王功臣 張高峰 宋佳 張鴿 李金超

（河南省南陽南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南陽473006）

腰椎間盤突出癥是骨科常見、易復(fù)發(fā)疾病，主要病理基礎(chǔ)為繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、受壓的神經(jīng)根缺血，可誘發(fā)下肢感覺運動功能障礙、腰腿疼痛等，甚至引起馬尾綜合征[1～2]。微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥常用的微創(chuàng)手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)[3]。但臨床醫(yī)生操作時面臨學(xué)習(xí)曲線長、放射線暴露風(fēng)險等問題。椎間盤髓核摘除術(shù)是經(jīng)椎間孔入路，受關(guān)節(jié)突阻擋影響，需先行椎間孔擴大成形術(shù)，將通道放置于椎管內(nèi)，增加內(nèi)鏡操作與活動范圍，以便摘除突出的髓核，提高手術(shù)安全性與治療效果[4]。本研究旨在分析可視化椎間孔成形術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的臨床療效及安全性，為臨床制定手術(shù)方案提供指導(dǎo)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2020年3月我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各60例。試驗組男42例，女18例；年齡31～67歲，平均年齡（42.56±3.45）歲；受累節(jié)段：L3～L4節(jié)段5例，L5～S1節(jié)段34例，L4～L5節(jié)段21例。對照組男39例，女21例；年齡30～69歲，平均年齡（42.62±3.42）歲；受累節(jié)段：L3～L4節(jié)段7例，L5～S1節(jié)段32例，L4～L5節(jié)段21例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、MRI等檢查確診為腰椎間盤突出癥；保守治療＞2個月無效；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；合并廣泛腰椎管狹窄；合并精神疾患；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；合并感染性腰椎間盤疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 試驗組行可視化椎間孔成形術(shù)。取仰臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，于關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)處將穿刺針插入，對關(guān)節(jié)突實施局部浸潤麻醉。經(jīng)C臂機透視對關(guān)節(jié)大致位置進行詳細(xì)觀察，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，將穿刺針拔出后，選取導(dǎo)絲位置為中心作一切口，長度7 mm左右，鈍性一級導(dǎo)桿經(jīng)導(dǎo)絲插至關(guān)節(jié)突周圍區(qū)域，拔出導(dǎo)絲，移動導(dǎo)桿，通過觸碰的方式確定關(guān)節(jié)突骨性解剖結(jié)構(gòu)，于下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)區(qū)域骨面上固定導(dǎo)桿。經(jīng)正側(cè)位C臂機透視下檢查導(dǎo)桿位置，可酌情調(diào)整。逐級擴張，將帶舌面操作通道置入，置入內(nèi)窺鏡鏡頭行可視化操作，清除關(guān)節(jié)突表面軟組織。對關(guān)節(jié)突位置、結(jié)構(gòu)以及需成形部位、范圍進行仔細(xì)觀察。固定操作通道，撤出鏡頭，在6.5 mm內(nèi)徑的通道內(nèi)置入6.5 mm環(huán)鋸，實施椎間孔擴大成形1次。環(huán)鋸撤出時，一同取出已切割的骨塊。再次置入內(nèi)鏡，明確椎管內(nèi)黃韌帶，將部分黃韌帶切除至可見椎間盤、神經(jīng)根，直視條件下實施神經(jīng)根周圍減壓、椎間盤組織摘除，以骨科雙極射頻刀頭完成止血和纖維化成形處理。經(jīng)工作套管將10 mg地塞米松注射至神經(jīng)根周圍區(qū)域，減輕局部炎癥反應(yīng)，最后縫合切口。對照組行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療。麻醉、體位方式同試驗組，C臂機透視下將穿刺針插入Kambin安全三角區(qū)目標(biāo)椎間盤后緣，沿穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，將三級環(huán)鋸與導(dǎo)桿沿導(dǎo)絲置入。由小至大逐級環(huán)鋸多次成形，在C臂機透視下操作。將導(dǎo)絲經(jīng)操作通道置入，內(nèi)鏡下實施椎管減壓，摘除突出椎間盤，操作方式與試驗組相同。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛，并鼓勵患者佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)效果：腰部疼痛等臨床癥狀全部消失，無運動功能受限，正常生活與工作不受影響為優(yōu)；臨床癥狀明顯改善，運動功能受到一定限制，基本不影響正常生活與工作為良；臨床癥狀有所改善，運動功能明顯受限，影響正常生活與工作為可；患者病情無明顯改善，甚至呈加重趨勢為差。（2）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中C臂機透視次數(shù)、手術(shù)操作時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后3個月用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估，分值越高腰椎功能越差。（4）腰椎疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后3個月，用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值高低與疼痛程度呈正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。試驗組術(shù)中C臂機透視次數(shù)少于對照組，手術(shù)操作時間短于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n術(shù)中C臂機透視次數(shù)（次） 手術(shù)操作時間（min）住院時間（d）對照組試驗組60 60 tP 22.48±6.27 8.96±3.08 14.992 0.000 87.32±18.79 62.01±15.05 8.144 0.000 4.71±1.01 4.50±1.18 1.047 0.297

