李艷紅 陶學(xué)永 謝穎 王巧智 成凌志 唐益 徐祖輝 劉禮親 唐細良

為進一步降低結(jié)核病危害，加快推進健康中國建設(shè)，中華人民共和國國務(wù)院辦公廳[1]于2017年2月 16日發(fā)布了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》(簡稱《規(guī)劃》)。該《規(guī)劃》提出了 “各地區(qū)要完善結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式，健全疾病預(yù)防控制機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的服務(wù)體系”的要求，推進結(jié)核病新型防治服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)成為我國結(jié)核病防治的重點工作之一。2017年起湖南省按照國家要求全面推進“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)，將結(jié)核病診斷與治療職責(zé)由疾病預(yù)防控制機構(gòu)(簡稱“疾控機構(gòu)”)移交至定點醫(yī)療機構(gòu)。截至2018年8月湖南省全面完成轉(zhuǎn)型。為了全面加強結(jié)核病防治工作，進一步完善防治服務(wù)體系，降低全國結(jié)核病疫情，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會等[2]八部委(局)聯(lián)合制定了《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》，要求進一步加大篩查力度和全面加強耐藥結(jié)核病防控工作；2019年7月起湖南省按照國家要求開展了關(guān)于加強結(jié)核病篩查和耐藥結(jié)核病防控工作的四大重點指標(biāo)(活動性肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率、新病原學(xué)陽性患者耐藥篩查率、高危人群耐藥篩查率和利福平耐藥患者納入治療率)的每月定期通報，并且加強了行政監(jiān)管力度。本研究通過對轉(zhuǎn)型前后結(jié)核病防治工作成效進行對比分析，為建立健全我國結(jié)核病防治服務(wù)體系提供參考。

資料和方法

一、資料來源

分別從中國疾病預(yù)防控制中心《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱《專報網(wǎng)》)、中國疾病預(yù)防控制中心《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》和《湖南省統(tǒng)計信息網(wǎng)》中，收集2014—2019年湖南省14個市(州)131個縣(市、區(qū))轉(zhuǎn)型前后常規(guī)監(jiān)測報表中的工作質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。

二、研究內(nèi)容

描述湖南省2014—2019年在全省肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診、診斷與實驗室檢測、治療與管理等工作質(zhì)量，對轉(zhuǎn)型前3年(2014—2016年)與轉(zhuǎn)型后1年(2019年)工作質(zhì)量進行比較分析。湖南省轉(zhuǎn)型是2017年2月開始，2018年8月結(jié)束， 因為轉(zhuǎn)型期工作交接，各項工作質(zhì)量難免會有波動，無法準(zhǔn)確代表湖南省的工作質(zhì)量，故筆者對轉(zhuǎn)型期(2017—2018年)的數(shù)據(jù)只描述，不進行分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，使用頻數(shù)和構(gòu)成比對指標(biāo)數(shù)據(jù)進行描述性分析，對“率”和“構(gòu)成比”的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診情況(表1)

1.肺結(jié)核患者登記情況：肺結(jié)核患者登記發(fā)病率由轉(zhuǎn)型前的80.84/10萬下降至轉(zhuǎn)型后的79.06/10萬，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.718，P<0.05)。

2.因癥就診情況：疑似活動性肺結(jié)核患者因癥就診率由轉(zhuǎn)型前的38.44%下降至轉(zhuǎn)型后的22.21%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3395.102，P<0.05)。

3.涂陽患者占活動性肺結(jié)核患者的比率：涂陽患者占活動性肺結(jié)核患者的比率由轉(zhuǎn)型前的38.47%上升至轉(zhuǎn)型后的45.32%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=524.584，P<0.05)。

4.初治、復(fù)治患者病原學(xué)陽性者的比值：轉(zhuǎn)型前的病原學(xué)陽性患者初治、復(fù)治病原學(xué)陽性者的比值(10.49)與轉(zhuǎn)型后(9.12)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.959，P>0.05)。

5.非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)報告患者的到位情況：轉(zhuǎn)型前的非結(jié)防機構(gòu)報告患者總體到位率(簡稱“總體到位率”)為94.61%，與轉(zhuǎn)型后(95.00%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.891，P>0.05)。

