（拔除引流管、可以下床活動）。有些患者可能因為下床活動引起下肢疼痛（冠脈搭橋的病人摘取了下肢大隱靜脈），65%病人肩部疼痛加重（手術中胸骨撐開造成的肩部肌肉損傷），表現(xiàn)頸部、上肢、胸背部疼痛。女性、年輕、肥胖或者體重超重者對這些疼痛的反應更強烈。手術后及時有效的鎮(zhèn)痛，還可以減輕手術后譫妄等精神障礙的發(fā)生。

2 手術后慢性疼痛

手術后慢性疼痛不同于急性疼痛，可以持續(xù)3～6個月，明顯影響患者的生活質量?？梢允羌毙蕴弁闯掷m(xù)存在，也可以中間存在無癥狀期[15]。疼痛位于局部的手術切口及局部神經(jīng)支配的區(qū)域。心臟手術后的慢性疼痛應與心肌缺血、胸骨不穩(wěn)定和縱隔感染相鑒別。

手術后慢性疼痛可能存在于胸骨正中切口部位或下肢（摘取大隱靜脈后）。這種疼痛影響患者的術后生活。此外，其他許多因素，如心理（如焦慮、抑郁）、女性和年輕患者、開放術式和手術時間＞3小時、對用于固定胸骨的鋼絲過敏、二次開胸、術后初期疼痛劇烈，都與手術后慢性疼痛呈正相關[16]。慢性胸骨疼痛的病理生理學至今原因不清楚。它可能相關周圍神經(jīng)末梢的結構變化，這會發(fā)送異常的刺激沖動到脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致過度敏感。表觀遺傳分析可以幫助了解手術后慢性疼痛的發(fā)病機制，為未來的藥物研發(fā)和個體化治療提供新的途徑和目標[17]。

不同研究中手術后慢性疼痛的發(fā)生率不同。在12%的患者中存在嚴重的手術后慢性疼痛[18]。在一些胸骨正中切口患者中，手術后慢性疼痛持續(xù)多年，或在消失很長時間突然出現(xiàn)。最近的研究[19-20]報告，在胸骨正中切口患者在3個月手術后慢性疼痛的發(fā)病率為43%，但12個月降為11%，后5年只有3.8%。在胸骨正中切口的手術慢性疼痛中，56%的患者被描述為中等強度疼痛，影響日?；顒?，38%的患者報告疼痛難忍。手術后慢性疼痛對生活質量的不利影響的研究中，可以在手術后一年觀察到慢性疼痛患者有三分之一存在睡眠障礙。手術后28個月，超過60歲患者慢性疼痛發(fā)生率高達40%。在女性患者中，疼痛可能持續(xù)一年多，在許多情況下需要醫(yī)生或理療[21-22]。

3 評估

心臟手術后疼痛評估應該實現(xiàn)標準化、使用評估量表。評估包括對疼痛強度的評估，對治療效果和副作用的評估，治療滿意度的評估等。在急性疼痛中，疼痛強度最重要。）疼痛強度評分法包括:視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表和Wong-bakcr面部表情量表[23]。

治療效果評估包括評價藥物或治療方法療效和不良反應，尤其應注意生命體征的變化和是否出現(xiàn)患者難以忍受的不良反應，并據(jù)此進行調整。在疼痛治療結束后，由患者評估治療滿意度。

4 治療

2017年，中華醫(yī)學會麻醉學分會根據(jù)WHO的階梯鎮(zhèn)痛原則，制定了圍術期的鎮(zhèn)痛指南。旨在提高圍術期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效率，提高病人的生活或質量，避免不當鎮(zhèn)痛所帶來的副作用和慢性疼痛。

