熱娜·阿卜來(lái)提 克麗別娜·吐?tīng)栠d 迪麗努爾·烏甫爾

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。目前全球范圍內(nèi)的哮喘患者至少有3億例，中國(guó)哮喘患者約有3000萬(wàn)例[1]，且近年來(lái)全球哮喘患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為全球性的嚴(yán)重的健康問(wèn)題。自從將支氣管哮喘列為心身疾病后，支氣管哮喘患者的心理問(wèn)題就一直得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注；并有大量的相關(guān)研究證明，支氣管哮喘患者普遍存在明顯的心理障礙，并且提出精神心理因素在哮喘的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中扮演著重要的角色，通過(guò)科學(xué)的心理干預(yù)能對(duì)哮喘防治起重要作用。

一、心理障礙對(duì)哮喘發(fā)生的影響

心理學(xué)家Groen[2]的一篇綜述中論述了心身哮喘理論的發(fā)展，將其作為心身醫(yī)學(xué)理論形成的范例。該理論的最初構(gòu)想是基于臨床和精神病學(xué)的觀察。該理論被心理、生理和實(shí)驗(yàn)方法驗(yàn)證，最終被重新闡述和擴(kuò)展。在其目前的形式中，氣喘樣呼吸被認(rèn)為是傾向于人格結(jié)構(gòu)的反應(yīng)(部分是遺傳，部分是在青少年時(shí)期獲得的，在這期間父母的過(guò)度保護(hù)起了很大作用)與一個(gè)關(guān)鍵人物的矛盾沖突。由此產(chǎn)生的挫折感不是通過(guò)攻擊性的、逃跑的或壓抑的形式表現(xiàn)出來(lái)，而是受到抑制的；因此，運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言的表現(xiàn)被一種呼吸行為模式取代，其特征是在呼氣期間腹部肌肉異常有力的收縮。由此產(chǎn)生的高腹內(nèi)壓傳導(dǎo)至胸腔，推動(dòng)氣管和大支氣管的后壁向前進(jìn)入腔內(nèi)，從而造成大氣道長(zhǎng)時(shí)間的阻塞。空氣在高壓低速下通過(guò)壓縮的大氣道是引起典型喘鳴和其他氣喘性氣道阻塞表現(xiàn)的機(jī)制。并提出了一種假設(shè)，即這種精神神經(jīng)原性呼吸行為是如何導(dǎo)致支氣管高反應(yīng)性及繼發(fā)性過(guò)敏的。但目前關(guān)于此假設(shè)尚無(wú)明確的解釋。有研究表明生命早期的重度壓力和抑郁癥與生命晚期的哮喘有關(guān)[3]。兒童時(shí)期的重度壓力容易導(dǎo)致身體長(zhǎng)期處于高炎癥狀態(tài)(尤其是C-反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞介素-6的水平升高)，以至持續(xù)到成年。有嚴(yán)重兒童期不良事件的成年受試者與沒(méi)有兒童期不良事件的成年受試者相比，在成年期的應(yīng)對(duì)不良事件的反應(yīng)中，炎癥因子水平也有所升高。持續(xù)激活的炎癥途徑可能增加對(duì)其他慢性炎癥疾病的易感性。由此提出心理因素、全身炎癥水平以及支氣管哮喘之間存在關(guān)聯(lián)。在Chida等[4]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中, 生命早期的心理應(yīng)激將造成下丘腦-垂體-腎上腺素軸的失調(diào),從而影響到大鼠哮喘發(fā)病時(shí)的癥狀。Wright[5]發(fā)現(xiàn),哮喘患者的發(fā)病率和病死率與日常生活中的應(yīng)激事件的次數(shù)呈正相關(guān)。

Plaza等[6]的研究結(jié)果顯示,人的負(fù)面情緒 (抑郁、焦慮等) 影響到哮喘患者的呼吸道阻力，能使其增大，同時(shí)這些負(fù)面情緒還能進(jìn)一步使哮喘患者過(guò)度通氣,加重呼吸肌的疲勞。

