在慢性腎臟病患者出院隨訪護理中運用六師聯(lián)動模式進行干預(yù)對治療依從性及腎功能的提升效果

梁惠珊

【摘 要】目的：分析探討慢性腎臟病患者院后隨訪護理中應(yīng)用六師聯(lián)動模式的應(yīng)用效果。方法：此次研究所納入的研究對象（n=80），是我院2019年7月至2020年7月收治的慢性腎臟病患者。根據(jù)院后隨訪護理干預(yù)不同進行分組，分為對照組（n=40，常規(guī)出院指導(dǎo)）和實驗組（n=40，六師聯(lián)動模式）。對比觀察兩組護理效果。結(jié)果：兩組患者治療依從性比較，對照組總治療依從性為82.50%，實驗組治療總依從性為95.00%，實驗組治療總依從性較高（P<0.05）；與出院時患者的腎功能指標(biāo)相比較，出院后6個月復(fù)查時患者的腎功能有顯著改善，但實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用六師聯(lián)動模式出院隨訪護理，慢性腎臟病患者的治療依從性和腎功能能夠得到顯著改善，利于提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟?。怀鲈弘S訪護理；六師聯(lián)動模式；應(yīng)用效果

The use of the six-division linkage mode in the follow-up care of patients with chronic kidney disease to improve treatment compliance and renal function

Liang Huishan Department of Nephrology， Second Floor， Inpatient Department， Yuedong Hospital， Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，

Guangdong Meizhou 514700，China

【Abstract】Objective： To analyze and explore the application effect of the six-division linkage model in post-hospital follow-up care of patients with chronic kidney disease. Methods： The subjects （n=80） included in this study were patients with chronic kidney disease admitted to our hospital from July 2019 to July 2020. According to different post-hospital follow-up nursing interventions， they were divided into control group （n=40， routine discharge guidance） and experimental group （n=40， six-division linkage mode）.The nursing effect between the two groups were compared and observed.Results： Comparing the treatment compliance of the two groups of patients， the total treatment compliance of the control group was 82.50%， the total treatment compliance of the experimental group was 95.00%， and the total treatment compliance of the experimental group was higher（P<0.05）； Compared with the renal function indexes of the patients at the time of discharge， the patient’s renal function was significantly improved at the follow-up 6 months after discharge， but the experimental group was better than the control group（P<0.05）. Conclusion： Applying the six-division linkage model for discharge follow-up care， the treatment compliance and renal function of patients with chronic kidney disease can be significantly improved， which is beneficial to improve the quality of life of patients and is worthy of promotion.

【Key？Words】Chronic kidney disease； Discharge follow-up care； Six divisions linkage mode； Application effect

因現(xiàn)階段生活方式的改變以及飲食、運動結(jié)構(gòu)失衡等因素的影響，慢性疾病發(fā)生率不斷上升的同時，其所帶來的并發(fā)癥發(fā)生率也在不斷提高，其中以慢性腎臟病較為常見?；颊邥锌谇划惓！嬍巢患训缺憩F(xiàn)癥狀，會在一定程度上影響機體對營養(yǎng)的需求，進而會危及患者的生命安全[1-2]。臨床對于該疾病的治療主要以延緩慢性腎功能不全和進展為主，如何保障藥物治療效果，延緩進入終末期階段是臨床醫(yī)護人員面臨的難題[3-4]。以往的常規(guī)院后隨訪護理干預(yù)不具有系統(tǒng)性、連續(xù)性的特點，患者易受環(huán)境改變導(dǎo)致治療依從性下降，臨床療效不佳，腎功能未能得到有效改善[5]。多學(xué)科協(xié)作管理模式，以患者為服務(wù)中心，為其提供全方位的專科化護理服務(wù)，能夠滿足患者院后護理需求，有助于提高護理服務(wù)質(zhì)量，本院就六師聯(lián)動模式的應(yīng)用效果進行觀察和分析，詳見下文。

