錢玉霞，潘愛萍，李祎萍

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

目前治療血液腫瘤的主要方式為化療，化療藥物具有對局部組織刺激性大、副作用較多等特點(diǎn)，藥物滲漏可能引起周圍組織的炎癥壞死[1]。因此安全合理的靜脈通道對于化療患者至關(guān)重要，中心靜脈導(dǎo)管能夠有效避免藥物對血管以及周圍組織的刺激，是順利完成化療療程的前提。但留置導(dǎo)管期間可能出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥[2]，加之化療藥物副作用大，患者不適感強(qiáng)烈，可能造成患者的負(fù)面情緒，影響治療效果，加重化療后的胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、疲倦等并發(fā)癥。好的護(hù)理模式對患者并發(fā)癥的預(yù)防以及疾病的康復(fù)具有促進(jìn)作用，研究顯示，舒適護(hù)理能夠改善化療患者的焦慮情緒，改善生存質(zhì)量，但其護(hù)理效果仍有較大的上升空間[3]。本研究使用舒適聯(lián)合共情護(hù)理干預(yù)血液腫瘤化療患者，觀察患者化療后的并發(fā)癥以及心理狀態(tài)，為臨床完善護(hù)理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)倫理委員會審批，選取2016年10月至2018年10月在我院進(jìn)行化療的血液腫瘤患者80例作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=40）與觀察組（n=40），兩組性別比例（χ2=0.061）、年齡（t=0.131）、置管位置分布（χ2=0.694）以及病種類型分布（χ2=0.553）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合血液腫瘤疾病的診斷且需接受化療[4]；（2）年齡在14～75 歲之間；（3）對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有皮膚疾病；（2）對導(dǎo)管相關(guān)材料過敏；（3）神志或精神異常，無法正常溝通，不能配合護(hù)理效果的調(diào)查與評估；（4）合并有心、肝、腎等重要臟器的功能不全；（5）妊娠或哺乳期患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 對照組予以常規(guī)PICC置管化療護(hù)理：（1）置管前評估，選擇合適的穿刺部位，評估患者基本情況。與患者及家屬溝通，詳細(xì)說明置管的重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，耐心詳細(xì)地解答患者提出的疑問，讓患者感受到尊重與關(guān)愛，消除患者的顧慮，獲得患者與家屬的理解支持。（2）置管期間對患者進(jìn)行心理安慰，解除患者恐懼、焦慮的心情。（3）置管后按壓穿刺點(diǎn)15min，叮囑患者置管手臂避免受壓、劇烈活動、負(fù)重，護(hù)理人員密切觀察敷貼情況，若無特殊情況，每周更換一次透明敷貼。（4）密切觀察患者病情變化，有異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理。（5）進(jìn)行化療相關(guān)知識的宣教，使患者及家屬了解相關(guān)知識，對疾病的發(fā)展以及預(yù)后有較為清楚的認(rèn)知。

1.3.2 對照組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理。主要措施如下。

（1）置管前護(hù)理。置管前主要在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以共情護(hù)理措施，在為患者講解相關(guān)內(nèi)容時講解其他較為典型的患者案例，以加深印象，為患者樹立信心。同時安排本組患者與已經(jīng)置管成功且配合度較好的患者進(jìn)行交流溝通，病友之間的交流更加深入，舊病友可將置管、化療的切身體會告知本組患者，以減少本組患者對疼痛、置管術(shù)以及化療的恐懼與擔(dān)憂。

（2）置管術(shù)中護(hù)理。1）置管過程中通過與患者交談或者播放舒緩音樂的方法轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)節(jié)患者情緒；助手用手握住患者的手給予安慰，緩解患者的緊張焦慮情緒。2）使用語言鼓勵和支持患者，增進(jìn)患者的信心，提高置管的成功率。3）對于首次置管失敗的患者，應(yīng)給予言語解釋與安慰，告知其置管的重要性以及穿刺置管的安全性。

