陳韋，史冬梅通信作者，許艷玲，蔣宏粉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

0 引言

急性下壁心肌梗死是冠心病的一個(gè)主要類(lèi)型，常累及右心室，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明大約三分之一的下壁心?；颊卟l(fā)右心室心肌梗死，而并發(fā)者中約10%患者的血流動(dòng)力異常，療效相對(duì)差[1]。但是急性下壁心肌梗死合并右心室梗死的臨床表現(xiàn)往往不典型，右室梗死三聯(lián)征為低血壓、肺部無(wú)啰音和頸靜脈怒張，但敏感性較低。由于右室壁薄，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度不大，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，約 50%的患者STV4R 抬高在10 h內(nèi)已經(jīng)恢復(fù)正常。這樣就特別容易漏診。為做好這方面的觀察與護(hù)理現(xiàn)將單純下壁心肌梗死與下壁心肌梗死合并右室梗死患者進(jìn)行臨床比較，以便進(jìn)行更好的護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本例研究對(duì)象為2015年7月至2017年12月在我院進(jìn)行治療的97例急性下壁心肌梗死和下壁合并右室梗死患者。在診斷時(shí)依據(jù)ACC/AHA 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下壁心肌梗塞確診：①缺血性胸痛主要癥狀；②下壁相鄰導(dǎo)聯(lián)不低于兩個(gè)ST段抬高≥0.1mv，同時(shí)存在典型動(dòng)態(tài)演化；③相關(guān)血清標(biāo)記物濃度增加，持續(xù)改變；④以往心功能不全和心梗不包含在內(nèi)。對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行對(duì)比研究，根據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖Rv4-6導(dǎo)聯(lián)抬高情況進(jìn)行分組，而劃分為：?jiǎn)渭兗毙韵卤诠Ｋ澜M（A組）和梗死合并右心室梗死組（B組）。A組患者54例，其中男42（77.8%）例，女12（22.2%）例，年齡（61.43±13.56）歲；B組患者43例，其中男35（81.4%）例，女8（18.6%）例，年齡（62.58±13.22）歲。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)在吸煙史，合并高血壓，高血脂方面，二組的指標(biāo)差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，具體情況如表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法。所有患者均常規(guī)給予藥物（氯吡格雷、阿司匹林等）治療，具體分析患者病情而選擇PCI或藥物方法進(jìn)行治療，在治療中對(duì)象給指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄?；颊咄瑫r(shí)伴隨低血壓休克情況下進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液和升壓治療。對(duì)二組的各項(xiàng)主訴、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及補(bǔ)液量的差異進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較顯示急性下壁梗死合并右心室梗死組發(fā)生低血壓及休克、惡心嘔吐、Kussmaul征比例方面較單純下壁心梗組多（P<0.05）。胸痛、呼吸困難方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 單純下壁心梗與下壁合并右室心梗組臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較顯示急性下壁梗死合并右心室梗死組發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫例數(shù)明顯多于單純下壁心肌梗死患者組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。起搏器治療和死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 單純下壁心梗與下壁合并右室心梗組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 單純下壁心肌梗死與下壁合并右室心肌梗死患者收縮壓，舒張壓及第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 單純下壁心梗與下壁合并右室心梗組補(bǔ)液量比較（±s）

表4 單純下壁心梗與下壁合并右室心梗組補(bǔ)液量比較（±s）

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3 討論

3.1 急性下壁合并右室梗死臨床特征的觀察。急性下壁心肌梗死是臨床上一種常見(jiàn)的病癥，極容易導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常病癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性休克和心臟驟停，引起死亡。我們接診下壁心?；颊吆髴?yīng)及時(shí)通知醫(yī)生迅速描記心電圖，并且加做Rv4-6導(dǎo)聯(lián)，盡早判斷患者是否合并右室梗死。觀察患者是否存在低血壓休克和頸靜脈怒張。立即給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，開(kāi)放靜脈通路，急查血送檢。關(guān)注患者臨床癥狀，對(duì)于惡心嘔吐者給予鹽酸甲氧氯普胺及泮托拉唑緩解癥狀。數(shù)據(jù)顯示下壁合并右室梗死患者更多更易發(fā)生胃腸道反應(yīng)，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。單純下壁心肌梗死一般不會(huì)引起明顯的心功能障礙，當(dāng)合并右室梗死、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)往往提示臨床預(yù)后不良[2]。下壁合并右室梗死患者易發(fā)生右心衰竭，右心房壓力增高，高于左心室舒張末期壓，心排血量降低，引起低血壓，頸靜脈怒張等[3]，低血壓很容易影響到冠狀動(dòng)脈灌注效果，而降低了血流速度，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因而在治療中應(yīng)該對(duì)此予以重視[4]。同時(shí)它也是右室梗死患者常見(jiàn)的癥狀，是休克前期的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克，與死亡率密切相關(guān)[5]。因此應(yīng)密切觀察血壓變化，預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，若補(bǔ)液500-1000 mL后血壓沒(méi)有回升情況下，則應(yīng)該靜注多巴胺之類(lèi)的血管活性藥[6]。使用血管活性藥物期間應(yīng)警惕靜脈炎的發(fā)生，盡量使用中心靜脈，周?chē)o脈應(yīng)選擇粗大有彈性的血管，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺處有紅腫熱痛，藥液外滲，應(yīng)立即更換輸注部位，局部濕敷硫酸鎂，必要時(shí)喜遼妥涂抹外滲處以防出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。

