楊旭

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 南陽(yáng)473005）

肝衰竭（HF）為臨床常見(jiàn)的一種多由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的嚴(yán)重肝病癥候群，該病發(fā)展迅速且具有較高病死率。有研究表明，免疫相關(guān)細(xì)胞因子可在HF發(fā)生及發(fā)展中起到重要作用，因此及時(shí)予以控制炎癥治療對(duì)延緩HF病情進(jìn)展具有重要意義。分子吸附系統(tǒng)（MARS）是一種通過(guò)借助特殊人工合成透析器與白蛋白循環(huán)再生裝置，將透析液中高濃度白蛋白作為血液中蛋白結(jié)合毒素的特殊分子吸附劑，對(duì)患者體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素、水溶性毒素等代謝產(chǎn)物高效迅速清除的治療方法，能夠有效緩解患者癥狀[1～2]。血漿置換（PE）為肝臟替代療法之一，通過(guò)借助特殊透析裝置進(jìn)行異體同型血液置換，清除患者血液毒素并為其補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，利于肝細(xì)胞修復(fù)再生[3]。鑒于此，本研究探討PE聯(lián)合MARS對(duì)HF患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及輔助型T細(xì)胞1（Th1）/輔助型T細(xì)胞2（Th2）型細(xì)胞因子水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年1月我院收治的100例HF患者的臨床資料，將采用MARS治療的48例患者納入對(duì)照組，將采用PE聯(lián)合MARS治療的52例患者納入觀察組。觀察組男31例，女21例；年齡41～67歲，平均年齡（54.69±4.63）歲；疾病類(lèi)型：急性肝衰竭（ALF）5例、亞急性肝衰竭（SALF）9例、慢加急性肝衰竭（ACLF）10例、慢性肝衰竭（CLF）28例。對(duì)照組男29例，女19例；年齡42～66歲，平均年齡（54.71±6.58）歲；疾病類(lèi)型：ALF 4例、SALF 8例、ACLF 9例、CLF 27例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均為HBV感染所致；臨床資料完整；無(wú)精神系統(tǒng)障礙，可配合治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤疾??；存在心、腎等其他臟器功能異常；過(guò)敏者體質(zhì)。

1.3 治療方法 兩組治療過(guò)程中均予以補(bǔ)充血漿、輸入人血白蛋白、護(hù)肝等綜合治療。

1.3.1 對(duì)照組 在綜合治療基礎(chǔ)上，加用MARS治療。協(xié)助患者取平臥位，進(jìn)行股靜脈插管，完成后留置單針雙腔導(dǎo)管，同時(shí)根據(jù)患者凝血象使用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理。使用血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)（北京偉力新世紀(jì)科技，WLXGX-8888型），設(shè)置血漿置換量為1 500～2 500 ml/次，血流速度控制在120～150 ml/min，20%白蛋白循環(huán)流速與血流速度一致，透析液流量為100～120 ml/min，每次透析時(shí)間6～8 h，7 d治療1次。連續(xù)治療6個(gè)月，透析次數(shù)可視患者具體病情等進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用PE治療。使用持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（德國(guó)貝朗Diapact CRRT），單次異體同型PE量3 000 ml左右，循環(huán)流速控制在100 ml/min，分離及輸入血漿流速控制在30 ml/min，治療過(guò)程中以5 mg/h速度為患者靜脈泵入0～10 mg肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163060）和魚(yú)精蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020247），采用遼陽(yáng)華聯(lián)制藥機(jī)械公司生產(chǎn)的血漿分離器及廣東百合醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的一次性使用血液灌流器進(jìn)行操作，每周治療1～2次。連續(xù)治療6個(gè)月，治療次數(shù)可視患者具體病情等進(jìn)行調(diào)整。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前及治療6個(gè)月后，分別于清晨7:30采集兩組空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心后取血清，采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)兩組CRP水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組IL-6、γ干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用（±s）表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、IL-6水平比較 治療后，兩組血清CRP、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清CRP、IL-6水平比較（±s）

表1 兩組血清CRP、IL-6水平比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）治療前 觀察組對(duì)照組52 48 tP治療后 觀察組對(duì)照組52 48 tP 54.83±34.96 53.96±35.11 0.124 0.902 19.13±10.58*29.25±15.39*3.895＜0.001 59.36±13.85 59.68±13.72 0.116 0.908 35.79±6.52*50.57±10.13*8.743＜0.001

