亓玉彬，韓欽一，劉守東，左貴來，王文

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院），濟南250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院；3 山東省昌邑市人民醫(yī)院

Essex-Lopresti損傷由強烈的軸向負(fù)荷從手腕傳遞到肘部引起的，其特點為橈骨頭骨折、橈骨短縮、骨間膜破裂及合并遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)脫位。由于該損傷臨床非常少見，受傷后接診醫(yī)生往往主要關(guān)注肘關(guān)節(jié)處損傷，而忽略了前臂及腕關(guān)節(jié)的病變，漏診發(fā)生率較高［1］。延遲診斷和治療可導(dǎo)致橈骨向近端移位和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)持續(xù)性脫位，導(dǎo)致前臂慢性不穩(wěn)定，并難以手術(shù)糾正，因此Essex-Lopresti 損傷早期正確診斷對其臨床治療效果至關(guān)重要［2］。現(xiàn)就前臂解剖結(jié)構(gòu)、Essex-Lopresti 可能損傷機制以及急慢性Essex-Lopresti損傷患者的診治綜述如下。

1 前臂解剖結(jié)構(gòu)

前臂是由近側(cè)橈尺關(guān)節(jié)、橈骨頭及骨間膜、三角纖維軟骨復(fù)合體和遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)組成，其近端由近側(cè)橈尺關(guān)節(jié)連接，遠(yuǎn)端由遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)連接，中央由骨間膜連接。近側(cè)橈尺關(guān)節(jié)主要由橈骨頭和環(huán)狀韌帶維持穩(wěn)定。橈骨頭是前臂最主要的縱向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與尺骨近端橈骨切跡相連，組成前臂主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，環(huán)狀韌帶維持橈骨頭能在正常位置進行旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)和前臂骨間膜組成前臂次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)由橈骨的尺骨切跡、尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨頭、三角纖維軟骨組成，其主要靠腕背側(cè)和掌側(cè)的橈尺韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）維持穩(wěn)定［3］。在次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，骨間膜起主要穩(wěn)定作用。研究發(fā)現(xiàn)，在尸體試驗切除橈骨頭后TFCC 負(fù)責(zé)8%的前臂穩(wěn)定度，而骨間膜負(fù)責(zé)71%的前臂穩(wěn)定度，并傳遞前臂90%的軸向載荷［4］。骨間膜是一個四邊形鞘，從橈骨延伸到尺骨，由5根韌帶組成，包括中央束、側(cè)束、遠(yuǎn)側(cè)斜束、近側(cè)斜束和背側(cè)斜束。中央束是最主要最致密的結(jié)構(gòu)，其在橈骨背側(cè)表面，呈寬的扇形起于拇長展肌水平，遠(yuǎn)端呈束狀起于橈骨尖銳的骨間緣，斜形止于尺骨，與尺骨縱軸呈21°的傾斜［3］，中央束的橈端起點至尺側(cè)止點的平均長度為10.6 cm。有學(xué)者認(rèn)為，在橈骨頭部骨折或切除的情況下，骨間膜是限制橈骨向近端移動最重要的組織［4］；在將軸向負(fù)荷從肘部轉(zhuǎn)移到腕部的過程中，骨間膜也起著重要的作用。

2 Essex-Lopresti損傷的機制

截至目前，Essex-Lopresti 損傷原因仍被認(rèn)為是前臂旋前時受到軸向暴力傳導(dǎo)所致，如突然跌倒時手腕部撐地動作。有學(xué)者通過尸體前臂軸向負(fù)荷模型發(fā)現(xiàn)，受傷時前臂位置極大地影響了骨折的損傷類型［5］。上肢處于旋后位置受力時會導(dǎo)致前臂尺橈骨骨折，在中立位置受力時會導(dǎo)致單純的橈骨頭骨折，在旋前位置受力時會導(dǎo)致Essex-lopresti 損傷。在旋后位時，肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)的接觸面最小，而骨間膜的張力最大。在受到突然軸向暴力作用下，作用力主要從橈骨通過骨間膜傳遞到尺骨上，而不會傳遞到肱橈關(guān)節(jié)。巨大的突然暴力負(fù)荷會導(dǎo)致橈骨和尺骨骨折，而橈骨頭不會出現(xiàn)骨折。前臂處于中立位置時，肱橈關(guān)節(jié)適度接觸和骨間膜張力適度，因此暴力沖擊主要被橈骨頭吸收，同時也會通過骨間膜來緩沖暴力，從而導(dǎo)致橈骨頭邊緣骨折。當(dāng)前臂處于旋前位時，橈骨頭和肱骨小頭接觸最多，骨間膜張力很小。所有的軸向沖擊力都轉(zhuǎn)移到橈骨頭，通常會造成橈骨頭粉碎性骨折，進一步造成橈骨移位并導(dǎo)致骨間膜撕裂。了解以上Essex-Lopresti 損傷機制，臨床醫(yī)生在看到橈骨頭粉碎性骨折時或追問病史前臂在旋前位受到軸向負(fù)荷暴力時要充分考慮到Essex-Lopresti損傷。在具有橈骨頭骨折、骨間膜撕裂和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)損傷的完全性Essex-Lopresti 損傷中，前臂的主要和次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會遭到破壞，由于前臂縱向不穩(wěn)定，軸向載荷導(dǎo)致橈骨向近端移位。次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損后，橈骨向近端移位會更加明顯。在腕部，橈骨短縮會導(dǎo)致尺骨相對變長，就會出現(xiàn)腕尺側(cè)撞擊癥狀。