1.1 一般資料

此次研究所納入的研究對象（n=80），是我院2019年7月至2020年7月收治的慢性腎臟病患者，根據(jù)院后隨訪護理干預(yù)方式不同進行分組。對照組，男25例，女15例，年齡42歲～79歲，平均年齡（59.33±2.49）歲，病程1年～7年，平均病程（3.39±1.16）年；對照組，男26例，女14例，年齡43歲～76歲，平均年齡（59.36±2.47）歲，病程1年～8年，平均病程（3.43±1.19）年。所有患者的各項資料對比后無明顯差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象經(jīng)常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查確診；②臨床資料完整者；③精神狀態(tài)好，語言溝通表達正常；④有關(guān)文件上署名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期確診為惡性腫瘤疾病患者；②已接受透析或腎移植治療者；③合并患有嚴(yán)重精神障礙疾病者；④不接受隨訪干預(yù)者；⑤病史資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組院后通過短信、電話隨訪干預(yù)方式，對出院后患者進行飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和生活指導(dǎo)等常規(guī)護理內(nèi)容。

1.2.2 實驗組患者院后隨訪護理以六師聯(lián)動模式為主，主要內(nèi)容有：①建立服務(wù)平臺：護理人員及時根據(jù)患者的病史資料建立電子檔案，每月對電子檔案內(nèi)容進行歸類，定期進行總結(jié)。我院內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、血液科等科室護理專家合作成立多學(xué)科服務(wù)平臺，根據(jù)患者的病情資料實施多學(xué)科協(xié)作方案，確定教育時間及時長。護理人員制定管理模式，營養(yǎng)師、藥劑師根據(jù)患者的恢復(fù)進程以及每月復(fù)查結(jié)果制定有關(guān)用藥、飲食健康宣傳資料；心理醫(yī)生負責(zé)根據(jù)患者的病情特點制定針對性的心理干預(yù)計劃，讓患者能夠從不良情緒中解脫出來；腎臟?？漆t(yī)生負責(zé)有關(guān)患者針對性治療，并及時規(guī)范整理患者的治療方案?；颊唠S訪安排如下，每月上門隨訪1次，每周電話隨訪3次。②根據(jù)患者的臨床資料成立微信健康教育平臺，積極開發(fā)群內(nèi)平臺，設(shè)置心理、飲食、用藥、生活等多個板塊，每個板塊由專門科室負責(zé)，定期推送有關(guān)板塊內(nèi)健康宣教內(nèi)容，如a.飲食方面，根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量等，計算患者每日所需蛋白、熱量、纖維素等，推薦合理飲食搭配方案，設(shè)計打卡制度，每日進行攝入量打卡，統(tǒng)計觀察患者的飲食、攝入量是否有異常，便于及時叮囑并改進。另外叮囑患者每周進行身高、體重測量，計算體質(zhì)量，并上傳至微信群，便于營養(yǎng)科醫(yī)生及時根據(jù)患者體質(zhì)量變化調(diào)整飲食方案。b.心理方面：開展讀書活動，鼓勵患者多讀書、讀好書，開闊眼界，轉(zhuǎn)移患者注意力，每周選擇一人展開5min～10min的自述，講述自己從書中學(xué)到了哪些知識，分享自己的讀書經(jīng)歷，能有效改善患者的心理壓力。c.用藥方面：仔細講解不合理用藥的危害性，鼓勵患者寫用藥日記，便于提醒和監(jiān)督患者按時用藥，讓患者選擇自己信賴的醫(yī)護人員分享自己的用藥日記，便于及時調(diào)整患者的用藥治療方案。d.對患者健康宣教內(nèi)容需要經(jīng)團隊交流確定后向患者進行有關(guān)慢性腎臟病院后護理知識講解，發(fā)放文字宣傳資料時，設(shè)置瀏覽時間，患者閱讀完后點擊“閱讀完成”，確?；颊叱浞譃g覽相關(guān)護理知識，視頻制作需通俗易懂，一些特有的醫(yī)學(xué)專用名詞需要進行詳細解釋，讓患者能夠充分理解健康宣教知識。e.運動管理：線上、線下指導(dǎo)患者掌握6min步行試驗技巧，評估患者的運動狀況，后根據(jù)患者恢復(fù)情況開展有氧運動、抗阻運動以及二者聯(lián)合，有氧運動包括太極拳、自行車、爬樓梯，抗阻運動有啞鈴、沙袋、彈力帶等，需要結(jié)合患者的實際情況制定個性化運動方法，包括運動強度、運動頻率以及持續(xù)時間的設(shè)計，有助于提高患者的生存質(zhì)量。③確定固定的在線時間，在公告欄處張貼“上班安排表”，在線回答每位患者疑惑，每月進行一個語言或視頻交流活動，鼓勵患者之間相互溝通和交流，增進彼此的治療信心。確定上門隨訪時間，根據(jù)患者的具體病情變化來制定針對性的院后護理干預(yù)計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 使用本院自制的治療依從性調(diào)查表對患者治療依從性進行評估，分為完全依從、基本依從和不依從，量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.91，內(nèi)在一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.83，信效度良好。

