董朝坤 翁敏

摘要：肌肉減少癥最早是在1988年由歐文·羅森伯格（Irwin Rosenberg）提出，用于定義老年人肌肉丟失的情況。肌肉減少癥是一種與生理衰老過程相關(guān)的慢性疾病，指的是肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體機(jī)能的下降。許多對慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease， CKD）的研究表明，肌肉減少癥主要發(fā)生在進(jìn)行血液透析（Hemodialysis， HD）的終末期腎病（End Stage Renal Disease， ESRD）患者中。因此，需明確肌肉減少癥的病因、發(fā)病機(jī)制，并制定有效的治療干預(yù)措施，從而減少CKD患者肌肉減少癥的發(fā)病率及相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：肌肉減少癥;慢性腎臟病;生活質(zhì)量

1定義及臨床表現(xiàn)

CKD是指各種病因引起的腎實(shí)質(zhì)持續(xù)損害，隨著疾病進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%，而我國18歲以上人群CKD的患病率為10.8%[1]。隨著腎功能的進(jìn)行性惡化，大部分患者選擇血液凈化、腹膜透析等腎臟替代治療，隨著透析時(shí)間的延長及透析次數(shù)的增多，患者食欲減退導(dǎo)致蛋白攝入減少、營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引起肌肉質(zhì)量、力量和（或）身體機(jī)能的下降，稱之為CKD肌肉減少癥。CKD肌肉減少癥臨床主要表現(xiàn)為肌力及肌肉功能減退，個(gè)體行動能力下降，易致殘、跌倒、疲勞，心理承受能力差。過去許多研究認(rèn)為，CKD患者的肌肉丟失與生活質(zhì)量低下、蛋白質(zhì)能量消耗、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、心血管并發(fā)癥發(fā)生、移植失敗和移植術(shù)后并發(fā)癥以及住院率和死亡率增加相關(guān)。

2診斷

目前CKD肌肉減少癥尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參考肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能檢查結(jié)果。肌肉質(zhì)量的測定可以使用生物電阻抗分析法（BIA）、全身雙能X線吸收法（DXA）。肌肉力量的測定主要依靠握力，握力測量成本低、有效、易使用，是測量肌肉力量較為可行且方便的方法。握力還與腿部力量有關(guān)，低握力是運(yùn)動能力低的臨床標(biāo)志，比低肌肉質(zhì)量更能預(yù)測臨床結(jié)局。

3發(fā)病機(jī)制

CKD肌肉減少癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括肌衛(wèi)星細(xì)胞功能異常、炎癥細(xì)胞因子增加、代謝性酸中毒、維生素D缺乏、性激素和生長激素（GH）改變、胰島素抵抗、UPS-ATP依賴性等。

3.1 肌衛(wèi)星細(xì)胞功能異常

在肌肉損傷后，衛(wèi)星細(xì)胞被激活，通過表達(dá)肌細(xì)胞生成素轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)成肌細(xì)胞的形成和增殖，并分化形成新的肌纖維以修復(fù)受損的肌肉。CKD患者肌衛(wèi)星細(xì)胞功能受損，產(chǎn)生低水平的肌細(xì)胞生成素，阻礙肌肉再生。

3.2 炎癥細(xì)胞因子增加

CKD早期循環(huán)中C反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥細(xì)胞因子開始升高，并隨病情進(jìn)展而更高。炎癥反應(yīng)通路的激活、線粒體功能障礙以及肌細(xì)胞異常死亡和修復(fù)增生受限均可導(dǎo)致骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能異常[2]。

3.3 代謝性酸中毒

代謝性酸中毒通過觸發(fā)兩個(gè)負(fù)責(zé)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)降解的系統(tǒng)[細(xì)胞凋亡蛋白酶和泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）]和增強(qiáng)胰島素和生長激素抵抗力，從而作為一種有效的蛋白質(zhì)分解代謝刺激劑。

3.4 UPS-ATP依賴性

通過UPS進(jìn)行ATP依賴性的蛋白水解被認(rèn)為是CKD患者肌肉質(zhì)量降低的主要原因。炎癥和代謝性酸中毒在UPS激活中發(fā)揮關(guān)鍵作用。炎癥激活UPS，裂解14-kD肌動蛋白片段，是CKD相關(guān)肌肉蛋白水解的標(biāo)志。該肌動蛋白片段的密度可作為早期檢測肌肉損失的標(biāo)志。代謝性酸中毒常見于CKD患者，也可刺激UPS，導(dǎo)致骨骼肌氨基酸氧化。

