復雜高危冠脈病變患者介入治療現(xiàn)狀及進展

馬貴洲 徐榮和 蔡志雄 余丹青

1廣東省汕頭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣東汕頭515041）；2廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院，廣東省心血管病研究所（廣州510080）

隨著我國人口的老齡化，復雜、高危冠脈病變且有治療指征的患者（complex high risk and indi?cated patients，CHIP）越來越多，這類患者往往無法耐受外科冠脈搭橋手術(shù)，因此傾向于選擇冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），但其潛在的高風險使其成為冠脈介入醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外針對這類患者的最佳治療策略仍然存在爭議。既往由于認識不足、器械及技術(shù)條件限制，大部分CHIP 未能接受PCI治療。近年來隨著介入新策略、新技術(shù)、新器械的出現(xiàn)，以及在現(xiàn)代機械循環(huán)輔助支持下，CHIP 行PCI 治療已逐漸增多。本文針對CHIP 行PCI 治療的現(xiàn)狀與進展作一綜述。

1 CHIP 的定義

目前對CHIP 的定義仍缺乏共識［1-3］，一般認為包含兩個層次的含義及三方面的內(nèi)容。兩個層次的含義：（1）高危復雜，無法耐受外科冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）血運重建的必要性，血運重建能改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。三方面的內(nèi)容［1，3-5］：（1）冠狀動脈解剖/病變的復雜性：多支冠脈病變、無保護性左主干病變、前降支開口病變、慢性完全性阻塞性病變（chronic total obstruction，CTO）、嚴重鈣化病變、真分叉病變、冠脈嚴重迂曲病變、靜脈橋血管病變、唯一殘余供血動脈病變等；（2）存在或潛在血流動力學不穩(wěn)定：休克或左心室射血分數(shù)（LVEF）≤35%；（3）合并多種疾?。焊啐g（＞75 歲）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化、嚴重肺動脈高壓（≥55 mmHg）、慢性腎臟疾?。I小球濾過率＜30 mL/min·1.73 m2）、嚴重的主動脈瓣/二尖瓣疾病、嚴重的周圍血管疾病、慢性肝臟疾病等。

2 CHIP 的概況

目前關(guān)于CHIP 臨床數(shù)據(jù)的報道仍然相對缺乏［2］，尤其是那些可能從血運重建術(shù)中獲益卻未得到治療的患者數(shù)量［4］，主要原因［4，6］可能包括：（1）許多患者可能從未引起介入醫(yī)生或心臟外科醫(yī)生的關(guān)注；（2）這類患者的處理復雜且風險大，被大多數(shù)臨床試驗排除在外。甚至有學者［7］認為臨床上可能有相當大比例的嚴重冠心病患者因為沒有進行相關(guān)的檢查而漏診。

既往研究［8-10］表明：相對于藥物治療，高危冠脈病變患者血運重建術(shù)既可以改善患者的生活質(zhì)量，也可以減少不良臨床事件，包括降低心衰發(fā)生率、再住院率及病死率。目前的指南［11-13］也支持對高?；颊撸毙怨跔顒用}綜合征或具有高危解剖或難治性癥狀的穩(wěn)定型缺血性心臟?。┻M行冠脈血運重建。

高危冠脈病變患者行血運重建，一直以來存在兩個爭議的話題：（1）CABG 與PCI 孰優(yōu)孰劣。2008年歐洲心臟病學會（ESC）年會上公布12 個月隨訪結(jié)果的SYNTAX 研究［14］表明CABG 組的再次血運重建率和主要不良事件發(fā)生率均顯著低于PCI 組，但非致死性腦卒中發(fā)生率CABG 組卻高于PCI 組。PCI 組腦卒中發(fā)生率降低的優(yōu)勢并未能抵消其再次血運重建率升高所帶來的劣勢。（2）完全血運重建與不完全血運重建。Meta 分析［15］表明：對于多支冠脈病變的高?；颊?，與不完全血運重建相比，完全血運重建能明顯降低患者的病死率，減少再次血運重建及心梗的發(fā)生率。另外對于大多數(shù)患者而言，與PCI 相比，CABG 更能達到完全血運重建的目的［15］，從而降低病死率［16］，改善預(yù)后。因此，針對復雜高危冠脈進行完全血運重建，CABG 比PCI 具有更大的優(yōu)勢，然而仍然有部分患者無法耐受外科手術(shù)或者不愿接受外科手術(shù)治療。

