許 標(biāo)

河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院(河南 濟(jì)源 459000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中截骨不當(dāng)，患者骨質(zhì)疏松、跌倒摔傷等因素均可導(dǎo)致術(shù)后股骨髁上骨折，其發(fā)病率在0.3%～3.0%之間[1]。TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折干骺端皮質(zhì)粉碎，骨折復(fù)位丟失或再移位發(fā)生率較高，影響膝關(guān)節(jié)功能[2]。促進(jìn)骨折愈合，維持正確肢體力線和活動(dòng)范圍，恢復(fù)肢體功能是治療TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折的目的[3]。傳統(tǒng)牽引或石膏固定等保守治療方法可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和骨折部位畸形愈合等并發(fā)癥，且傳統(tǒng)切開內(nèi)定創(chuàng)傷大，MIPPO技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，四柱分型理論是基于脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)在三柱理論發(fā)展而來的新理論，可指導(dǎo)手術(shù)入路和內(nèi)固定方式[4]。我院對(duì)于TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折患者實(shí)施MIPPO技術(shù)輔以四柱分型理論治療效果理想，以期對(duì)老年TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折的安全性及可行性進(jìn)行深入探討，報(bào)告如下：[13]

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院骨科于2010年1月至2020年1月期間收治的40例TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折患者入組，隨機(jī)抽簽法分為兩組，對(duì)照組20例，男女比例為12∶8；年齡45～76 歲，平均(61.87±6.94)歲。研究組20例，男女比例為13∶7；年齡44～77歲，平均(62.15±5.94)歲。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，已經(jīng)獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。研究[14]組：選擇自大腿中上部至股骨髁部做一縱行切口，依次顯露骨折斷端、假體外側(cè)髁部，假體穩(wěn)定行牽引復(fù)位，復(fù)位鉗維持臨時(shí)固定，股骨外側(cè)鋼板固定，沖洗，無菌敷料覆蓋切口，大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)采用MIPPO 技術(shù)重建鋼板支撐固定股骨遠(yuǎn)端，盡量不剝離骨膜，視骨缺損情況取自體髂骨植骨。C型X線機(jī)臂透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎患肢[15]。

對(duì)照組:行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),腰硬聯(lián)合或全身麻醉，患者仰臥位，上氣囊止血，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選取內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口，逐層切開皮下組織，暴露關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果，檢查是否存在半月板損傷，修復(fù)或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，掀離半月板，暴露骨折面，清理關(guān)節(jié)腔積血，直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，克氏針臨時(shí)固定，鋼板螺釘固定，植入松質(zhì)骨。再次C型X線機(jī)臂透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎患肢。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間。②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③末次隨訪評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能：采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)[5]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定膝功能恢復(fù)情況，滿分100分，85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，59分以下為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.00%。④術(shù)后即刻、術(shù)后1年采用Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，總分0～18分，得分越低，復(fù)位越差[6]。手術(shù)前后采用VAS評(píng)估術(shù)后疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床觀察指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量及下床活動(dòng)時(shí)間的組間差異

2.2并發(fā)癥對(duì)比 隨訪期間對(duì)照組發(fā)生3例內(nèi)固定松動(dòng)、2例關(guān)節(jié)強(qiáng)直、2例骨折不愈合，研究組出現(xiàn)1例傷口感染，治療后好轉(zhuǎn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.000，P=0.025)。

2.3膝關(guān)節(jié)復(fù)位和疼痛程度比較 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1年Rasmussen評(píng)分比較均無差異(P>0.05)，但研究組術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 VAS及 Rasmussen評(píng)分情況

2.4兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后兩組患者膝功能恢復(fù)情況 (n/%)

3 討論

隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的大量開展，術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率逐漸增加，主要應(yīng)用Rorabeck分型，Ⅰ型往往保守治療，Ⅱ型以上累及假體和骨折端，需要鋼板、髓內(nèi)釘固定、翻修等手術(shù)治療。傳統(tǒng)手法復(fù)位存在復(fù)位難以維持等弊端，再次手術(shù)率高達(dá)29.00%[7-8]。

后柱骨折以塌陷和劈裂多見，傳統(tǒng)三柱理論指導(dǎo)手術(shù)入路可能存在切口暴露不充分，植入物長(zhǎng)度不足等問題，四柱理論基于CT掃描和三維重建根據(jù)脛腓骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)分，將后柱骨折分為后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨折，因此在切口入路選擇方面更具指導(dǎo)意義[9-10]。其次，四柱理論有助于內(nèi)固定物選擇、形態(tài)匹配、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[11]。MIPPO技術(shù)采用微創(chuàng)切口，避免軟組織的廣泛剝離，損傷小，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快。MIPPO技術(shù)可避免骨折端暴露，保護(hù)骨折端供血，有助于保護(hù)骨折部位內(nèi)環(huán)境，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境[12]。本研究將MIPPO技術(shù)輔以四柱分型理論應(yīng)用于RorabeckⅡ型骨折，并與傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組[(85.01±6.34)min VS(105.36±8.89)min]、[(68.24±5.22)ml VS(79.26±10.90)ml]、[(8.03±2.57)cm VS(18.25±4.57)cm]、[(142.52±8.57)ml VS(173.51±10.50)ml]、[(3.67±1.04)月 VS (5.81±3.06)月]，(P均<0.05)；研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組(95.00% VS 70.00%，P<0.05)；治療后研究組VAS評(píng)分小于對(duì)照組[(2.30±0.53)分 VS(4.66±1.58)分，P<0.05]；隨訪期間對(duì)照組發(fā)生3例內(nèi)固定松動(dòng)、2例關(guān)節(jié)強(qiáng)直、2例骨折不愈合，研究組出現(xiàn)1例傷口感染，治療后好轉(zhuǎn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示四柱理論指導(dǎo)的MIPPO技術(shù)可提高RorabeckⅡ型骨折治療療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦，更適應(yīng)于RorabeckⅡ型骨折。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示四柱理論輔助的MIPPO技術(shù)安全性高，分析原因可能與該技術(shù)創(chuàng)傷性小，且能保證良好內(nèi)固定有關(guān)。

MIPPO技術(shù)輔以四柱分型理論治療TKA后RorabeckⅡ型骨折的特點(diǎn)：(1)該技術(shù)可最大程度減少對(duì)皮膚軟組織血運(yùn)的破壞，保持正常力線,能達(dá)到生物學(xué)固定的要求；(2)便于直接根據(jù)骨折損傷的不同柱別選擇相對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路；(3)小切口、鎖定鋼板皮下或肌下插入，從而避免廣泛剝離軟組織和骨膜，對(duì)膝關(guān)節(jié)正常軟組織損傷小且恢復(fù)快，有效協(xié)助關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，保護(hù)骨折部位生物內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)骨折快速愈合。

MIPPO技術(shù)輔以四柱分型理論治療TKA后RorabeckⅡ型骨折的注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中盡量減少使用自動(dòng)牽開器及止血帶，切開時(shí)不要過度使用電凝止血等技巧避免軟組織損傷；(2)骨干內(nèi)側(cè)的粉碎性骨折建議使用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合后內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，以防止內(nèi)翻畸形；(3)圍術(shù)期及術(shù)后應(yīng)予抗骨質(zhì)疏松治療，以促進(jìn)骨折愈合。骨質(zhì)疏松較重者，應(yīng)增加保護(hù)時(shí)間，待骨折愈合堅(jiān)實(shí)后方可負(fù)重。

綜上，MIPPO技術(shù)輔以四柱分型理論有利于TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折患者膝功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更適合TKA術(shù)后RorabeckⅡ型骨折患者。