1.3.2 觀察患者出院時和出院后6個月患者的腎功能變化，包括BUN（血尿素氮）、SCr（血肌酐）和CysC（胱抑素C）值變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 不同隨訪護理干預(yù)方式對患者治療依從性的影響

兩組患者治療依從性比較，對照組總治療依從性為82.50%，實驗組治療總依從性為95.00%，實驗組治療總依從性較高（P<0.05），見表1。

2.2 不同隨訪護理干預(yù)方式對患者腎功能的影響

院后干預(yù)6個月后，實驗組患者的腎功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

慢性腎臟病已成為危害人類生活和生命健康的重要疾病之一，患者腎功能受損，腎小球、腎小管濾過作用異常，若未能加以有效干預(yù)，會加重病情，危及患者的生命健康[6]。對于該疾病的治療，臨床治療原則為，積極控制原發(fā)病，并加強對疾病加重危險因素防治，延緩腎臟功能衰竭進展，充分提高患者的生存質(zhì)量。該疾病病程長，且發(fā)病較為特殊，不僅需要加強患者住院治療，還要為患者持續(xù)提供規(guī)范性健康管理，對于改善患者預(yù)后具有積極意義[7]。

延續(xù)性護理是住院護理的延伸，確保患者不會因環(huán)境改變而產(chǎn)生懈怠心理，從而影響治療效果，能夠滿足患者院后被照護的服務(wù)需求，健康護理服務(wù)有連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的特點[8]。本次研究結(jié)果表示，兩組患者治療依從性比較，對照組總治療依從性為82.50%，實驗組治療總依從性為95.00%，實驗組治療總依從性較高（P<0.05），提示六師聯(lián)動模式有助于提高患者院后治療依從性。該護理模式具有多學(xué)科協(xié)作的護理特點，護理團隊結(jié)合患者個人檔案、病情狀況以及護理需求制定針對性的健康管理護理計劃，通過微信平臺向患者發(fā)送針對性飲食、運動、生活方式等護理干預(yù)計劃，讓患者在院后接受持續(xù)、規(guī)范性護理計劃服務(wù)，避免院后護理的盲目性，且通過數(shù)據(jù)追蹤調(diào)查，團隊成員能夠及時評估患者的病情，及時調(diào)整院后管理計劃，保持健康行為，能夠提高患者治療依從性[9-10]。

研究結(jié)果還指出，實驗組患者腎功能進展幅度不大（P<0.05），提示六師聯(lián)動模式能夠控制疾病進展，對于改善患者預(yù)后有益。六師聯(lián)動模式，是一種多學(xué)科協(xié)作的護理管理模式，由?？菩〗M領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)團隊對患者院后生活進行追蹤管理，能在一定程度保障患者的身體健康，提高患者的自護能力，避免病情加重；加強對患者的認知管理，開展針對性的健康宣教計劃，耐心解惑，糾正患者錯誤認知，重建正確認知，引導(dǎo)患者選擇正確的健康生活方式，能夠提高患者的自護能力，避免病情加重；應(yīng)用微信平臺，積極開發(fā)群內(nèi)軟件平臺，各專業(yè)團隊負責(zé)開發(fā)板塊內(nèi)容，讓健康教育更加專業(yè)化和針對性；加強患者自我管理，定期進行用藥指導(dǎo)，并提醒患者按時復(fù)診檢查，能夠有效控制疾病進展；此外發(fā)揮多學(xué)科專家優(yōu)勢，定期開展線上、線下講座和交流活動，能夠增強患者的治療信心，積極聽從醫(yī)生指導(dǎo)建議，正視疾病，主動學(xué)習(xí)有關(guān)院后護理知識，團隊醫(yī)護人員定時查看患者的飲食、用藥登記表，叮囑患者按時復(fù)診，及時調(diào)整醫(yī)療方案，規(guī)范就醫(yī)，能有效控制疾病進展，能保障患者的治療效果，能夠在一定程度上改善患者預(yù)后[11-12]。

綜上所述，應(yīng)用六師聯(lián)動模式出院隨訪護理，慢性腎臟病患者的治療依從性和腎功能能夠得到顯著改善，利于提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

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