二、湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者診斷與實驗室檢測情況(表2)

1.活動性肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率：病原學(xué)陽性率由轉(zhuǎn)型前的39.00%上升至轉(zhuǎn)型后的46.44%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=604.545，P<0.05)。

2.高危人群耐藥篩查率：耐藥肺結(jié)核高危人群的耐藥篩查率由轉(zhuǎn)型前的40.95%上升至轉(zhuǎn)型后的78.45%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=897.304，P<0.05)。

3.初診查痰情況：轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核疑似患者的初診查痰率分別為94.74%和92.60%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=75.790，P<0.05)。

4．疑似肺結(jié)核患者到位后排除率：非結(jié)防機構(gòu)報告的疑似患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診或結(jié)防結(jié)構(gòu)追蹤到位后，由疾病預(yù)防控制機構(gòu)或定點醫(yī)院進行確診或排除。由轉(zhuǎn)型前的54.47%下降至轉(zhuǎn)型后的44.63%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1123.304，P<0.05)。

5．活動性肺結(jié)核患者2或3個月末未痰檢率：活動性肺結(jié)核患者經(jīng)強化期治療，于2個月末進行痰涂片檢測，涂陽患者于3個月末再進行1次痰涂片檢測。2014—2019年活動性肺結(jié)核患者2或3個月末未痰檢率呈上升趨勢。由轉(zhuǎn)型前的1.64%上升至轉(zhuǎn)型后的4.36%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.658，P<0.05)。

表1 湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診情況

表2 湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者診斷與實驗室檢測情況

三、湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者治療與管理情況(表3)

1．治療管理情況：轉(zhuǎn)型前后治療管理率分別為98.37%和97.42%，轉(zhuǎn)型前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.168，P>0.05)。

2．新發(fā)活動性肺結(jié)核患者治療成功情況：轉(zhuǎn)型前后新發(fā)活動性肺結(jié)核患者完成強化期和繼續(xù)期的規(guī)范化治療的治療成功率均保持在94%以上。轉(zhuǎn)型前后分別為95.77%和94.14%，轉(zhuǎn)型前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.813，P>0.05)。

3．涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況：2014—2019年涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率呈下降趨勢，但均保持在95%以上。由轉(zhuǎn)型前的98.11%下降至轉(zhuǎn)型后的95.16%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.985，P<0.05)。

4．新發(fā)涂陽患者治愈情況：2014—2019年新發(fā)涂陽患者完成強化期和繼續(xù)期的規(guī)范化治療的治療成功率呈下降趨勢，但均保持在85%以上。由轉(zhuǎn)型前的92.35%下降至轉(zhuǎn)型后的87.17%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=287.790，P<0.05)。

5．利福平耐藥患者納入治療情況：利福平耐藥患者納入并開始耐多藥患者規(guī)范化治療的納入治療率，2014—2019年總體呈上升趨勢。由轉(zhuǎn)型前的55.96%上升至轉(zhuǎn)型后的64.55%，轉(zhuǎn)型前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.739，P<0.05)。

討 論

2014年，中央機構(gòu)編制委員會辦公室等[3]提出對于仍開展醫(yī)療服務(wù)的疾病預(yù)防控制中心，各地要逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)分開，轉(zhuǎn)型(即將結(jié)核病診斷與治療職責(zé)由疾病控制機構(gòu)移交至定點醫(yī)療機構(gòu)，建立由疾病控制機構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、定點醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷治療和其他醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)推薦轉(zhuǎn)診、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)患者全程管理的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系)是“十二五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃、“十三五” 全國結(jié)核病防治規(guī)劃確定的大方向。本研究綜合湖南省轉(zhuǎn)型前后工作指標(biāo)進行分析，并結(jié)合相關(guān)政策、文獻報道，分析將結(jié)核病診療工作移交到定點醫(yī)院后工作質(zhì)量的優(yōu)劣。