2.2 兩組Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較 治療后，兩組IFN-γ、TNF-α水平均較治療前降低，IL-10水平均較治療前上升，且觀察組上述指標(biāo)改善水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較（pg/ml，±s）

注：與本組治療前相比，#P＜0.05。

時(shí)間 組別 n IFN-γ TNF-α IL-10治療前 觀察組對(duì)照組52 48 tP治療后 觀察組對(duì)照組52 48 tP 49.37±2.68 49.24±2.71 0.241 0.810 26.13±1.82#35.27±2.09#23.367＜0.001 383.65±81.37 384.16±81.25 0.031 0.975 273.38±65.19#318.53±70.28#3.333 0.001 33.16±2.28 33.09±2.35 0.151 0.880 39.62±6.41#35.28±4.07#4.004＜0.001

3 討論

HF是由病毒感染、藥物等多種因素引發(fā)的肝臟損害，可導(dǎo)致患者肝臟合成、排泄等功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，引發(fā)肝腎綜合征、凝血功能障礙等多種臨床癥狀，病情兇險(xiǎn)，若不能采取及時(shí)有效治療，可危及患者生命。

CRP為機(jī)體受到感染時(shí)血漿中出現(xiàn)的急性蛋白，可在機(jī)體天然免疫過(guò)程中發(fā)揮較好保護(hù)作用；IL-6為炎癥因子之一，當(dāng)其水平上升說(shuō)明機(jī)體炎癥明顯，故CRP、IL-6水平對(duì)臨床判斷疾病預(yù)后具有重要參考價(jià)值。IFN-γ、TNF-α為血清Th1型細(xì)胞因子，其中IFN-γ水平可在ALF模型建立后6 h達(dá)高峰并在12 h恢復(fù)正常，大劑量TNF-α可引起惡病質(zhì)；IL-10為T(mén)h2型細(xì)胞因子，可抑制炎癥、細(xì)胞免疫反應(yīng)，故檢測(cè)Th1/Th2細(xì)胞因子水平能夠有效反映患者細(xì)胞因子真實(shí)水平變化。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組CRP、IL-6及IFN-γ、TNF-α水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，表明HF患者采用PE聯(lián)合MARS治療能夠有效降低CRP、IL-6水平，糾正失衡Th1/Th2型細(xì)胞因子水平。分析其原因在于，MARS系統(tǒng)能夠?qū)Ω渭?xì)胞解毒過(guò)程進(jìn)行模擬，當(dāng)血流經(jīng)過(guò)MARS膜時(shí)，中小分子有毒物質(zhì)可在該膜作用下直接彌散至膜外側(cè)的白蛋白溶液中，而親脂性蛋白結(jié)合毒素后經(jīng)過(guò)MARS膜時(shí)，其結(jié)合點(diǎn)位可被打開(kāi)，吸附在MARS膜一側(cè)，從而被膜外側(cè)高濃度白蛋白結(jié)合，達(dá)到快速清除患者體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素、水溶性毒素等代謝產(chǎn)物治療目的[5～6]。PE為肝臟替代療法之一，通過(guò)借助特殊透析裝置進(jìn)行異體同型血液置換，將患者體內(nèi)多種內(nèi)源性毒性物質(zhì)進(jìn)行濾棄，并清除血液中與血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)，達(dá)到清除體內(nèi)毒性產(chǎn)物的目的[7～8]；同時(shí)，PE療法可對(duì)患者體內(nèi)缺乏的白蛋白、凝血因子等多種活性物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，阻斷肝臟損害的惡性化進(jìn)程，為肝細(xì)胞創(chuàng)造修復(fù)、再生時(shí)機(jī)，促進(jìn)體內(nèi)環(huán)境維持平衡[9～10]。PE聯(lián)合MARS治療HF，既可清除血液中大分子毒素物質(zhì)，也可清除中小分子毒素物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到清除機(jī)體炎癥介質(zhì)、糾正水電解質(zhì)失衡、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等多種療效。綜上所述，HF患者采用PE聯(lián)合MARS治療，能夠有效降低CRP、IL-6水平，糾正失衡Th1/Th2型細(xì)胞因子水平。