（3）置管后以及化療的護(hù)理。1）鼓勵患者家屬積極參與日常的導(dǎo)管維護(hù)，使患者感受到更多的關(guān)愛。2）根據(jù)患者的病情制定個體化飲食方案，確保患者得到合理的營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防不良反應(yīng)。3）通過豐富患者的娛樂活動來轉(zhuǎn)移患者對化療不良反應(yīng)的注意力，如閱讀報(bào)紙、觀看電視、欣賞音樂等。4）準(zhǔn)確感知患者的感受和情感，理解患者因疾病、經(jīng)濟(jì)壓力等各方面因素引起的焦慮、緊張和恐懼等負(fù)面情緒，告知患者愉悅心情對疾病治療的積極作用。5）認(rèn)真傾聽患者的訴求，安排經(jīng)過培訓(xùn)的專人對患者的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，積極組織開展病友交流會，互相分享經(jīng)驗(yàn)及心得，互相鼓勵，讓患者感受到治療的希望，增進(jìn)依從性。6）理解患者渴望被尊重、關(guān)懷的敏感心理，在日常護(hù)理中應(yīng)該一視同仁，不可因?yàn)榛颊呤腔煵∪硕衅渌奶厥鈱Υ?，過度的關(guān)心反而會讓患者感覺自身病情很重，對治療喪失希望。7）護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)理解患者渴望得到家屬親人支持的心情，囑咐患者家屬給予患者一定的鼓勵與安慰，不能在患者面前顯露出緊張焦慮的心情，護(hù)理人員可介紹病區(qū)同時接受治療的病友互相認(rèn)識，讓病友互相開導(dǎo)，互相鼓勵。8）采用Kolcabal 舒適狀況量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，有針對性地給予癥狀護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察、健康宣教及心理護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均予觀察1 個化療周期，統(tǒng)計(jì)在此期間出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、堵塞、非計(jì)劃拔管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，以及胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、疲乏等化療相關(guān)的并發(fā)癥，其中胃腸道反應(yīng)以實(shí)際出現(xiàn)嘔吐或腹瀉為陽性表現(xiàn)，疲乏以患者臥床時間大于15h/d為陽性表現(xiàn)。

1.4.2 舒適度評分 采用Kolcabal 舒適狀況量表[5]對兩組患者護(hù)理后的舒適度進(jìn)行評估，涵蓋社會、心理、生理以及環(huán)境四個維度，每個維度最高分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示越舒適。

1.4.3 焦慮與抑郁自評量表評分 采用漢密爾頓焦慮量表[6]（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密頓抑郁量表[7]（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分比較兩組患者在護(hù)理后的焦慮、抑郁程度，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

HAMA共包含14個項(xiàng)目，采用5級評分法：0級代表無癥狀；1級：輕；2級：中等；3級：重；4級：極重。按照我國量表協(xié)作組提供的資料：總分≥29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；總分≥21 分，肯定有明顯焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；總分≥7分，可能有焦慮；總分小于7分，沒有焦慮癥狀。

HAMD共包含17個項(xiàng)目，共56分，總分＜7分：正常；總分在7～17分：可能有抑郁癥；總分在17～24分：肯定有抑郁癥；總分＞24分：嚴(yán)重抑郁癥。

1.4.4 希望量表評分 在護(hù)理后使用Herth希望量表（HHI）對兩組患者進(jìn)行評分，量表主要包括與他人的親密關(guān)系（I）、對現(xiàn)在和未來的態(tài)度（T）以及采取的行動（P）。最低分為12分，最高分為48分，得分越高說明患者對病情的改善具有較高的期望值[8]。

1.4.5 護(hù)理滿意度 患者療程結(jié)束后對護(hù)理工作滿意程度進(jìn)行評價，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4 個等級，觀察兩組滿意度，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)*100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所示，觀察組感染、堵塞、非計(jì)劃拔管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，其中感染和非計(jì)劃拔管率的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由表1 可見，觀察組胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、疲乏的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況[n（%)]

表2 化療相關(guān)并發(fā)癥[n（%)]

2.2 舒適度評分如表3 所示，觀察組各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 舒適狀況量表評分（±s，分）

表3 舒適狀況量表評分（±s，分）

組別對照組觀察組n 40 40 χ2 P生理73.14±7.34 86.15±7.72 7.724 0.000心理69.45±6.17 76.36±5.18 5.425 0.000社會71.13±7.25 86.64±6.33 10.192 0.000環(huán)境81.37±7.36 88.27±5.16 4.855 0.000

2.3 焦慮與抑郁量表評分護(hù)理干預(yù)后，觀察者患者HAMA 和HAMD 評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表4所示。

表4 兩組患者HAMA和HAMD評分比較（±s，分）

表4 兩組患者HAMA和HAMD評分比較（±s，分）

HAMD 10.36±2.47 8.36±2.98 3.268 0.002組別對照組觀察組n 40 40 t P HAMA 13.28±3.68 7.68±2.56 7.901 0.000

2.4 希望量表評分如表5 所示，觀察組HHI 各項(xiàng)評分以及總分值均大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組干預(yù)后HHI評分差值對比（±s）

表5 兩組干預(yù)后HHI評分差值對比（±s）

總分3.42±0.33 5.35±0.46 21.561 0.000分組對照組觀察組n 40 40 t P親密關(guān)系1.25±0.22 1.68±0.43 5.630 0.000生活態(tài)度1.03±0.08 1.26±0.13 9.530 0.000積極行動0.72±0.12 0.96±0.27 5.137 0.000