一、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量分析

本研究結(jié)果顯示，湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型后肺結(jié)核患者登記發(fā)病率低于轉(zhuǎn)型前，說明轉(zhuǎn)型后定點醫(yī)院患者登記工作的質(zhì)量有所下降。徐興祥等[4]對2015—2016年甘肅省張掖市結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)型后初診就診率、活動性肺結(jié)核患者登記發(fā)病率、新涂陽肺結(jié)核病患者登記發(fā)病率等方面較轉(zhuǎn)型前均有所下降。李峻等[5]對40個全球基金結(jié)核病定點醫(yī)院項目對照研究中發(fā)現(xiàn)，項目實施前后3年活動性肺結(jié)核與涂陽患者登記發(fā)病率均有明顯下降，疑似患者總體到位率、患者完成治療率均有明顯提高，結(jié)核病診療工作由疾病控制機構(gòu)轉(zhuǎn)向定點醫(yī)院后，定點醫(yī)院患者登記工作質(zhì)量有所下降。徐莉娟和李婷[6]對廣元市1個縣(區(qū))結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后的患者發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量進行比較分析研究后發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)型后期初診率、活動性肺結(jié)核登記發(fā)病率和新涂陽肺結(jié)核登記發(fā)病率均低于轉(zhuǎn)型前。這就說明轉(zhuǎn)型后，定點醫(yī)院在患者登記管理方面相對較薄弱。這可能由于結(jié)核病患者登記管理相對復(fù)雜且繁瑣，定點醫(yī)院剛開始接手結(jié)核病診療工作，還需逐步積累經(jīng)驗；其次，疾病控制機構(gòu)通常是由專人負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作，而定點醫(yī)院往往由感染科幾位醫(yī)生輪流負(fù)責(zé)，醫(yī)生培訓(xùn)受限，大部分醫(yī)生未接受過專業(yè)培訓(xùn)，不清楚登記相關(guān)工作，再加上定點醫(yī)院結(jié)防工作人員流動性很大，也極大地影響患者登記管理；第三，當(dāng)前醫(yī)院屬于財政差額撥款，在市場經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，定點醫(yī)院對公共衛(wèi)生服務(wù)方面精力與意識日益削弱。

表3 湖南省結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者治療與管理工作質(zhì)量比較

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)型后疑似活動性肺結(jié)核患者因癥就診率明顯低于轉(zhuǎn)型前。這可能與結(jié)核病診療工作移交到定點醫(yī)院后，大眾對結(jié)核病診療機構(gòu)變動情況的知曉率低有關(guān)；也有可能是醫(yī)院的診斷手段更多元化，患者因其他疾病做輔助檢查或是健康體檢時被檢出。如2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，有癥狀就診的346例肺結(jié)核患者中，首診單位為結(jié)防機構(gòu)者僅占6.9%[7]。張佩如等[8]對四川省19個試點縣結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后的常規(guī)工作質(zhì)量進行比較分析研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)型后的因癥就診率、涂陽患者占活動性患者的比率、確診患者未進行痰檢率等方面的工作質(zhì)量均有所下滑。

二、肺結(jié)核患者診斷與實驗室檢測工作質(zhì)量分析

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)型后痰檢質(zhì)量指標(biāo)(如病原學(xué)陽性率、涂陽患者占活動性肺結(jié)核患者的比率、疑似肺結(jié)核患者到位后排除率)的工作質(zhì)量和高危人群耐藥篩查率均較轉(zhuǎn)型前有所提升。這可能是因為：第一，從2017年起湖南省加大對實驗室診斷設(shè)備設(shè)施的投入，為全省各縣、市、區(qū)配備分子診斷、痰培養(yǎng)等設(shè)備，提高了全省各市州、縣區(qū)的診斷硬件配置；第二，新的診斷技術(shù)的發(fā)展及推廣應(yīng)用也促進了這兩項指標(biāo)的提高；第三，定點醫(yī)院的診斷手段更多元化，定點醫(yī)院診斷、治療的技術(shù)和水平均比疾病控制機構(gòu)占優(yōu)勢。徐雪平和陳晨[9]對湖北省農(nóng)村地區(qū)實施肺結(jié)核“三位一體”防治工作模式前后的研究也表明，定點醫(yī)院模式下可疑者就診率和涂陽患者檢出率均較轉(zhuǎn)型前有明顯上升。

