齊莉英，李學(xué)政，郭 雪，魏 斌

(山東省胸科醫(yī)院 山東濟(jì)南250013)

中國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，患者數(shù)居世界第二位，由于結(jié)核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播，因此,控制結(jié)核病傳播十分困難，而切斷傳播途徑、加強(qiáng)感染控制工作是控制結(jié)核病傳播的關(guān)鍵措施之一[1]。有研究表明，如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制措施不到位，就很容易造成傳染性肺結(jié)核病患者就診時在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人群聚集場所傳播結(jié)核病。經(jīng)研究者統(tǒng)計分析，結(jié)核病防治人員結(jié)核菌感染率和結(jié)核病患病率也明顯高于一般人群，我國醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染為50%～70%，每年患病率為(415～2240)/10 萬[2]；高收入國家如美國、加拿大等醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率為1.2%～50.0%，結(jié)核病患病率為130/10 萬[3]。 加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病感染控制工作、預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核病至關(guān)重要。集束化護(hù)理干預(yù)被定義為將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案[4]。集束化護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建需要嚴(yán)格按照循證實踐的原則和基本步驟[5]。而集束化管理則是汲取“集束化干預(yù)策略”的理念，把最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施集中在一起執(zhí)行，以得到更高的管理結(jié)局[6-7]。此次結(jié)核病?？漆t(yī)院結(jié)核感染防控管理的中采用了集束化管理策略，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 山東省級結(jié)核病?？漆t(yī)院和防治中心，包括結(jié)核門診、結(jié)核內(nèi)科、結(jié)核外科，結(jié)核專業(yè)固定床位600余張，醫(yī)務(wù)人員500余名。

1.2 結(jié)核感染防控集束化管理策略制定方法 ①成立相關(guān)課題小組，成員共8名，包括主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、檢驗科技師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師3名。②研究對象結(jié)核病防控現(xiàn)狀的基線調(diào)查，了解醫(yī)護(hù)人員、結(jié)核病患者，感染防控知識掌握情況及相關(guān)行為依從性；系統(tǒng)檢索本研究相關(guān)文獻(xiàn)、臨床實踐指南、隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)評價等證據(jù)資源，初步建立專業(yè)共識。③課題組設(shè)置半結(jié)構(gòu)開放性問卷，采用德爾菲法[8]，分3輪向醫(yī)院感染控制人員、結(jié)核病臨床、護(hù)理專家(納入標(biāo)準(zhǔn)：從事結(jié)核病臨床醫(yī)療護(hù)理工作20年以上，本科及以上學(xué)歷，副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師以上職稱)共9人咨詢。第1輪開放問卷中專家增補(bǔ)措施1項，形成7項集束化措施，第2輪結(jié)果討論專家意見達(dá)成一致，最終確立6項措施，第3輪討論針對措施的操作性及量化進(jìn)一步細(xì)化，明確相關(guān)實施標(biāo)準(zhǔn)。6項集束化管理策略包括:門診結(jié)核病患者管理、患者佩戴口罩、患者咳嗽禮儀、患者痰液管理、環(huán)境控制、醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)。

1.3 干預(yù)方法 2017年11月1日～12月31日編輯集束化管理實施要領(lǐng)與指引，制成操作手冊，內(nèi)容包括：感染管理控制組織架構(gòu)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時機(jī)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、效果評價方法和標(biāo)準(zhǔn)、注意事項等。2018年1月1日～6月30日集束化管理策略干預(yù)第一階段應(yīng)用于結(jié)核門診和病房，7月1日～12月31日干預(yù)第二階段，督導(dǎo)、鞏固干預(yù)措施實施，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。采集2017年12月1日～31日(實施前)和2018年12月1日～31日(實施后)相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)并比較。

2 結(jié)果

2.1 門診結(jié)核病患者管理結(jié)果 門診初診患者預(yù)約率由實施前的21%提高至實施后的53%，門診復(fù)診患者預(yù)約率由實施前的37%提高至實施后的86%。實施前、實施后門診結(jié)核病患者平均候診時間由(29.9±1.74) min縮短到(15.8±1.24)min，實施前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 實施前后結(jié)核病患者和醫(yī)護(hù)人員感染防控相關(guān)項目知曉率、依從率和正確率合格情況比較 見表1。

