韓惠杰，劉巧麗，陸瑛瑛，鄧 櫻

(上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080)

慢性再生障礙性貧血(簡稱慢性再障)是一組由物理、化學、生物及不明原因造成的以骨髓造血功能衰竭、全血細胞減少為特征的難治性血液系統(tǒng)疾病，臨床常表現(xiàn)為貧血、出血和感染。我國傳統(tǒng)醫(yī)學的歷代文獻中雖然對其病名沒有確切的記載，但根據其發(fā)病特點及主要臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于祖國醫(yī)學的“髓枯”“髓勞”“血證”“血虛”等范疇[1]。

1 慢性再障的病因病機及分型

“虛勞病”最早可見于隋朝醫(yī)家巢元方的《諸病源候論》，其論述到“虛勞客熱候”，并對虛勞患者的臨床癥狀進行了闡述?！端貑枴份d:“腎主骨，生髓，藏精”，“血為精所化”，說明與造血關系最密切的臟為腎臟。《醫(yī)學正傳》云:“蓋虛勞之證，必始于腎”；《張氏醫(yī)通》曰:“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉，而血之源頭在乎腎……”這些都說明中醫(yī)學很早就認識到腎、骨髓與血液的化生密不可分。腎為先天之本，內蘊真陰真陽，是人體生命活動的原動力。若腎臟受損，命門火衰，火不暖土，則脾失健運，脾不能運化水谷精微則生血無源。因此，腎精虧虛，髓海不充，氣血不化是慢性再障發(fā)病的根本。故臨床將慢性再障分型為腎陽虛、腎陰陽兩虛、腎陰虛三型，其遵循的就是以腎虛為主的原則[2]。因其病因病機為“腎虛髓枯”，故臨床治療的基本原則是以“補腎生髓”為主，并且目前大多數(shù)中醫(yī)專家學者就“從腎論治”慢性再障這一觀點已形成共識[3]。但我們在臨床治療中發(fā)現(xiàn)慢性再障不同證型間的治療效果亦不相同，腎陽虛型患者治療效果優(yōu)于腎陰虛型[4-5]，具有“陽虛易治、陰虛難調”的特點[6-7]。

2 慢性再障“陰虛難調”中醫(yī)學的理論認識

2.1 陰精難成 生成方面，陰精難成。朱丹溪在《格致余論》中論述:“人之生也，男子十六歲而精通，女子十四歲而經行。是有形之后，猶待于哺乳水谷以養(yǎng)，陰氣始成，而可與陽氣為配，以能成人，而為人之父母，古人必近三十、二十而后嫁娶，可見陰氣之難于成”?！秲冉洝吩?“年至四十，陰氣自半，起居衰已”。即只有壯年時期陰精相對充盛，年過四十，陰精漸衰。由此，朱丹溪認為陰精在人的一生中是由不足到充盛，再由充盛到不足，且相對充盛時期只有壯年時期的短短數(shù)年，可見在生成方面，腎所藏之陰精難成[8]。再者，陰虛使用補陰藥物，若劑量重則藥過病所易夾濕生痰，劑量輕則藥不達所難化氣成形，而簡單的使用滋膩之品，則損脾礙腎，故陰更難補。

2.2 陰精易虧 耗傷方面，陰精易虧。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中言:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系于心，心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翁然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”王學權在《重慶堂隨筆》中曰“情欲傷陰，遂其情難，而陰液亦難充也?！比私邮芡饨绲母鞣N刺激后，首先，相火灼傷陰液，心神被擾，君火動之，而君火之動，常牽及下焦相火，相火旺則易灼傷陰液，暗耗精血；其次，情欲耗傷陰精，或思欲不得，情難遂，久而耗陰；或房勞過度，情太縱，陰損成疾[8]。故由此可見在耗傷方面，腎所藏之陰精易虧。

綜上所述，慢性再障腎陰虛型患者陰精本就難成而易虧，并且經脈氣血不暢，生津乏源，進而化火生熱，陰津更傷，兩者互為因果，致使變證百出，故“陰虛難調”可見一斑。

3 慢性再障“陰虛難調”現(xiàn)代醫(yī)學的實驗證實

3.1 腎陰虛型在造血微環(huán)境方面更紊亂 造血微環(huán)境是骨髓造血細胞所在環(huán)境的總稱，其主要的組成部分為基質細胞及其產生的各種細胞因子如正性調控因子和負性調控因子，以促進細胞增殖和分化。李峻等[9]檢測慢性再障患者血漿負調控因子水平，結果發(fā)現(xiàn)腎陰虛型患者IFN-γ、IL-12 p70、TNF-α水平明顯高于腎陽虛型患者；賓湘贛等[10]研究發(fā)現(xiàn)慢性再障腎陰虛型的IL-2、IFN-γ、TNF-α水平亦高于腎陽虛型；這說明慢性再障腎陰虛型患者在造血微環(huán)境方面較腎陽虛型患者有著更為嚴重的微環(huán)境紊亂。

