孫明雷 吳群紅 關黎 趙娟 王晨 鄒丹丹 梁立波

結(jié)核病作為慢性傳染性疾病，是我國法定報告的乙類傳染病，也是全球前十位死因之一[1]。隨著結(jié)核病檢測技術及醫(yī)療水平的不斷提高，結(jié)核病診斷治療時間逐漸縮短，醫(yī)療機構延遲現(xiàn)象有所改善[2]。但對于發(fā)展中國家而言，結(jié)核病患者早期發(fā)現(xiàn)、及時就診成為結(jié)核病防控的最大難題[3]。結(jié)核病就診延遲是指結(jié)核病患者自出現(xiàn)結(jié)核病臨床癥狀之日起至首次到醫(yī)療衛(wèi)生機構就診之間的時間間隔[4]。結(jié)核病就診延遲可能導致具有傳染性的結(jié)核分枝桿菌(MTB)傳播，對人群健康產(chǎn)生極大威脅，為結(jié)核病防控工作帶來挑戰(zhàn)[5]。同時，也會導致結(jié)核病患者錯過最佳診療時間，加大治療成本及不良轉(zhuǎn)歸的風險[6]。筆者結(jié)合2004年黑龍江省結(jié)核病患者就診延遲情況進行回顧性分析，剖析其影響因素，以期為結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)及管理與結(jié)核病防控提供參考。

資料和方法

1.研究對象：于2004年1—12月，采用分層整群抽樣方法，在黑龍江省113個結(jié)核病控制實施單位，根據(jù)初治涂陽肺結(jié)核患者和人口數(shù)確定30個抽樣調(diào)查點。樣本量的計算以初治涂陽患者數(shù)作為抽樣樣本估算，根據(jù)2002年黑龍江省新發(fā)涂陽患者總數(shù)9600例，估計初治樣本量為723例，考慮到病例丟失、樣本污染等問題，增加15%的估算樣本量，應入選初治涂陽患者832例。因抽樣方法為分層整群抽樣，故樣本量加倍為1664例?？紤]實施因素和調(diào)查時間因素，30個調(diào)查點中，每個調(diào)查點均需完成56例初治涂陽肺結(jié)核患者的調(diào)查以及在此期間的復治涂陽肺結(jié)核患者的調(diào)查。調(diào)查對象均經(jīng)痰涂片抗酸染色檢查確定抗酸桿菌陽性且治療史明確，共納入2144例；除去污染44例，痰涂片檢測陽性但痰培養(yǎng)陰性81例，非結(jié)核分枝桿菌或牛分枝桿菌感染24例，項目數(shù)據(jù)缺失或錯誤6例，最終納入1989例。

2.調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查內(nèi)容包括基本信息采集、臨床信息采集與病案記錄采集。由2名門診醫(yī)生根據(jù)調(diào)查對象臨床信息記錄表的內(nèi)容，詢問并記錄其用藥史、服藥種類、服藥量、服藥時間及用藥規(guī)律等信息。同時，按照結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南[7]填寫其他相關的病案信息。納入本研究的信息包括患者的性別、年齡、職業(yè)、首發(fā)癥狀、首次癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期、治療單位等，就診延遲天數(shù)則以首次癥狀出現(xiàn)日期與首次就診日期的時間間隔進行計算。

3.統(tǒng)計學處理：采用Epidata 3.1軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙錄入，并經(jīng)一致性核對。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)和構成比(%)進行統(tǒng)計學描述；計量資料為偏態(tài)分布，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示；應用χ2檢驗進行組間差異的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；采用多因素logistic回歸，選擇進入法分析影響結(jié)核病患者就診延遲的因素，檢驗水準為α=0.05。