近年來，隨著介入新器械、新技術(shù)的出現(xiàn)，PCI解決復雜高危冠狀動脈病變已經(jīng)成為可能［17］，尤其是那些無法耐受CABG 手術(shù)或手術(shù)死亡風險＞5%的患者，PCI 是一種有效的替代策略［4，6，18］。近期KINNAIRD 等［19］報道在英格蘭和威爾士的穩(wěn)定型心絞痛患者的PCI 中，CHIP 所占的比例逐年上升，由2007年28.1%升高至2014年的36.2%。盡管血運重建技術(shù)的進步，以及各種危險分層策略的優(yōu)化，接受PCI 手術(shù)的CHIP 患者仍然偏少［4，6］，其原因可能包括：（1）患者合并多種疾病，即使血運重建也無法改變結(jié)局；（2）相當一部分介入醫(yī)生無法勝任，由于手術(shù)成功率低、風險大的特點以及對這一人群PCI 適應(yīng)證的困惑，醫(yī)生會選擇避免對這類患者進行手術(shù)；（3）醫(yī)生的錯誤認知，高估了手術(shù)潛在風險，而低估了獲益。為了改變這一局面，安全有效地應(yīng)用PCI 救治這類患者，需要訓練有素及具備相應(yīng)技能的介入醫(yī)生，同時也需要有效的輔助支持器械為PCI 手術(shù)“保駕護航”。另外，精確的風險評估模型將有助于患者的危險分層以便選擇合適的治療方法?？傊蠖鄶?shù)CHIP行PCI 治療的風險高、難度大，但患者的獲益也更顯著［18］，具備“高風險與高獲益”的特點。

3 CHIP 的風險評估

由于CHIP 治療的復雜性，風險評估應(yīng)該是一個綜合的過程（綜合患者的臨床特點、功能檢查及冠脈解剖等情況），個體化地評估風險與獲益，確定治療策略，包括冠脈血運重建（CABG 與PCI）或指南指導的藥物治療（guideline?directed medical therapy，GDMT）。

目前已經(jīng)有多個冠脈血運重建風險評估模型，包括additive EuroSCORE、logistic EuroSCORE、STS mortality score、STS morbidity and mortality score、Mayo Clinic risk score、New York state PCI risk score、SYNTAX Ⅱscore、EuroSCOREⅡ、SinoSCORE、NC?DRCathPCI risk score system 等。其中臨床常用的主要有：（1）EuroSCOREⅡ評分系統(tǒng)：既往的EuroS?core 評分是1995年確立的歐洲血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)，由于高估了血運重建風險且校準能力差，國內(nèi)外指南已不再推薦EuroScore 評分，而推薦使用EuroSCOREⅡ預(yù)測冠脈搭橋的病死率，該評分系統(tǒng)通過18 項臨床特點評估院內(nèi)死亡率，可指導選擇血運重建策略；（2）STS 評分：美國胸外科醫(yī)師協(xié)會評分，主要用于預(yù)測住院期間或術(shù)后30 d 的病死率，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率；（3）SYNTAXⅡ評分：優(yōu)于SYNTAX 評分，可比較準確預(yù)測復雜冠脈三支病變或左主干病變患者的遠期死亡率，目前臨床上推薦優(yōu)先使用SYNTAXⅡ評分進行風險評估；（4）SinoSCORE：基于中國心血管外科注冊登記建立的風險模型，針對我國患者CABG 手術(shù)的風險預(yù)測模型；（5）NCDRCathPCI：美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫風險評分體系，僅用于PCI 患者的評估，近期有研究［20］認為該模型能夠準確預(yù)測PCI 術(shù)后的短期和長期全因死亡率。然而，這些風險模型都存在局限性［21-22］。因此，學者仍在不斷地探討更加精確的風險模型。最近，BRENER 等［2］提出了一種用于預(yù)測CHIP 行PCI 術(shù)后1年死亡率的新型風險評估模型，然而仍有待進一步驗證。