3 Essex-Lopresti損傷的臨床表現(xiàn)

Essex-Lopresti損傷時軸向應(yīng)力從手腕傳導(dǎo)到橈骨頭，當(dāng)軸向暴力繼續(xù)增大時就會出現(xiàn)橈骨頭骨折或脫位、骨間膜撕裂、遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)分離脫位。因此，受傷后患者主訴肘部和腕部疼痛，有些患者可能會強烈地感覺到整個前臂的疼痛。體格檢查常出現(xiàn)腕尺側(cè)壓痛，并隨著前臂旋轉(zhuǎn)而疼痛加重；肘部查體可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)瘀血、腫脹和壓痛，橈骨頭壓痛、旋轉(zhuǎn)活動受限。“C 指擠壓試驗”可檢查骨間膜的完整，具體操作為：手臂放在桌子上，前臂屈肘90°，拇指與其他手指相對（形成一個字母“C”的形狀），檢查者按壓前臂尺橈骨之間，并在手背和手掌方向交替推動，以感受旋前和旋后時的肌肉阻力。急性損傷病例前臂有廣泛壓痛提示骨間膜損傷；在慢性損傷患者中，一個或多個節(jié)段的阻力較對側(cè)前臂的阻力下降，即可懷疑是部分或完全的骨間膜撕裂，其敏感度可達80%［6］。遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可通過Tilt試驗進行評估［7］。腕關(guān)節(jié)X 線可表現(xiàn)出遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)分離或橈骨上移，結(jié)合橈骨頭骨折可診斷為Essex-Lopresti損傷。超聲及磁共振對于骨間膜損傷的診治有重要意義。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)尺橈骨之間有連續(xù)性的高回聲“白線”，該白線連續(xù)性中斷則提示骨間膜損傷［8］；MRI 影像表現(xiàn)為T1 加權(quán)相中尺橈骨間低信號的骨間膜連續(xù)性中斷。有研究表明，MRI 與超聲對診斷骨間膜撕裂的準(zhǔn)確度相似［9］。

4 Essex-Lopresti損傷的治療

4.1 急性Essex-Lopresti 損傷的治療 目前，對于急性Essex-Lopresti 損傷的治療缺乏大宗病例研究，多為個案或有限病例的臨床經(jīng)驗總結(jié)，但其治療原則均是一致的，即恢復(fù)前臂長度、重建前臂縱向穩(wěn)定性、復(fù)位并維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［10］。對于橈骨頭骨折，如骨折粉碎不嚴(yán)重，最有利的選擇是切開復(fù)位內(nèi)固定重建橈骨頭。如橈骨頭骨折超過3塊且伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時應(yīng)進行橈骨頭假體置換［11］。橈骨頭切除后可導(dǎo)致橈骨向近端移位、尺骨相對向遠(yuǎn)端延長等嚴(yán)重后果。即使骨間膜完整及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下，切除橈骨頭后橈骨也可以向近端發(fā)生移位，因此不推薦早期單純切除橈骨頭［2，7］。然而，回顧性分析研究顯示無論是行橈骨頭置換還是切開復(fù)位內(nèi)固定，部分患者最終因會為肘關(guān)節(jié)疼痛及活動受限而進行二次手術(shù)切除橈骨頭［12］。急性Essex-Lopresti損傷僅治療橈骨頭骨折可能會遺留遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)持續(xù)性脫位，因此為了恢復(fù)前臂穩(wěn)定性必須要重建前臂穩(wěn)定的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，復(fù)位并恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，修復(fù)TFCC。如果遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是由橈尺韌帶損傷所致，經(jīng)旋后位石膏固定保守治療無效，可行開放或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)進行韌帶重建；此外，還可以通過使用克氏針或螺釘固定遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)6 周促進骨間膜愈合。然而，對于慢性損傷，單純TFCC 修復(fù)是不夠的，需要進行復(fù)雜的軟組織重建來恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［13］。骨間膜對前臂的穩(wěn)定性也起著重要作用，Essex-Lopresti 損傷后骨間膜撕裂，前臂肌肉組織疝入影響了骨間膜中央束的愈合，導(dǎo)致前臂力學(xué)分布異常，失去了橈骨到尺骨的負(fù)荷傳遞，導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)及尺骨遠(yuǎn)端的負(fù)荷增加。然而，在急性損傷時，是否重建骨間膜存在爭議［14-15］。尸體研究中骨間膜切除后對橈骨頭施加應(yīng)力，橈骨尺骨間水平移位達2.2 mm，重建骨間膜后可恢復(fù)正常。切除橈骨頭后影響尺橈骨軸向穩(wěn)定，而同時切除骨間膜則完全破壞了前臂的穩(wěn)定性［16］。既往的生物力學(xué)研究表明，重建中央束可以有效地將前臂力學(xué)恢復(fù)到接近正常的水平。有多項尸體試驗中使用掌長肌或一半的橈側(cè)腕屈肌、骨-臏腱-骨移植物來重建骨間膜，均可達到前臂的力學(xué)穩(wěn)定性，但臨床療效尚未可知［17］。旋前圓肌腱重建也是一種有吸引力的替代方法，但其手術(shù)操作困難和正中神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險降低了其臨床應(yīng)用的可重復(fù)性［14］。此外，也有報道應(yīng)用自體肱橈肌肌腱重建骨間膜中央束，經(jīng)過44.9 個月隨訪，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能達到完美恢復(fù)［18］。有研究者在尸體實驗中分別使用旋前圓肌、肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌腱來重建骨間膜，并在近段對橈骨施加應(yīng)力來檢測腕關(guān)節(jié)水平橈尺骨分離的情況并進行統(tǒng)計分析，顯示應(yīng)用旋前圓肌重建能達到骨間膜完整時的94%，應(yīng)用肱橈肌腱重建可達92%，應(yīng)用橈側(cè)腕屈肌重建可達85%；然而，這三種重建方法在骨間膜強度及橈尺骨移位距離上沒有統(tǒng)計學(xué)意義［16］。