3.2 腎陰虛型在干細胞凋亡方面更嚴重 慢性再障的發(fā)病與造血干細胞的減少有關，而骨髓干細胞的過度凋亡，則使造血出現(xiàn)明顯的障礙，其各證型間的嚴重程度亦不相同。景小平等[11]檢測大鼠模型骨髓中的凋亡因子CD34+及Fas(CD95)，結果與模型組比較，肝腎陰虛組大鼠的骨髓CD34+表達顯著下調，F(xiàn)as(CD95)表達顯著上調，而脾腎陽虛組與模型組比較表達無統(tǒng)計學差異；張海芳等[12]檢測骨髓單個核細胞凋亡率和Fas/FasL陽性率，結果發(fā)現(xiàn)腎陰虛型患者骨髓單個核細胞凋亡率及骨髓細胞表面兩種抗原Fas和FasL的陽性率明顯高于腎陽虛型患者，提示慢性再障腎陰虛型患者在骨髓干細胞凋亡方面較腎陽虛型患者的情況更為嚴重。

3.3 腎陰虛型在T細胞免疫方面更異常 腎是平衡陰陽和調節(jié)免疫的關鍵臟器，而與免疫功能有關的T淋巴細胞在以腎虛為本的慢性再障各證型間亦存在不同程度的異常。劉欣等[13]研究發(fā)現(xiàn)參與T淋巴細胞激活與增殖的CD3+、CD8+在腎陰虛型中較腎陽虛型增多。胡令彥等[14]亦發(fā)現(xiàn)導致T細胞過度活化的CD226及CD96在腎陰虛型慢性再障患者中表達更高，這表明腎陰虛型慢性再障患者T細胞免疫抑制較腎陽虛型更異常。

由此可見，造血微環(huán)境、細胞凋亡、免疫異常均與慢性再生障礙性貧血的發(fā)生有關,且在異常程度方面腎陰虛型較腎陽虛型更為嚴重。這可能是慢性再障“陽虛易治，陰虛難調”實驗機理的重要原因。

4 慢性再障“陰虛難調”臨床難治的特點表現(xiàn)

慢性再障屬于難治性血液系統(tǒng)疾病，且腎陰虛型慢性再障的病因病機更為復雜，加之腎陰虛型慢性再障病情遷延,病程長,容易出現(xiàn)化熱、生痰、夾瘀等變證[15],故治療更為棘手，其難治的特點主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

4.1 陰虛易火動難治 趙獻可《醫(yī)貫》曰：“腎中非獨水也，命門之火并焉，腎不虛則水足以制火，虛則無水以制，而熱癥生矣，名之曰陰虛火動?！饼復①t在《萬病回春》中對“虛勞”和“失血”強調“陰虛火動者難治?！甭栽僬夏I陰虛證，本就水不制火，陰火內灼，加之治療慢性再障的主要治療藥物免疫抑制劑及激素均歸屬腎經，為“純陽”之物，“火毒”之品，具有“壯火”助陽生熱、亢陽傷陰之弊，若陰不斂陽，虛火上浮，灼傷肌腠，擾亂陰血則發(fā)為紫斑；且火為熱之極，血得熱則行，故陰虛易火動而迫血妄行，上擾清竅而致鼻衄。故《平治會萃·血屬陰難成陰虧論》亦云：“陰氣一虧損，所變之證，妄行于上則吐衄，衰涸于外則虛勞，妄返于下則便紅”。此時癥情較急，進展迅速，若投以寒涼苦瀉之劑，則苦燥傷陰，易犯虛虛之虞，加重陰精耗損；若投以溫燥溫補之品，反有動血耗血之弊，加重貧血癥狀；故宜選用清涼滋陰而又不寒涼苦瀉之劑，達到釜底抽薪，泄熱止血，治標為先；或臨證結合輸注血小板或新鮮全血以控制出血，再圖后治；然反復輸血又易鐵質沉著，造成髓海瘀阻，精血不生，并發(fā)他病。故《丹溪纂要》曰：“火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。陰虛火動者難治?！?/p>

4.2 陰虛易夾濕難調 陰虛最易夾濕。首先，陰虛可導致濕邪形成。陰虛較甚，內灼津液，津液較少，管道不充，津液循行緩慢，則致津液內停而為濕；同時，濕邪又可導致陰虛加重。水液入胃，歸宿有二：若輸布全身為人體所用謂之陰；若停聚體內不為人體所用謂之濕，是以濕停者多陰虧，陰虛者多濕停，陰與濕同源異流，關系緊密，故陰虛最易夾濕，兩者相互影響，互為因果，臨床常常陰愈虛濕愈滯，濕愈滯陰愈虧。但臨床治療慢性再障腎陰虛證時最常用血肉厚重之品如熟地黃、女貞子、墨旱蓮、制黃精等滋補腎陰、填精養(yǎng)血，特別是血肉有情之品龜板、鱉甲，其滋陰益腎、填精生血之力更強。然一味滋補，易礙脾運，反釀濕生痰，加重陰虛，使得病情加重；若純予祛濕，易苦燥劫陰，反傷正損精，加重陰虛，使得病情遷延。如此虛虛實實，應補難補，應下難下，藥難達病所，病難全康復，慢性再障腎陰虛證實為難調，故臨床上在滋陰補腎的同時，須善用祛濕健脾之劑，使得滋陰不助濕，祛濕不傷陰，以緩補機體虧損之陰液，因而使得慢性再障腎陰虛證臨床治療時間較長，療效較慢，誠如葉天士言：“王道無近功，多用自有益?！?/p>