轉(zhuǎn)型后，痰檢數(shù)量指標(biāo)(初診查痰率、活動性肺結(jié)核患者2或3個月末進行痰涂片檢查的比率)的工作質(zhì)量較轉(zhuǎn)型前有所下降。但張佩如等[8]對四川省19個試點縣結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后的常規(guī)工作質(zhì)量進行比較分析研究發(fā)現(xiàn)，涂陽患者的初治和復(fù)治患者例數(shù)的比例、活動性肺結(jié)核患者2或3個月末未痰檢率、活動性肺結(jié)核患者治療管理率、涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率等方面與轉(zhuǎn)型前相比，無明顯差別。這是由于湖南省定點醫(yī)院普遍對痰檢工作的重視程度不夠，需要進一步加強行政部門的監(jiān)管力度，加強宣傳教育和培訓(xùn)，提高定點醫(yī)院對結(jié)核病實驗室檢測的重視。

三、肺結(jié)核患者治療與管理工作質(zhì)量分析

轉(zhuǎn)型后，新涂陽患者治愈率和涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率均較轉(zhuǎn)型前有所下降。這說明定點醫(yī)院在肺結(jié)核患者治療管理方面的工作質(zhì)量較疾病控制機構(gòu)有所下滑，這可能是由于結(jié)防工作任務(wù)繁重，且收入不高，相比醫(yī)院其他科室收入要低很多，許多醫(yī)生都不愿意從事結(jié)防工作；即使從事結(jié)防工作，很多醫(yī)生也是兼職或輪崗或者很快轉(zhuǎn)崗，結(jié)防工作人員流動性很大；并且人員嚴(yán)重缺乏，許多縣(區(qū))只有1～2名人員從事結(jié)防工作，部分縣(區(qū))甚至無專職結(jié)防人員[10-11]。李濤等[12]對2012—2013年全國結(jié)核病防治工作模式與患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平分析后也發(fā)現(xiàn)，相比“結(jié)防機構(gòu)模式”，“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”在縣(區(qū))新發(fā)涂陽患者登記例數(shù)、新發(fā)涂陽患者治愈率等方面均有明顯下降。高麗等[13]對天津市區(qū)級結(jié)防工作由結(jié)核病防治所向定點醫(yī)院轉(zhuǎn)型前后結(jié)核病防治工作主要指標(biāo)的變化情況研究中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)型地區(qū)轉(zhuǎn)型后初診查痰率、新涂陽肺結(jié)核患者治愈率和涂陰肺結(jié)核患者的完成治療率等方面較轉(zhuǎn)型前均有所下降。

構(gòu)建新型結(jié)核病防治服務(wù)體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求[14]，也是實現(xiàn)結(jié)核病防治工作達到健康、均衡、可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，轉(zhuǎn)型后湖南省肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、診斷和實驗室檢測質(zhì)量方面工作質(zhì)量有所上升，雖然肺結(jié)核患者治療與管理工作指標(biāo)方面有所下滑，但轉(zhuǎn)型后治療與管理工作指標(biāo)(除利福平耐藥患者納入治療率)均大于90%，也達到了“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的指標(biāo)要求，說明移交和轉(zhuǎn)型是可行的。在推行新型結(jié)核病防治服務(wù)體系過程中，不能急功近利，要在保證結(jié)核病防控工作的質(zhì)量上推進。要確保定點醫(yī)院具備收治結(jié)核病患者的條件，同時定點醫(yī)院也要強化公共衛(wèi)生意識，加強與疾病控制機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系和溝通，保證結(jié)核病防治工作有質(zhì)有量地完成。在體系轉(zhuǎn)型時，需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門強化管理職能，建立對定點醫(yī)院結(jié)核病門診必要的補償機制，加強規(guī)范化臨床診療質(zhì)量控制，規(guī)范其醫(yī)療行為，減少不必要的檢查、藥品使用和住院治療，避免過度醫(yī)療和增加患者負(fù)擔(dān)。