在近年來的臨床研究看，鎮(zhèn)痛治療遠遠沒有到位。在國外的一項長達3年調查[24]中，發(fā)現(xiàn)55%外科手術病人對鎮(zhèn)痛效果不滿意，57%非手術病人對陣痛不滿意；而且，15%的手術病人沒有鎮(zhèn)痛治療，30%的手術病人反映鎮(zhèn)痛措施不力。研究認為，這些手術病人的鎮(zhèn)痛治療是有明顯缺陷的。在我國，一項研究[25]分析了手術后3天的 鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀：20%的病人對鎮(zhèn)痛效果不滿意；52%病人反應根本沒有接受鎮(zhèn)痛措施，91%的病人反映疼痛持續(xù)存在。因此作者得出結論：在中國，醫(yī)務人員、病人及家屬需要更新觀念，圍手術期加強交流，對鎮(zhèn)痛治療需要引起足夠的重視。

手術后鎮(zhèn)痛的目的是減輕病人痛苦、減少并發(fā)癥和加快康復過程。有效的鎮(zhèn)痛方法包括多種方法聯(lián)合應用，主要有：藥物陣痛、局部麻醉方法。

鎮(zhèn)痛藥物：包括非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛藥。最常用的非阿片類藥物包括非類固醇抗炎藥（NSAIDs），乙酰氨基酚等。這些藥物與靜脈注射阿片類藥物聯(lián)合應用可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。這樣也可以減少阿片類劑量約40%～50%，進而降低相關的不良反應。阿片類鎮(zhèn)痛藥常常用于術后疼痛。然而，要考慮嗜睡和呼吸抑制等不良作用，這些可延長病人重癥監(jiān)護室停留時間，對于心臟外科患者還增加了腎功能損傷和出血風險[26]。因此，最常推薦的是聯(lián)合應用，包括聯(lián)合使用一些具有不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，可以加用局部鎮(zhèn)痛。在實踐中，包括使用阿片類藥物+對乙酰氨基酚和/或NSAIDs+局部性鎮(zhèn)痛技術[25]。

病人自控鎮(zhèn)痛：醫(yī)生根據(jù)患者疼痛程度和身體情況，預先設置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人“自我管理”。病人可以評估疼痛的強度，按需調控靜脈鎮(zhèn)痛藥（阿片類最常用）的使用時機和劑量，用于術后疼痛，效果良好。

局部鎮(zhèn)痛技術：手術后，根據(jù)一般病人的狀況，以及手術位置和范圍，局部鎮(zhèn)痛技術也可以應用。如胸腔硬膜外麻醉（TEA），連續(xù)單側胸腔椎旁阻滯，肋間神經(jīng)阻滯也經(jīng)常使用。胸腔硬膜外麻醉持續(xù)TEA用于心臟和胸外科，確保有效控制術中和術后疼痛。可以不影響冠狀動脈血流，血流動力學的穩(wěn)定，減少術后呼吸功能障礙，對凝血機制影響小，由于其侵入性和高成本。椎旁阻滯可以在咳嗽和休息期間有效的控制疼痛，對阿片類藥物的需求較低，改善患者通氣功能，惡心和嘔吐發(fā)生率低，與TEA相比，血壓更穩(wěn)定。近年來，由于現(xiàn)代神經(jīng)結構成像技術，特別是超聲波的應用，針對周圍神經(jīng)的區(qū)域麻醉方法日益成熟。這樣可以實現(xiàn)有效安全的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯。另外，通過植入的皮下導管連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物實現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛，在側開胸外科手術和肋骨骨折后的肋間神經(jīng)阻滯常常使用[26]。

近年來，還有透皮電神經(jīng)刺激技術也有應用。此外，非藥理治療方法術后疼痛，包括按摩、熱療，冷凍療法，針灸、催眠、心理教育和行為治療的使用。

5 總結

心臟手術后疼痛，可導致術后不良反應發(fā)生率升高，住院時間延長，患者滿意度降低等。聯(lián)合應用不同類型鎮(zhèn)痛藥物及方式，鎮(zhèn)痛效果確切，減少相關不良反應發(fā)生，加速患者術后康復。臨床醫(yī)生要重視鎮(zhèn)痛治療，可促進患者術后快速康復，提高病人的生活質量。