2016年的美國ACC/AHA 指南［23］建議應(yīng)用STS和SYNTAXⅡ評分對多支冠脈病變和無保護性左主干進行危險分層。2020 美國心血管造影和介入學會（SCAI）發(fā)布的《復雜冠狀動脈病變最佳經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)的立場聲明》［24］中提出了冠脈介入治療A?C?E 風險分層金字塔。

4 CHIP 冠脈腔內(nèi)影像學及生理學評估

目前臨床上常用的冠狀動脈腔內(nèi)影像學和生理學評估方法有血管內(nèi)超聲（intravascular ultra?sound，IVUS）、光學相干斷層成像（optical coher?ence tomography，OCT）、血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）。IVUS 和OCT 通過冠狀動脈內(nèi)成像可提供比冠脈造影更有價值的信息，因此可用于臨床優(yōu)化支架植入和降低支架相關(guān)并發(fā)癥［25-26］。

2017年一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（共31 項臨床研究，納入17 882 例患者）表明［27］：與冠脈造影比較，腔內(nèi)影像學指導的PCI 明顯降低了心血管死亡與不良事件，但IVUS 與OCT 指導并無差異。2018年冠狀動脈內(nèi)影像學臨床應(yīng)用專家共識［28］也指出：IVUS 和OCT 在指導和優(yōu)化大多數(shù)PCI 流程方面是等效的，均優(yōu)于冠脈造影。然而IVUS 與OCT 也各有優(yōu)缺點，對于CTO 病變、彌漫病變、左主干開口病變和腎功能不全患者（減少造影劑用量）的PCI時，IVUS 應(yīng)作為首選；而OCT 的分辨率較高，能更準確地識別管腔內(nèi)膜面和支架相關(guān)的病變特征，因此專家共識推薦對支架失?。ㄖЪ軆?nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成）的患者應(yīng)常規(guī)進行冠狀動脈內(nèi)影像學檢查，并首選OCT。2020年IRIS?DES（Inter?ventional Cardiology Research In?cooperation Society?Drug?Eluting Stents，NCT01186133）注冊臨床研究表明［29］對于復雜冠脈病變，PCI 術(shù)中應(yīng)用冠脈腔內(nèi)成像能降低患者3年的心臟事件，包括心臟性死亡與靶血管的再次血運重建率，而這種臨床獲益可能歸因于有效的后擴張，冠脈腔內(nèi)成像指導選擇更大尺寸的后擴張球囊。因此PARK 等［29］建議在復雜冠脈病變患者PCI 術(shù)中，應(yīng)該更積極地應(yīng)用冠脈腔內(nèi)成像?？傊槍HIP 行PCI 治療，術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)影像學檢查對冠脈管腔和病變特點進行評估，有助于制定合適的PCI 策略，如鈣化病變的預(yù)處理［30］（旋磨、切割等），改善臨床預(yù)后。

臨床實踐中，IVUS 或OCT 只能對冠脈病變進行解剖學評估，無法客觀準確地評價病變與缺血心肌之間的關(guān)系［31］。目前指南公認的冠脈病變有創(chuàng)功能學評價指標為FFR，臨床研究認為FFR 指導的PCI 策略是安全經(jīng)濟的，并且能改善患者的預(yù)后［32］。2016年FFR 臨床應(yīng)用專家共識［33］指出：對于復雜多支冠脈病變，推薦測量全部和/或冠脈病變的FFR，以計算功能學SYNTAX 評分，指導血運重建的策略。