結(jié) 果

1.基本情況：1989例調(diào)查對象中，包括男1379例(69.3%)，女610例(30.7%)；45歲以下者占55.1%(1095/1989)，居住地為農(nóng)村者占54.3%(1080/1989)，非在業(yè)人員占43.6%(868/1989)。就診延遲時間為35(15，88) d；就診延遲≤30 d者有836例(42.0%)，其中，男性占69.7%(583/836)，年齡<35歲者居多(33.7%，282/836)，居住地為農(nóng)村者占53.3%(446/836)，在業(yè)人員占52.0%(435/836)。就診延遲>30 d者有1153例(58.0%)，其中，男性占69.0%(796/1153)，年齡≥55歲者占27.0%(311/1153)，居住地為農(nóng)村者占55.0%(634/1153)，在業(yè)人員占50.2%(579/1153)。就診延遲≤30 d者與>30 d者比較，年齡及職業(yè)分布的差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.首發(fā)癥狀與治療情況：大部分調(diào)查對象出現(xiàn)咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲不振、盜汗等癥狀；藥物敏感者最多(57.3%，1140/1989)，初治患者占79.1%(1573/1989)；41.2%(246/594)的調(diào)查對象首先會選擇到綜合醫(yī)院就診。就診延遲≤30 d者與>30 d者相比，首發(fā)癥狀為咳嗽、咯血、發(fā)熱、乏力、治療情況，以及首次就診單位的分布差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

3.結(jié)核病就診延遲的影響因素分析：以就診延遲為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為變量進行多因素logistic回歸分析，具體賦值見表3。結(jié)果顯示，與非在業(yè)人員相比，在業(yè)人員就診延遲更短；首發(fā)癥狀為乏力者比無乏力者就診延遲更長；與首次就診單位為綜合醫(yī)院者相比，首診單位為結(jié)核病防治所者就診延遲更短，見表4。

表1 不同社會人口學特征在就診延遲結(jié)核病患者中的分布情況

表2 首發(fā)癥狀及治療情況在就診延遲結(jié)核病患者中的分布情況

續(xù)表2

表3 結(jié)核病患者就診延遲多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 結(jié)核病患者就診延遲的多因素logistic回歸分析

討 論

本研究中，黑龍江省結(jié)核病患者就診延遲中位天數(shù)為35 d，與同年其他省市結(jié)核病就診延遲中位天數(shù)相比較長[8-9]。研究表明，目前結(jié)核病就診延遲率仍超過30%[10-12]，說明結(jié)核病就診延遲現(xiàn)象依然嚴峻?；诤邶埥〗Y(jié)核病就診延遲的回顧性分析及影響因素研究對當下結(jié)核病就診延遲情況仍有借鑒意義。公眾對結(jié)核病的認知[13]、文化程度[14]、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性[15]、癥狀較輕等是結(jié)核病患者就診延遲的主要影響因素。結(jié)核病防控工作中，對于結(jié)核病重點易感人群的篩查不容忽視[10]。對傳染源的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療始終是結(jié)核病防控的有效手段。各級醫(yī)療機構從只關注結(jié)核病診斷、治療到更加關注結(jié)核病發(fā)現(xiàn)、預防，對縮短結(jié)核病就診延遲時間、控制結(jié)核病的傳播將起到至關重要的作用。