二、哮喘患者出現(xiàn)心理障礙的原因

哮喘的無(wú)法根治性、反復(fù)發(fā)作性給患者帶來(lái)困擾。哮喘發(fā)作時(shí)，患者所感受的瀕死感，可直接造成患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。此外，哮喘發(fā)作時(shí)的過(guò)度通氣可導(dǎo)致低氧血癥及低碳酸血癥，降低患者腦血流量，從而導(dǎo)致患者腦供氧不足，產(chǎn)生類似窒息時(shí)的恐懼情緒；哮喘患者病情的反復(fù)發(fā)作及長(zhǎng)期用藥，均將嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，易導(dǎo)致患者對(duì)未來(lái)治療及療效失去信心，并產(chǎn)生無(wú)助感或抑郁等心理障礙。同時(shí)臨床上常用的治療支氣管哮喘的藥品也會(huì)對(duì)患者的情緒造成一定的影響[7]，如茶堿類藥品可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒，類固醇藥品可使患者變得狂躁、易沖動(dòng)，組胺類藥品可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒。雖然目前臨床上治療支氣管哮喘的藥品大多數(shù)是以霧化吸入或其他吸入方式給予且吸入的劑量很小，但長(zhǎng)期用藥也會(huì)對(duì)患者的情緒造成一定的影響。

一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了哮喘和抑郁癥之間的聯(lián)系。與沒(méi)有抑郁癥的患者相比，有抑郁癥的患者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=3.2)；與沒(méi)有哮喘的患者相比，有哮喘的患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.5)[8]。由此說(shuō)明哮喘和抑郁癥之間存在雙向聯(lián)系。西班牙國(guó)民健康調(diào)查也報(bào)道類似的關(guān)聯(lián)：哮喘患者焦慮(9.7%)和抑郁(9%)的發(fā)生率明顯高于非哮喘患者(焦慮和抑郁分別為6.6%和5.5%)?；加邢瓡?huì)增加患焦慮(OR=1.3)和抑郁(OR=1.4)的概率[9]。世界健康調(diào)查數(shù)據(jù)[10]顯示，54個(gè)國(guó)家中有35個(gè)國(guó)家的哮喘和抑郁癥之間存在顯著關(guān)聯(lián)。然而，各地區(qū)的OR值差異很大，從塞內(nèi)加爾的0.5到科摩羅的18.4。全球衛(wèi)生保健差異和疾病報(bào)告的差異可能解釋了本報(bào)告中報(bào)告相關(guān)性的差異。Lev-Tzion 等[11]對(duì)195 903名服兵役的以色列男性士兵進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患有哮喘的士兵比沒(méi)有哮喘的士兵更有可能出現(xiàn)情緒障礙和焦慮癥(OR=1.31；95%CI：1.19～1.46)。國(guó)內(nèi)孫強(qiáng)[12]對(duì)202例支氣管哮喘患者進(jìn)行心理障礙方面的調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮傾向陽(yáng)性率為13.86%,抑郁傾向陽(yáng)性率為17.82%，哮喘控制水平與焦慮、抑郁得分呈負(fù)相關(guān)。此外，哮喘與焦慮和抑郁之間的聯(lián)系不僅限于成人，而且在兒童和青少年中也有報(bào)道。Ortega 等[13]對(duì)波多黎各的1891名4～17歲的青年及其照顧者實(shí)施了兒童診斷性面談?dòng)?jì)劃，以確定《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)的癥狀和診斷。哮喘診斷和哮喘發(fā)作通過(guò)父母報(bào)告進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示哮喘的診斷與有抑郁障礙和一種分離焦慮癥狀有關(guān)。梁建華等[14]采用青少年生活事件量表(ASLEC)、應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(CSQ)、艾森克個(gè)性問(wèn)卷(EPQ)及癥狀自評(píng)表(SCL-90),對(duì)208例青少年哮喘患者及其正常對(duì)照組作調(diào)查分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比,哮喘患者心理健康水平偏低,在強(qiáng)迫、人際敏感、焦慮、恐怖、偏執(zhí)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;生活事件應(yīng)激值、人際關(guān)系、健康與適應(yīng)問(wèn)題、消極應(yīng)對(duì)、情緒穩(wěn)定五因子得分觀察組也均高于對(duì)照組。

