黃維

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷外科 鄭州450003）

股骨頸骨折是多因素造成的股骨頸斷裂，約占成人骨折的3.6%[1]，也是中老年人常見骨折類型之一，隨著人口老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率明顯增加。自外科技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)成為主要治療手段，但因股骨頸、股骨頭解剖及血供特點(diǎn)，會相應(yīng)影響骨折愈合質(zhì)量、造成股骨頭缺血性壞死[2]。選用何種內(nèi)固定方案，獲得較高的生物力學(xué)特性，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，成為臨床研究重點(diǎn)。動力髖螺釘是治療股骨頸骨折最早的方法，也被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)固定裝置[3]。隨著內(nèi)固定理念的更新及手術(shù)器械的發(fā)展，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于股骨頸骨折。本研究探討了動力髖螺釘與防旋螺釘在股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，旨為術(shù)式選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年6月收治的股骨頸骨折患者84例，按隨機(jī)雙盲法分為動力髖組及防旋組各42例。動力髖組男26例，女16例；年齡45～76歲，平均（59.84±6.27）歲；左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折18例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型15例。防旋組男24例，女18例；年齡45～78歲，平均（60.12±6.30）歲；左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折16例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合檢查，均被確診為股骨頸骨折；（2）具備手術(shù)指征；（3）自愿接受手術(shù)治療；（4）檢查、治療及隨訪資料完整；（5）患者及家屬知情本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他部位骨折者；（2）髖部腫瘤、髖部畸形者；（3）伴有精神障礙性疾病、認(rèn)知功能異常者；（4）研究中主動退出者。

1.3 手術(shù)方法 動力髖組采用動力髖螺釘內(nèi)固定治療，患者行硬膜外阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，仰臥位，于股骨近端外側(cè)作縱向切口，逐層切開皮下組織，暴露股骨近端外側(cè)壁。C型臂X線機(jī)透視，牽引復(fù)位，貼近股骨頸前方，順著股骨前傾角導(dǎo)入定位導(dǎo)針。在平行導(dǎo)針下，于股骨大轉(zhuǎn)子下緣2 cm處，鉆入1枚導(dǎo)針。確認(rèn)骨折復(fù)位良好、導(dǎo)針鉆入股骨頸正中后，鉆孔、攻絲，置入合適型號的動力髖螺釘及滑動鋼板，鉆入遠(yuǎn)端加壓螺釘，置入螺釘尾帽。術(shù)后沖洗創(chuàng)口，置入引流管，逐層縫合切口。防旋組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，硬膜外阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，仰臥位，患肢復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)上緣5 cm處作切口，依次切開皮下組織，插入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓至10 mm，置入主釘。于下緣作小切口，旋開股骨外側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)針引導(dǎo)，取螺旋刀片置入，確定位置滿意后，置入鎖定遠(yuǎn)端螺釘，安裝尾帽。術(shù)后沖洗創(chuàng)口，置入引流管，縫合切口。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，行被動、主動活動，出院后定期到院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]評價(jià)，總分100分，總得分越高，功能恢復(fù)越好。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻、螺釘退出、斷釘、股骨頸縮短、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 防旋組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于動力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）防旋組動力髖組組別 n 手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）42 42 tP 72.51±13.64 85.49±15.71 4.185 0.000 172.46±28.76 234.78±25.84 10.813 0.000 16.02±4.28 18.96±4.32 3.243 0.001 14.84±2.96 15.13±3.01 0.445 0.329

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

組別 n防旋組動力髖組42 42-23.633-22.919 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t P 39.86±10.25 40.39±10.31 0.245 0.404 84.46±7.43 83.97±7.51 0.311 0.378

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 防旋組術(shù)后出現(xiàn)1例骨折延遲愈合，1例輕微髖內(nèi)翻且未予以處理，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；動力髖組術(shù)后3例螺釘退出，1例斷釘，2例股骨頸縮短（縮短＜2 cm，未予以處理），3例輕微髖內(nèi)翻，1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%。防旋組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.712，P=0.030）。

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，尤其是隨著近年來交通事業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，股骨頸骨折的發(fā)生率不斷提升。因股骨頸骨折解剖關(guān)系的特殊性，骨折后極易發(fā)生不愈合、延遲愈合、股骨頭缺血壞死等情況，所以采取合理、有效的措施及時(shí)改進(jìn)患者治療效果，促使骨折愈合成為臨床研究重點(diǎn)。

動力髖螺釘內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的主要手段，具有動靜態(tài)加壓及張力帶的作用，操作簡單，技術(shù)方法容易掌握，術(shù)中無須直接暴露骨折端的，并具有滑動加壓的作用[5]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后無法進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，且該術(shù)式屬于偏心性固定，需承受較大的生物力學(xué)壓力，加之動力髖螺釘?shù)念^頸釘抗旋能力強(qiáng)，能夠維持高度的股骨頸感角，但無法阻斷股骨頭的旋轉(zhuǎn)，極易發(fā)生頭頸釘旋轉(zhuǎn)、退釘、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)效果。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是基于伽瑪釘改良而形成的技術(shù)系統(tǒng)，于股骨近端置入1枚螺釘，可增強(qiáng)遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i釘距離，預(yù)防術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻等情況；但由于2枚螺釘與主釘會限制其滑動，易發(fā)生防旋螺釘切割情況，故將近端拉力螺釘換成螺旋刀片，在壓實(shí)松質(zhì)骨時(shí)，可增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?，且具有的鎖定裝置及加壓裝置，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)固性[6]。

本研究結(jié)果顯示，防旋組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于動力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折均能取得相近的效果，但與動力髖螺釘相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)具有穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)能力，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者術(shù)后可盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉。術(shù)后安全性方面，防旋組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與韓張杰[7]研究相一致，其數(shù)據(jù)顯示PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率6%明顯低于DHS組的22%（P＜0.05）。因此，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠相應(yīng)降低股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于促進(jìn)患者骨折愈合。但臨床在采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，需注意處理手術(shù)細(xì)節(jié)，在C型臂X線機(jī)透視下處理骨折端，使其閉合更加準(zhǔn)確，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；同時(shí)術(shù)中精準(zhǔn)定位，避免反復(fù)變更螺釘，確保螺旋刀片一次性植入成功。綜上所述，動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相近，但股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快，優(yōu)于動力髖螺釘，值得臨床應(yīng)用。