從社會學角度分析，非在業(yè)人員是指未從事一定社會勞動并未獲取相應的勞動報酬或經(jīng)營收入的一類人員[16]。一般情況下，與在業(yè)人員相比，非在業(yè)人員受教育水平較低，經(jīng)濟基礎薄弱。一方面，此類人群文化程度不高，疾病防范意識較差，文化水平及結(jié)核病知識的掌握決定其就診行為的發(fā)生，故非在業(yè)人員結(jié)核病就診延遲時間與在業(yè)人員相比較長。因此，提高公眾的文化程度及對結(jié)核病的認知程度對縮短結(jié)核病患者就診延遲時間將起到一定作用。另一方面，非在業(yè)人員經(jīng)濟收入較少，醫(yī)療保障水平較低，在醫(yī)療保健方面投入的比例及數(shù)量不足，并且雖然政府為結(jié)核病患者提供免費診斷和治療政策，但某些輔助檢查及治療藥品不在免費治療范圍之內(nèi)[17]，這無疑加重非在業(yè)結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔，故其愿意就診和就診行為產(chǎn)生的可能性較小。因此，建議擴大醫(yī)療保障范圍，加大醫(yī)療保障力度，使非在業(yè)人員亦可享有結(jié)核病就診治療的相應政策，盡可能降低患者的經(jīng)濟負擔，提高其就診意愿及就診能力，避免就診延遲現(xiàn)象的出現(xiàn)[18]。同時，結(jié)核病患者擔心受到社會或職業(yè)歧視而忌諱就醫(yī)，也可能導致結(jié)核病就診延遲現(xiàn)象出現(xiàn)。對結(jié)核病患者的社會歧視不僅影響結(jié)核病患者的管理，同時會對結(jié)核病的診斷和治療產(chǎn)生阻礙[19]。非在業(yè)人員可能擔心結(jié)核病就診檢查影響其就業(yè)情況，對其工作、人際關系等方面產(chǎn)生影響，而選擇不去就醫(yī)導致就診延遲。因此，應廣泛宣傳結(jié)核病防治知識，使全社會對結(jié)核病產(chǎn)生正確認識[20]，重點說明結(jié)核病是一種可防、可治的疾病，消除公眾對結(jié)核病的恐懼感及恥辱感。醫(yī)療衛(wèi)生機構也應注重保護患者隱私，為患者營造私密的治療環(huán)境，使其及時就診并規(guī)律完成規(guī)定的治療程序，以達到治愈的目的。

一般情況下，咳嗽、咳痰為結(jié)核病常見的早期癥狀。當患有活動性肺結(jié)核時，超過1/2患者伴有咳嗽、咯血或痰中帶血等癥狀，涂陽肺結(jié)核患者伴有該類癥狀的比例較高。除局部癥狀外，活動性和涂陽結(jié)核病患者發(fā)病后會產(chǎn)生全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力虛弱、食欲不振等。乏力作為臨床上最常見的主訴癥狀之一，主要表現(xiàn)為疲勞、肢體軟弱無力、疲憊感等。睡眠不足、過度勞累或精神壓力大均會使乏力癥狀出現(xiàn)。因此，乏力癥狀的出現(xiàn)并不會引起患者對于自身健康情況的較多關注，少有人會因乏力而意識到自身患結(jié)核病與所患疾病的嚴重性，沒有迫切的就醫(yī)意愿，導致結(jié)核病就診延遲現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，結(jié)核病癥狀與其他呼吸類疾病癥狀較為相似，部分患者無任何自覺結(jié)核病癥狀，而多經(jīng)過對其他疾病的診治時被動發(fā)現(xiàn)患結(jié)核病，非因癥就醫(yī)造成就診延遲，并且可能錯過診治的最佳時機[21]。故需提高公眾對健康狀況的關注程度，身體出現(xiàn)不適時應及時到專業(yè)醫(yī)療機構就診、定期體檢等行為可縮短結(jié)核病患者就診延遲時間。

在發(fā)現(xiàn)自己患病后，患者不一定首先到專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，而是選擇自服藥品或其他方式進行自治。然而，藥不對癥會使結(jié)核病無法得到有效的治療，并存在加重的可能。本次調(diào)查中有近50%的調(diào)查對象首選到綜合醫(yī)院就診，到結(jié)核病防治所及定點醫(yī)院就診者不超過半數(shù)。這可能與公眾的就醫(yī)習慣以及我國結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的模式有關。有研究表明，結(jié)核病患者首診單位為結(jié)核病防治機構的比例僅占6.9%[22]。結(jié)核病患者出現(xiàn)癥狀后若先到非結(jié)核病防治機構就診，需轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機構進行追蹤隨訪而后進行診斷治療，這無疑增加了患者的時間成本及經(jīng)濟成本[23]。因此，提高綜合醫(yī)院對結(jié)核病判斷及診治能力，引導結(jié)核病患者到專業(yè)機構就診，以保證患者第一時間得到有效治療，縮短就診延遲時間，提高結(jié)核病的治愈率。同時，應結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務對結(jié)核病患者進行主動篩查[24]，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的初篩作用，加大接診醫(yī)生對結(jié)核病鑒別的培訓力度，提升各級醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員對結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和鑒別能力，提高結(jié)核病檢出率。