5 CHIP?PCI中經(jīng)皮機械循環(huán)輔助設(shè)備的應(yīng)用

2020年《經(jīng)皮機械循環(huán)輔助臨床應(yīng)用及管理中國專家共識》指出：CHIP 行PCI 術(shù)風險大，經(jīng)皮機械循環(huán)支持設(shè)備（percutaneous Mechanical Circu?latory Support，pMCS）可作為術(shù)中及術(shù)后循環(huán)輔助手段，降低手術(shù)風險，改善預(yù)后［34］。高危PCI 患者圍術(shù)期應(yīng)用pMCS 的獲益機制［34-35］主要包括：（1）維持循環(huán)，保證重要器官的灌注；（2）降低心腔內(nèi)充盈壓，減輕肺淤血和肺水腫；（3）降低左心室容積、室壁張力和心肌耗氧量；（4）在復雜介入過程中提供循環(huán)支持，使患者能夠接受更完全的血運重建治療。然而，目前大部分pMCS 的指導方案僅僅基于專家共識，仍缺乏大規(guī)模隨機臨床研究支持［36］。

目前主要的pMCS 包括主動脈內(nèi)球囊反搏泵（intra?aortic balloon pump，IABP）、左室?主動脈輔助裝置（impella）、左房?主動脈輔助裝置（tandem?Heart）、體外膜氧合（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）。其中IABP 和Impella 系統(tǒng)置入速度快、能有效改善冠脈血流和降低心肌耗氧，我國專家共識推薦可以優(yōu)先選擇［34］。另外，IABP與ECMO 聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同優(yōu)勢［34］，IABP 可以在ECMO 流量支持的基礎(chǔ)上，增加0.5～1.0 L/min，同時可以克服因ECMO 平流灌注導致左室后負荷增加的副作用。

5.1 IABPIABP 是臨床上應(yīng)用最早且最廣泛的pMCS。IABP 能增加心排血量約10%～20%，血液動力學效果明確［34］。在2012年之前，國內(nèi)外指南均推薦在急性心梗合并心源性休克的患者中應(yīng)用IABP，推薦級別為Ⅰ類。然而，2012年IABP?SHOCKⅡ研究［37］結(jié)果表明IABP 并不能降低30 d的病死率，因此指南的推薦級別均進行了下調(diào)。美國ACC/AHA 指南［38］及歐洲ESC 指南［39］將IABP的推薦級別降低為Ⅱa 類（推薦用于因機械并發(fā)癥導致的心源性休克/血流動力學不穩(wěn)定患者），2019年我國的STEMI 指南［40］也指出：IABP 不能改善STEMI 患者的預(yù)后，不推薦常規(guī)使用（Ⅲ，B），但對于因機械并發(fā)癥導致血液動力學不穩(wěn)定的STEMI 合并心源性休克患者，IABP 可作為輔助治療手段（Ⅱa，C）。雖然指南均不推薦在急性心梗合并心源性休克患者中常規(guī)應(yīng)用IABP，但是IABP仍然可以使缺血性或非缺血性心源性休克患者短期內(nèi)得到血流動力學的改善［41］。BCIS1 研究結(jié)果［42］表明，在CHIP 行PCI 治療中應(yīng)用IABP，51 個月隨訪結(jié)果表明全因死亡率相對降低了34%。

5.2 Impella提供主動前向血流，增加心排血量；直接降低左心室壓力和容量，降低心肌氧耗；增加冠脈血流，改善心肌灌注［34，43］。2009年的PRO?TECTⅠ臨床研究［44］首次證實了Impella 在高危PCI中的有效性、安全性及可行性。隨后的2012年P(guān)ROTECTⅡ臨床研究［45］表明在CHIP 患者PCI 中，與應(yīng)用IABP 相比，Impella 可以提供更有效的血流動力學支持，使患者得到更完全的血運重建，降低術(shù)后90 d 主要不良病事件的發(fā)生率。

5.3 TandemHeart經(jīng)股靜脈置入導管，穿房間隔后將血液從左心房分流至股動脈。TandemHeart的應(yīng)用需要房間隔穿刺，故在急診室或心肺復蘇時難以迅速置入［36］。2012年梅奧診所的一項前瞻性研究［46］表明CHIP 在TandemHeart 輔助下行PCI是一種可行的治療策略。