3.2 急性下壁合并右室梗死發(fā)生心律失常及死亡率。下壁心肌梗死很容易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)對(duì)竇房功能會(huì)產(chǎn)生一定影響。研究發(fā)現(xiàn)這主要和右冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)存在相關(guān)性有關(guān)[7]，下壁合并右室梗死患者易發(fā)生Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力紊亂。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯易導(dǎo)致阿-斯綜合征，本例中發(fā)生Ⅱ度，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者經(jīng)阿托品或臨時(shí)起博干預(yù)后均未發(fā)生阿-斯綜合征。竇性心律過(guò)緩易致竇性停搏，臨床上應(yīng)特別警惕。兩組患者發(fā)生室顫例數(shù)也是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P<0.05）。因此我們需要密切觀察心電監(jiān)護(hù)，患者有無(wú)胸悶頭暈黑朦等主訴，對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，在治療時(shí)一般應(yīng)該安裝臨時(shí)起搏器，從而恢復(fù)心率，使血壓保持正常水平，這對(duì)嚴(yán)重緩慢心律失?；颊哂绕渲匾?。條件允許應(yīng)盡早行PCI 治療?；颊哂倚氖倚募」Ｋ溃瑫?huì)明顯的影響到右心室縮張功能，進(jìn)而阻礙了心排血，這會(huì)明顯阻礙心肌灌注改善，嚴(yán)重情況下還引發(fā)心室顫動(dòng)。應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常匯報(bào)醫(yī)生積極處理，同時(shí)避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)心?；颊吲P床休息期間低鹽低脂，清單易消化飲食，少食多餐避免過(guò)飽。保持大便通暢，排便勿用力，常規(guī)使用杜密克，必要時(shí)使用開(kāi)塞露通便， 避免腹壓會(huì)增加心肌耗氧量從而導(dǎo)致惡性心律失常及心臟衰竭的發(fā)生。對(duì)于年齡偏大和誘導(dǎo)排尿無(wú)效者給予留置導(dǎo)尿，以免患者心理焦慮，心率增快誘發(fā)心律失常等不良事件。本案例中單純下壁心肌梗死患者發(fā)生室顫2例，死亡1例，而下壁合并右室梗死患者發(fā)生室顫7例，死亡3例，死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

3.3 急性下壁合并右室梗死早期擴(kuò)容補(bǔ)液。對(duì)于下壁及下壁合并右室梗死的患者，無(wú)法及早的重建冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，在治療過(guò)程中應(yīng)該具體分析心肌灌注問(wèn)題[8]。對(duì)容量負(fù)荷不足的患者，擴(kuò)容有重要的意義，可有效的提高血壓，也有利于提高輸出量，也為其后的治療打下良好的基礎(chǔ)，禁用利尿劑，慎用血管擴(kuò)張劑。使用升壓藥，立即給予補(bǔ)液擴(kuò)容可有效的緩解此類(lèi)患者低血壓休克癥狀，也是治療的重點(diǎn)。在治療早期應(yīng)該充分的輸液，從而為恢復(fù)正常循環(huán)提供支持?？焖凫o脈滴注右旋糖酐注射液，0.9%氯化鈉注射液，5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液等。單純下壁心梗患者第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量在950-2000 mL，平均1020 mL，下壁合并右室梗死患者第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量在1300-2900 mL，平均1850 mL。本組病例患者血壓在補(bǔ)液治療后平均能維持在100/60 mmHg左右。在快速補(bǔ)液的同時(shí)，還要同時(shí)評(píng)估患者左室功能，避免誘發(fā)左室功能損傷。在補(bǔ)液過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者有端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，聽(tīng)診兩肺濕啰音，應(yīng)立即減慢甚至停止補(bǔ)液，視情況給予速尿，嗎啡，擴(kuò)血管藥物緩解心衰癥狀。臨床上我們使用輸液泵或注射泵來(lái)嚴(yán)密控制滴速，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，即達(dá)到補(bǔ)液擴(kuò)容的目的，也有效防止急性左心衰的發(fā)生。同時(shí)臨床護(hù)士還需準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，觀察出入是否平衡，及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行更安全有效的補(bǔ)液治療。

綜上所述，下壁合并右室心梗患者不在少數(shù)，我們應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并早期給予補(bǔ)液擴(kuò)容，防治低血壓休克，密切觀察患者病情變化，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療護(hù)理，護(hù)士細(xì)致的觀察和護(hù)理具有決定性作用，能有效改善患者癥狀，為行進(jìn)一步的PCI治療創(chuàng)造良好的先決條件。