三、心理障礙對(duì)支氣管哮喘患者的影響

1.對(duì)支氣管哮喘控制及生活質(zhì)量的影響:精神障礙的全球總患病率為13.4%，焦慮癥的全球患病率為6.5%，抑郁障礙的患病率為2.6%[15]。支氣管哮喘與抑郁障礙兩種疾病的治療都具有挑戰(zhàn)性。與患有哮喘但沒(méi)有抑郁的人相比，患有抑郁癥的哮喘患者增加了與哮喘相關(guān)的急診科就診、門診就診、哮喘癥狀出現(xiàn)的天數(shù)[16]。Hakola 等[17]觀察到與健康的同齡人相比，患有哮喘和抑郁癥的員工失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)高出4.5倍。所有這些因素對(duì)患者和社會(huì)都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)成本。Hayatbakhsh等[18]對(duì)2443名澳大利亞年輕人(年齡18～24歲)進(jìn)行了精神障礙評(píng)估，發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告的哮喘和哮喘藥品的使用都與嚴(yán)重抑郁障礙(MDD)明顯相關(guān)(P<0.001)，但肺功能降低 [1秒用力呼氣量(FEV1)]只與男性抑郁增加明顯相關(guān)。Lavoie 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)406例成年哮喘患者的精神障礙患病率與哮喘控制水平和生活質(zhì)量欠佳有關(guān)。賈建厚等[20]對(duì)190例哮喘并發(fā)抑郁患者(觀察組)和100例單純哮喘患者進(jìn)行治療依從性及臨床療效的研究，觀察組的治療依從率(76.8%)明顯低于對(duì)照組(92.0%)，觀察組治療總有效率(70.0%)明顯低于對(duì)照組(85.0%)，結(jié)果顯示支氣管哮喘并發(fā)抑郁癥狀影響治療依從性和療效。一項(xiàng)對(duì)中度到重度哮喘患者到?？圃\所就診，并在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行2次隨訪評(píng)估的研究表明，較好的抑郁控制(由醫(yī)院焦慮和抑郁量表問(wèn)卷衡量)與較好的哮喘控制相關(guān)[21]。上述研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘患者中，抑郁/焦慮與哮喘嚴(yán)重程度的增加、與哮喘控制不佳或與生活質(zhì)量下降之間存在明顯的關(guān)聯(lián)。然而， Lavoie等[22]的研究顯示，廣泛焦慮與控制欠佳的哮喘發(fā)病率相關(guān)，與年齡、性別、吸煙和哮喘嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，只有呼吸困難和支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率與廣泛性焦慮有獨(dú)特的聯(lián)系。因此，抑郁/焦慮是否與哮喘的嚴(yán)重程度有關(guān)仍有爭(zhēng)議。Grosso等[23]對(duì)2227名意大利普通人群進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，哮喘和無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的對(duì)照受試者的抑郁患病率分別為16.7%和5.1%。與對(duì)照組相比，哮喘組患抑郁癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(RRR)高5.02倍(95%CI：3.17～7.97)。在哮喘組中，有抑郁和無(wú)抑郁的受試者在發(fā)病年齡和肺功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在有哮喘的受試者中，有抑郁者的哮喘控制率較無(wú)抑郁者差。抑郁癥患者的生活質(zhì)量(QoL)均低于非抑郁者。他們的發(fā)現(xiàn)支持了這樣的觀點(diǎn)，即那些報(bào)告哮喘控制不佳但始終顯示肺功能正常的哮喘患者中應(yīng)該考慮是否存在抑郁，且哮喘并發(fā)抑郁對(duì)哮喘控制率有明顯的影響。