4.2 慢性Essex-Lopresti 損傷的治療 急性Essex-Lopresti損傷由于漏診或早期不能得到正確治療，橈骨持續(xù)性向近端移位，肱橈關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)持續(xù)性損傷，會導(dǎo)致肘腕部持續(xù)性疼痛并影響肘腕部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動。此時治療目的是重建穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整，恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的對位關(guān)系，最終恢復(fù)前臂尺橈骨之間的軸向穩(wěn)定。截至目前，對于慢性Essex-Lopresti損傷的治療尚無統(tǒng)一治療方案［19］。重建前臂穩(wěn)定性就要恢復(fù)尺橈骨的相對長度，恢復(fù)近側(cè)橈尺關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，可通過橈骨頭假體置換術(shù)矯正橈骨向近端移位。如果仍有尺骨延長則推薦行尺骨短縮截骨術(shù)，尺骨縮短同時進行遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)背側(cè)和掌側(cè)韌帶重建。如果持續(xù)存在前臂或腕部的疼痛及功能障礙，則需與對側(cè)腕部的X線片進行比較重新評估遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)。如果遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)炎，則需要進行遠(yuǎn)端尺骨切除、半關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)來治療關(guān)節(jié)病變，同時矯正尺骨長度。橈骨頭置換術(shù)后的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)是另一種治療慢性遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的方法。慢性損傷中，僅行橈骨頭置換而不進行骨間膜的修復(fù)重建可導(dǎo)致橈骨頭假體的早期松動、肱橈關(guān)節(jié)退行性改變或不穩(wěn)定。在大多數(shù)的研究中，橈骨頭置換聯(lián)合重建骨間膜中央束才可以使前臂尺橈骨間位移及遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)符合恢復(fù)到正?；蚪咏Ｋ?。骨間膜重建的方法有許多，主要為自體骨-臏腱-骨、跟腱、掌長肌腱、旋前圓肌腱等進行重建中央束。由于自體移植物的供區(qū)不良并發(fā)癥以及對人工合成材料的不斷發(fā)展，各種異體移植物已成為重建的替代選擇［20］。然而，肌腱移植物向骨間膜的轉(zhuǎn)化以及腱骨愈合的成效還需要進行臨床及生物力學(xué)研究來評估該方法的臨床效果。

5 小結(jié)

Essex-Lopresti 損傷是由高能量創(chuàng)傷引起的，可導(dǎo)致前臂關(guān)節(jié)明顯的不穩(wěn)定。橈骨頭骨折、骨間膜撕裂、遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的特殊損傷模式比較罕見，但損傷嚴(yán)重，在急診首診時容易被忽略，因此正確及時診斷十分關(guān)鍵。一旦確診，手術(shù)治療的重點就是重建橈骨頭、復(fù)位和穩(wěn)定遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)、恢復(fù)前臂長度與穩(wěn)定性。慢性或陳舊性的Essex-Lopresti損傷的治療具有挑戰(zhàn)性，通常需要采取補救或重建方案，以盡量減少疼痛和恢復(fù)前臂的功能。