3.5 維生素D的變化

合適的維生素D水平與包括骨骼肌細(xì)胞在內(nèi)的各種細(xì)胞的增殖和分化有關(guān)。補(bǔ)充維生素D與肌肉功能改善、減少跌倒有關(guān)，并可能影響老年人的肌肉纖維組成和形態(tài)。無論鈣、磷和甲狀旁腺素血清水平高低，CKD患者都會有更長的肌肉收縮期。

3.6 性激素和GH變化

超過60%的晚期CKD患者血清睪酮水平較低，可能導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少。低睪酮水平可導(dǎo)致肌肉分解代謝的潛在機(jī)制包括IGF-1信號改變和肌肉生長抑制素水平升高。患有CKD的女性在疾病早期通常會出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)和雌激素缺乏，這可能會導(dǎo)致肌肉力量下降。另外，CKD與GH抵抗相關(guān)，被認(rèn)為是蛋白質(zhì)分解代謝增加和骨骼肌損失的潛在原因。

3.7 胰島素抵抗

當(dāng)腎小球?yàn)V過率正常時(shí)，CKD與疾病早期的胰島素抵抗有關(guān)，維生素D缺乏和貧血可能導(dǎo)致患者胰島素抵抗增加。胰島素抵抗也與肌肉蛋白丟失有關(guān)，主要是通過UPS途徑。

4治療措施

4.1 合理運(yùn)動

研究表明，運(yùn)動和CKD發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，運(yùn)動負(fù)荷每增加1個(gè)代謝當(dāng)量，CKD的風(fēng)險(xiǎn)就降低22%。鍛煉對肌肉質(zhì)量、力量和性能均有好處，尤其是阻力訓(xùn)練和體育鍛煉。與有氧運(yùn)動相比，阻力訓(xùn)練可促進(jìn)肌肉生長，改善心肺耐力和體能狀況，被認(rèn)為是促進(jìn)肌肉減少癥群體身體機(jī)能的首選運(yùn)動。

4.2 營養(yǎng)補(bǔ)充劑

長時(shí)間以來，以能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充為特征的營養(yǎng)干預(yù)措施已被用來改善營養(yǎng)不良或肌肉減少癥患者的營養(yǎng)狀況。Caglar等評估了55例HD患者的CPL，他們接受常規(guī)營養(yǎng)咨詢3個(gè)月，并在隨后的6個(gè)月內(nèi)，對每周進(jìn)行3次透析的患者給予特定的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，結(jié)果顯示患者血清白蛋白和前白蛋白水平顯著增加。

4.3 糾正代謝性酸中毒

有研究表明，對連續(xù)進(jìn)行門診腹膜透析的患者糾正代謝性酸中毒后，患者肌肉質(zhì)量增加，且體質(zhì)量增加約2 kg。

4.4 補(bǔ)充氨基酸

CKD和ESRD的特征是氨基酸代謝異常，特別是支鏈氨基酸和酮酸。因此，血漿和細(xì)胞水平的支鏈氨基酸和酮酸水平很低。支鏈氨基酸中的亮氨酸是刺激肌肉合成和抑制分解代謝最強(qiáng)大的氨基酸。研究表明，補(bǔ)充亮氨酸可以改善老年人的肌肉蛋白質(zhì)合成。因此，推薦在CKD和ESRD患者中使用支鏈氨基酸補(bǔ)充劑以改善肌肉合成和氨基酸血漿水平。

4.5 糾正胰島素抵抗

在CKD的動物模型中，胰島素/IGF-1比率的信號改變與肌肉損失之間存在密切關(guān)聯(lián)，因此，應(yīng)該確定損害胰島素/IGF-1比率信號傳導(dǎo)的機(jī)制以制定治療策略。

4.6 補(bǔ)充維生素D

通過爬樓、定時(shí)行走和步態(tài)速度測試表明，補(bǔ)充維生素D可以改善CKD患者的身體機(jī)能。但目前尚缺乏更多、更普遍的給予肌肉減少癥補(bǔ)充維生素D的試驗(yàn)。

5小結(jié)

肌肉減少癥在CKD患者中發(fā)病率較高，且對患者的健康狀況有較大的影響，本文闡述了肌肉減少癥的定義及CKD肌肉減少癥患者的各種不良影響，考慮到這些不良影響對患者的死亡率以及生活質(zhì)量有重大負(fù)面影響，因此有必要做進(jìn)一步研究;同時(shí)，總結(jié)了CKD肌肉減少癥的發(fā)病機(jī)制及可采取的預(yù)防和治療措施，以提高人們對肌肉減少癥的認(rèn)識，為個(gè)體制定個(gè)性化的治療方案，對提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率等至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1]張路霞，王海燕.中國慢性腎臟病的高患病率及其對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012（9）：769-72.

[2]董梅，代正燕，翁敏，等.營養(yǎng)不良–炎性反應(yīng)綜合征對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（28）：3444-47.