2.哮喘并發(fā)心理障礙對(duì)肺功能的影響: Trojan 等[10]對(duì)2000—2012年在庫(kù)珀診所完成體檢的12 944名成年人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究。樣本主要是白種人，受過(guò)良好的教育。收集了包括哮喘和抑郁癥在內(nèi)的病史和用藥信息。結(jié)果顯示哮喘患病率為9.0%。哮喘與當(dāng)前抑郁癥狀的OR(95%CI)值為1.41(1.16～1.70)?；颊叻喂δ芘c抑郁無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。Labor等[24]對(duì)醫(yī)院呼吸科門診的200例18～50歲的哮喘患者進(jìn)行研究，心理狀況采用HAD問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，哮喘控制采用Q測(cè)試，結(jié)果顯示44.5%的哮喘患者符合焦慮標(biāo)準(zhǔn)，24.5%的哮喘患者符合抑郁標(biāo)準(zhǔn)；哮喘癥狀與焦慮、抑郁程度無(wú)明顯相關(guān)性，而哮喘患者肺功能與焦慮、抑郁程度呈負(fù)相關(guān)；有焦慮和(或)抑郁癥狀的哮喘患者的肺功能明顯低于無(wú)焦慮和(或)抑郁癥狀的哮喘患者。Mangold等[25]對(duì)599例哮喘患者進(jìn)行研究，采用CES-D量表將受試者分為有抑郁癥狀組和無(wú)抑郁癥狀組。結(jié)果顯示，肺功能與抑郁癥狀無(wú)明顯相關(guān)性。國(guó)內(nèi)也有許多哮喘并發(fā)抑郁對(duì)肺功能影響的研究報(bào)告，房莉穎等[26]對(duì)128例門診及住院哮喘患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)、抑郁自評(píng)量表(Self-ratingdepressionscale, SDS)及哮喘控制測(cè)試 (ACT評(píng)分)評(píng)估哮喘并發(fā)抑郁對(duì)肺功能影響的研究中顯示：哮喘并發(fā)抑郁者與單純哮喘者之間,肺功能檢測(cè)及ACT評(píng)分的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);肺功能檢測(cè)與抑郁得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.543，P=0.000)。牛曉婷等[27]對(duì)呼吸科門診62例哮喘患者進(jìn)行橫斷面研究,采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評(píng)測(cè)焦慮和抑郁情緒。發(fā)現(xiàn)近1/3的哮喘患者伴有焦慮抑郁情緒，焦慮抑郁情況與患者肺功能和氣道炎性指標(biāo)之間無(wú)明顯相關(guān)性。綜合以上研究結(jié)果，國(guó)外研究之間以及國(guó)外與國(guó)內(nèi)研究之間存在如此大的差異可歸因于如下幾方面的因素：樣本來(lái)源、樣本代表性、樣本數(shù)量、人種、性別、患者對(duì)抑郁/焦慮的主觀判斷、使用量表的差異，以及患者對(duì)肺功能的配合度等，因此還需要大量的、更精確的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證他們之間的關(guān)系。

3.心理障礙對(duì)哮喘預(yù)后的影響：心理障礙和哮喘之間存在關(guān)聯(lián)，作為哮喘治療的一部分，心理問(wèn)題需要被識(shí)別和解決?？梢圆捎脦追N心理干預(yù)措施來(lái)改善這些問(wèn)題。這些療法包括行為療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為療法、放松療法、催眠療法、精神分析、心理咨詢等，既有個(gè)人形式也有團(tuán)體形式[28]。對(duì)哮喘患者的心理干預(yù)的集體分析很難評(píng)估，因?yàn)槭褂眉夹g(shù)的多樣性、測(cè)量結(jié)果的多樣性，以及缺乏精心設(shè)計(jì)和有力的試驗(yàn)證據(jù)。因此，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，以評(píng)估不同心身疾病及不同心理干預(yù)對(duì)哮喘預(yù)后的影響。

四、小結(jié)

以上研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，需要提高對(duì)哮喘和精神疾病之間聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，并改進(jìn)哮喘相關(guān)的治療策略。治療提供者應(yīng)該考慮對(duì)所有哮喘患者進(jìn)行抑郁、焦慮篩查；對(duì)高危人群進(jìn)行全面的精神病學(xué)和診斷性訪談。這種干預(yù)可以作為進(jìn)一步的心理管理和其他治療策略的通道。改善哮喘教育和加強(qiáng)哮喘控制將會(huì)減少精神癥狀，最終將會(huì)降低這種慢性病的發(fā)病率。