表1 實施前后結(jié)核病患者和醫(yī)護(hù)人員感染防控相關(guān)項目知曉率、依從率和正確率合格情況比較

2.3 患者痰液管理結(jié)果 選取研究對象實施前后收治的肺結(jié)核患者(胸部影像學(xué)檢查為繼發(fā)性肺結(jié)核)，比較實施前后患者痰標(biāo)本留取情況，①痰標(biāo)本留取率(%)=(留取份數(shù)/醫(yī)囑痰檢份數(shù))×100%；②痰標(biāo)本留取合格率(%)=(合格份數(shù)/留取份數(shù))×100%；③陽性檢出率(%)=(陽性份數(shù)/合格份數(shù))×100%，具體見表2。

表2 實施前后患者痰檢指標(biāo)比較

2.4 環(huán)境控制結(jié)果 環(huán)境消毒采用自然通風(fēng)、機(jī)械通氣、空氣消毒機(jī)、紫外線照射滅菌的方法，實施前后結(jié)核科病房空氣終末消毒后的消毒效果監(jiān)測(采用平板法采樣，消毒效果合格，空氣中含菌量≤4 cfu/(5 min·9 cm平皿))合格率由85.7%上升至98.3%(P<0.05)；消毒設(shè)備維護(hù)狀況(符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備清洗和消毒頻率和范圍)合格率由73.1%上升至93.9%(P<0.01)。

2.5 醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病發(fā)病情況 實施前2017年全年報告研究對象醫(yī)務(wù)人員(納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核專業(yè)，連續(xù)從事接觸結(jié)核病患者滿1年的門診、病房、醫(yī)療、護(hù)理、功能檢驗科室人員)新發(fā)結(jié)核病人數(shù)為8名，年發(fā)病率為1626.02/10萬，實施后2018年醫(yī)務(wù)人員新發(fā)結(jié)核病2名，年發(fā)病率為389.86/10萬，實施前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)核病問題已給國家和社會帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn),如何有效阻斷結(jié)核病傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會的廣泛關(guān)注。目前,國內(nèi)關(guān)于結(jié)核病感染防控的文獻(xiàn)大多屬于現(xiàn)狀調(diào)查，干預(yù)性研究較少[9]。

本研究選取的結(jié)核病?？漆t(yī)院，相比其他綜合醫(yī)院收治的結(jié)核病患者更多，直接接觸結(jié)核病患者的概率更高，結(jié)核病院內(nèi)感染發(fā)生的概率更高。集束化管理實施后，門診結(jié)核病患者通過合理分診、預(yù)約就診、微信繳費、電話查詢化驗結(jié)果等縮短結(jié)核病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)停留時間；導(dǎo)診護(hù)士、住院護(hù)士無縫隙的對接，發(fā)放并指導(dǎo)患者及陪診人員正確佩戴口罩、教會患者咳嗽禮儀，對傳染源全程嚴(yán)格管理，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)他人結(jié)核病暴露風(fēng)險；知曉率、依從率、合格率等結(jié)果指標(biāo)也間接反映了實施后呼吸道隔離措施的落實情況；從傳統(tǒng)的痰涂片鏡檢到新的Xpert MTB/RIF 分子診斷測試，都需要患者留取高質(zhì)量的痰液標(biāo)本，結(jié)核患者的痰液管理不論是從患者治療還是從感染防控的角度，都是重要的一環(huán)[10]；集束化管理策略將消毒、通風(fēng)設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)、清洗、消毒等措施細(xì)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，納入操作手冊，對受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境持續(xù)處理，以降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度，達(dá)到切斷結(jié)核病傳播途徑的目的；醫(yī)護(hù)人員個人進(jìn)行防控培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確采用防護(hù)技術(shù)，合理使用醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品，完善了結(jié)核病感染防控的最后一個環(huán)節(jié)。本研究證明，集束化管理策略有助于提高結(jié)核病控制策略實施效果，降低結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核分枝桿菌感染率，有助于醫(yī)務(wù)人員、結(jié)核病患者及家屬對結(jié)核病防控“知、信、行”健康行為模式的轉(zhuǎn)變,提高公眾的結(jié)核病防控水平。

集束化管理策略前期多應(yīng)用預(yù)防或降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等臨床護(hù)理[11-14]；而本研究在結(jié)核病防控管理方面創(chuàng)新性地引入“集束化”概念，用于建立健全院內(nèi)感染管理制度、措施與流程，有效規(guī)避交叉感染風(fēng)險，達(dá)到改善醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀的目的。同時護(hù)理人員在文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)分析、患者健康教育內(nèi)容擬定等方面完成了大量工作；更新護(hù)理人員專業(yè)知識和護(hù)理理念，提升了結(jié)核病護(hù)理學(xué)科建設(shè)。研究的不足之處是干預(yù)實施時間短，檢測醫(yī)護(hù)人員感染率的樣本較小，需要進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量來支持研究結(jié)果。