4.3 陰虛易致瘀難愈 陰虛致瘀，變生諸證。慢性再障患者病程之中，諸多病邪皆存耗陰之弊，從而加重腎陰的耗傷，而陰虛津傷，脈絡虛澀，可使血行不暢而致瘀；或本就陰虛之體，更易外感燥熱、內生虛火，虛火灼傷脈絡，血液不循常道而溢出脈外亦可致瘀，故陰虛易致瘀。首先，瘀血久滯不去，可致髓海瘀阻，進而影響骨髓造血，正如《血證論》曰:“離經之血雖清血，清血亦是瘀血”，而“瘀血不去，新血不生”，故陰虛型慢性再障患者的貧血往往不易得到糾正。同時，瘀血阻于脈絡，致血液不能循于常道而溢出脈外，或瘀血阻于血絡破損之處，常導致絡傷難復而出血難止。如唐容川《血證論》中所說:“經隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無恙，終必妄走?！笨梢姡鲅獣又爻鲅鲅嗫杉又仞鲅?，兩者互為因果，故陰虛型慢性再障患者往往出血難止。再者，瘀血內阻，影響臟腑功能，使內環(huán)境失衡，極易誘發(fā)感染，加重陰虛型慢性再障患者的貧血及出血，從而形成惡性循環(huán)，致使變證百生，纏綿難治。故我們治療陰虛成瘀的同時既要顧及虛，又要考慮瘀，宜在益氣養(yǎng)血基礎上活血，在滋陰補腎的基礎上化瘀，臨床選用活血藥時一般不用三棱、莪術、水蛭等破血之品，而多選用丹參、雞血藤、牡丹皮、生地等以活血養(yǎng)血；龜板、鱉甲、三七、茜草等以滋陰消瘀，使得化瘀不傷正，止血不留瘀。

4.4 陰虛易生痰難祛 陰虛生痰，痰邪難祛。首先，陰虛火旺，煉津成痰。陰虛較甚，虛火內生，煎灼津液，則陰津匱乏黏滯，不能流布周身，故陰虛煉津成痰，即《紅爐點雪》曰：“陰虛則火動，火動則痰生”。此陰虛之火，清之不愈，燥之更旺，滋潤則潛消，故治療當投以壯水之劑以滌陳莝，如女貞子、知母、制黃精等。其次，脾陰不足，釀濕生痰。《血證論》曰:“脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也?！边@表明脾陰不足致輸布功能障礙，亦釀濕生痰。故臨床慢性再障腎陰虛證治療時，如若不加辨證濫用補益之品，或易辛溫燥熱，傷陰煉津；或易壅塞氣機，滋膩礙胃，使得脾胃衰敗而耗陰津，生痰邪。故陳修園《醫(yī)學從眾錄》所云:“痰之本,水也,原于腎;痰之動,濕也,主于脾?！奔雌樯抵?，腎為生痰之本。而痰邪陰柔，交織它邪，纏綿黏膩，不易速去，常致慢性再障腎陰虛證病勢纏綿，病程較長。故我們在滋脾補腎的同時，宜加用淮山藥、蒼術、厚樸等健脾補腎化痰藥，使得滋陰不助痰，祛痰不傷陰，避免痰邪內生而難祛。

5 小 結

慢性再生障礙性貧血是一種病程較長，且容易反復的難治性血液疾病，其臨床分型治療雖存在“陽虛易治，陰虛難調”的特點，但并非僅僅指陽虛型易于治療，陰虛型難于治療，亦包含有溫熱藥起效快，滋陰藥起效慢的含義，故應遵循緩補機體虧損之正氣，緩消體內無形之邪氣，在補腎的同時兼顧滋陰瀉火、健脾祛濕、養(yǎng)血化瘀，并堅持使用，療程雖長，亦可收獲良效。

此外依據“陰陽互根”“孤陰不生，獨陽不長”的理論”，臨證用藥須重視滋陰與溫陽藥物適當配伍，如陰虛型患者，滋補腎陰的同時，佐以少許助陽之品，可避免陰盛礙陽之嫌，又可使陰得陽助而源泉不竭；陽虛型患者，溫補腎陽的同時，而酌加滋陰之品，可防止陽盛傷陰之弊，又可令陽得陰助而生化不息。正如張景岳所云:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”