2.3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較 兩組術(shù)前ODI評分、疼痛評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后ODI評分、疼痛評分均低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

ODI評分術(shù)前 術(shù)后對照組試驗組組別 n 疼痛評分術(shù)前 術(shù)后60 60 tP 7.96±1.01 7.89±0.96 0.389 0.698 2.32±0.65*2.10±0.74*1.730 0.086 60.32±14.65 60.19±14.58 0.049 0.961 22.32±8.67*20.59±8.09*1.130 0.261

3 討論

腰椎間盤突出癥由于椎間盤后外側(cè)纖維環(huán)長期勞損或經(jīng)暴力作用損傷，破損的纖維環(huán)在外力作用下發(fā)生破裂，髓核組織經(jīng)破裂纖維化突出髓腔，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊所致，患者可出現(xiàn)下肢和腰部疼痛麻木等，嚴(yán)重影響正常生活[5～6]。椎間孔鏡輔助下手術(shù)時間短、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，利于患者早期下床活動，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療腰椎間盤突出癥的常用方案。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)為最常用的技術(shù)之一，需將穿刺針精確的穿刺至目標(biāo)椎間盤，由小至大環(huán)鋸逐級擴張成形，術(shù)者需長期學(xué)習(xí)、反復(fù)練習(xí)，以確保手術(shù)成功率，而術(shù)中反復(fù)借助X線透視，患者和醫(yī)生存在較高的放射暴露風(fēng)險[7～8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率、住院時間以及術(shù)后疼痛評分、ODI評分比較無明顯差異，且術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，但試驗組術(shù)中C臂機透視次數(shù)少于對照組，手術(shù)操作時間短于對照組，提示可視化椎間孔成形術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)均是治療腰椎間盤突出癥的有效術(shù)式，能有效改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，但前者能減少手術(shù)時間、放射暴露次數(shù)?？梢暬甸g孔成形術(shù)穿刺定位無須進入椎管，僅需穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部，與經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)相比，穿刺難度明顯降低，可避免損傷需椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)[9～10]?？梢暬甸g孔成形術(shù)能在內(nèi)鏡下直觀探查到關(guān)節(jié)突位置和結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確將椎間孔成形部位固定至相應(yīng)區(qū)域后，將鏡頭短暫撤出，使用一次6.5 mm環(huán)鋸即可完成成形，簡化了穿刺定位操作過程，縮短手術(shù)用時，避免對硬膜囊和神經(jīng)根造成不必要的損害。綜上所述，可視化椎間孔成形術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效和安全性相當(dāng)，均能改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，但前者具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、放射暴露次數(shù)等優(yōu)點。