2.5 護(hù)理滿意度如表6 所示，觀察組護(hù)理滿意度為95%，顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 護(hù)理滿意度對比[n（%)]

3 討論

對于血液腫瘤患者，化療是主要的治療方法，而中心靜脈置管是一種安全快速的化療途徑，經(jīng)中心靜脈輸入的化療藥物能夠快速被血流稀釋，對靜脈血管的影響較小[9]。但同樣存在一定的并發(fā)癥，如靜脈血栓、感染、導(dǎo)管脫出等[10]，加之化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)，會嚴(yán)重影響患者的治療效果及舒適度，因此適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)十分必要。舒適度護(hù)理是一種以患者為中心的護(hù)理模式，在生理、心理、社會、環(huán)境上給予患者舒適的狀態(tài)或減輕其不愉快的情緒，往往能夠取得較好的護(hù)理效果[11]。但由于化療患者心理敏感、脆弱的特殊性，單純舒適護(hù)理并不能滿足臨床需求，需要有專注于患者心理狀態(tài)的護(hù)理干預(yù)措施。

3.1 舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理對并發(fā)癥的影響共情護(hù)理主要是通過護(hù)患溝通，達(dá)到護(hù)理人員能夠明確體會患者的心理狀態(tài)、情感認(rèn)知，其核心在于護(hù)理人員的傾聽與反饋[12]。本研究觀察組使用舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組感染、堵塞、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率均低于對照組，其中感染和非計(jì)劃拔管率的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、疲乏的發(fā)生率均顯著低于對照組，提示舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理能夠顯著減少血液腫瘤患者化療過程中各種并發(fā)癥的發(fā)生。其主要在于觀察組的護(hù)理更加精細(xì)以及人性化，在置管及化療的過程中，在每一個細(xì)節(jié)上對患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理。通過詳細(xì)的宣教，告知患者如何進(jìn)行導(dǎo)管的日常維護(hù)，鼓勵患者家屬參與到導(dǎo)管維護(hù)的過程中來，能夠較好地保護(hù)置管肢體以及導(dǎo)管，提高自我護(hù)理能力，從而增加患者舒適度。在化療過程中觀察組采用Kolcabal舒適狀況量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，有針對性地給予癥狀護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察、健康宣教及心理護(hù)理，從而減輕患者不適；通過病友互相交流溝通的方式讓患者感受到治療的希望，建立起良好的心態(tài)，減輕化療并發(fā)癥。

3.2 舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理對患者心理狀態(tài)的影響血液腫瘤患者大多對自身病情已有一定的了解，加之社會以及經(jīng)濟(jì)方面的壓力，這類人群的心理是脆弱而敏感的，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，腫瘤患者自殺的新聞屢見不鮮[13]。因此在腫瘤化療患者的護(hù)理中，心理護(hù)理尤為重要，本研究結(jié)果顯示，觀察組使用舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理顯著提高了患者的舒適狀態(tài)評分，觀察組各維度評分均高于對照組，此外，觀察組患者的抑郁、焦慮量表評分得分均顯著低于對照組。表明使用舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理能夠顯著改善化療患者的心理狀態(tài)，提高舒適度，且與董麗等人[14]單獨(dú)使用舒適度護(hù)理相比較，本研究患者的舒適度得分較高，可能是兩種護(hù)理模式具有互相促進(jìn)、互相協(xié)同的作用。其原因可能在于觀察組在精細(xì)護(hù)理的基礎(chǔ)上又不過度關(guān)心患者，不會觸及患者敏感的內(nèi)心，且觀察組組織了病友之間的交流，通過交流互相鼓勵互相促進(jìn)，使患者得到歸屬感與認(rèn)同感，不會感覺孤獨(dú)。

3.3 舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理對患者希望水平及護(hù)理滿意度的影響值得注意的是，對于腫瘤患者來說，患者自身對未來以及預(yù)后的希望是繼續(xù)治療的基礎(chǔ)，喪失希望的患者依從性差，可能拒絕治療，導(dǎo)致病情加重與惡化，預(yù)后差[15]。本研究觀察了患者的希望量表評分，結(jié)果顯示觀察組HHI 各項(xiàng)評分以及總分值均大于對照組，此外，本研究調(diào)查患者滿意度，顯示觀察組護(hù)理滿意度為95%，顯著高于對照組的77.5%。提示使用舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理能夠提高患者的希望水平，可能對治療更加積極，依從性更好，患者對護(hù)理服務(wù)更加滿意。

綜上所述，舒適度護(hù)理聯(lián)合共情護(hù)理能夠改善患者的心理狀態(tài)，降低焦慮、抑郁評分，提高希望量表和舒適度量表評分，增加滿意度，減少化療副作用及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。