5.4 ECMO一種兼具呼吸替代和循環(huán)輔助的pMCS 設(shè)備，目前常用的模式為靜脈動脈ECMO（VAECMO），可同時進行呼吸和循環(huán)支持。目前關(guān)于CHIP 在VA?ECMO 輔助下行PCI 的研究資料有限，數(shù)據(jù)往往來源于有限的單中心經(jīng)驗［35］。TOMASELLO 等［47］與SHAUKAT 等［48］的單中心數(shù)據(jù)表明CHIP 在ECMO 輔助下行PCI 是安全可行的。

6 CHIP 的治療策略

2016年發(fā)布的《中國心臟內(nèi)、外科冠心病血運重建專家共識》及2020年SCAI 發(fā)布的《復雜冠狀動脈病變最佳經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)的立場聲明》均對CHIP 的血運重建進行了闡述，均強調(diào)“多學科協(xié)作的心臟團隊”在血運重建治療決策中的地位，以及“以患者為中心”的治療理念［17，24］。我國學者一直在不斷地探索并優(yōu)化CHIP 治療策略，北京安貞醫(yī)院周玉杰教授團隊提出了PIE?2R（Pace?maker + IABP/Impella + ECMO + Respiratory Sup?port + Revascularization）模式［49］，提倡整合當前最優(yōu)的救治策略來達到CHIP 的最佳治療效果。西京醫(yī)院的陶凌教授也針對CHIP 血運重建提出了“術(shù)前評估?術(shù)式優(yōu)化?并發(fā)癥防治?心衰管控”的綜合治療策略。

心臟團隊協(xié)作，術(shù)前充分評估表明多學科心臟團隊的經(jīng)驗對患者的預(yù)后至關(guān)重要［4］。心臟團隊應(yīng)該在術(shù)前對患者的臨床合并疾病、血流動力學、冠脈解剖等情況進行詳細評估，權(quán)衡風險與獲益，制定出最優(yōu)的血運重建策略。美國ACC/AHA 指南［23］建議應(yīng)用STS和SYNTAXⅡ進行危險評分。

制定詳細策略，選擇合適循環(huán)輔助，防治并發(fā)癥：針對不同的病變制定個體化的血運重建策略，必要時分期血運重建以降低手術(shù)風險，保證患者的安全；恰當?shù)臅r機選擇合適的循環(huán)輔助設(shè)備，維持血流動力學穩(wěn)定，為完全血運重建“保駕護航”；積極防治相關(guān)并發(fā)癥，減少并發(fā)癥抵消手術(shù)獲益。優(yōu)化藥物治療：貫穿整個療程，遵循指南指導的藥物治療，改善患者合并疾病的狀況。術(shù)前優(yōu)化藥物治療，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，降低風險；術(shù)后優(yōu)化藥物治療，改善患者長期預(yù)后。

7 總結(jié)及展望

人口的老齡化使CHIP 越來越多，PCI 是改善CHIP 預(yù)后的重要措施，然而CHIP 行PCI 的潛在高風險已經(jīng)成為冠脈介入醫(yī)生必須面臨的一大挑戰(zhàn)。新藥物、新器械及新技術(shù)的出現(xiàn)為冠脈介入提供了有力的保障，使CHIP 接受PCI 的比例逐年增多。CHIP 的治療，需要多學科協(xié)作的心臟團隊進行準確的風險評估，需要規(guī)范完善的手術(shù)流程，需要技術(shù)嫻熟的介入醫(yī)生，需要優(yōu)化的藥物治療。CHIP 的治療仍然存在一定的爭議（風險評估模型、血運重建策略、循環(huán)輔助的應(yīng)用等），因此需要更多的臨床研究?？傊?，只有不斷地探索并優(yōu)化CHIP 的治療策略，才能使CHIP 的“高風險”治療達到“高獲益”的效果。