張 建,鄭學(xué)風(fēng),胡欣杰,張春華,李亞娜,薛 雪,魏麗麗

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266000)

新冠肺炎是一種以呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播方式、傳染性極強(qiáng)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征[1]。按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)分類，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀且需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)屬于危重型[2]。由于危重型患者需要予以有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)這種傳染性極強(qiáng)的特殊危重癥患者而言，重中之重是醫(yī)護(hù)密切配合做好患者的氣道管理、控制感染并最大限度地降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露。危重者常出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷(AKI)甚至多臟器功能衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種能有效清除體內(nèi)水分和各種炎性介質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的治療方式，也是救治危重型新冠肺炎患者的重要手段之一，早期行CRRT治療可改善患者預(yù)后[4-5]。2020年2月18日收治1例危重型新冠肺炎并發(fā)AKI患者，入院第13天成功撤機(jī),最終康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，10 d前出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38 ℃，自服阿比多爾和蓮花清瘟治療，體溫較前好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)活動(dòng)后憋氣，3 d前入住方艙醫(yī)院，2 d前查胸部CT示雙肺散在片狀毛玻璃密度影，下肺明顯，新型冠狀病毒核酸檢查陽性，診斷新冠肺炎，為求進(jìn)一步治療于2月18日轉(zhuǎn)入隔離病房治療。入室指脈氧飽和度92%，雙鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?2.1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓25.6 mm Hg，予以更換經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)吸氧，吸氧濃度(FiO2)60%，氣體流速40 L/min，同時(shí)甲強(qiáng)龍40 mg 消炎(每12 h 1次)，泮托拉唑抑酸保胃，克立芝、再立克抗病毒，預(yù)防性應(yīng)用莫西沙星、大扶康廣譜抗感染。患者入院第3天，患者自述胸悶、煩躁，指脈氧飽和度降低至85%，呼吸35次/min，結(jié)合血?dú)夥治龃嬖冖裥秃粑ソ?，合并乳酸升高，?zé)任護(hù)士予以力月西、芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸[(PRVC模式，吸氧濃度60%，潮氣量600 ml，PEEP 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率17次/min)]，術(shù)后患者血氧飽和度上升至97%。同時(shí)予以B超引導(dǎo)下留置鼻腸管，腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)復(fù)合供能。入院第4天，停用莫西沙星，予以舒普深抗感染治療，甲強(qiáng)龍80 mg，每12 h 1次，抗病毒治療同前。患者尿量較少，予以控制入量同時(shí)給予速尿60 mg利尿，尿量未見明顯增加，協(xié)助醫(yī)生股靜脈穿刺置管，行床旁CRRT治療。入院第5天序貫使用頭孢他啶抗感染。入院第7天，更換呼吸機(jī)模式為CPAP模式，吸氧濃度逐漸下調(diào)至45%，試行間斷脫機(jī)訓(xùn)練。入院第12天，患者排出500 ml黑色大便予以暫停腸內(nèi)營養(yǎng)、甲強(qiáng)龍、低分子肝素應(yīng)用，給予奧美拉唑40 mg靜脈滴注?；颊叽稳赵俅纬霈F(xiàn)黑便，大便潛血強(qiáng)陽性，予以巴曲亭1 U肌內(nèi)注射，后患者大便為黃稀便。入院第13天,患者脫機(jī)良好后予以拔出氣管插管，并序貫使用HFNC，F(xiàn)iO260%，氣體流速40 L/min，患者無呼吸困難、憋喘等不適，指脈氧飽和度99%，協(xié)助患者進(jìn)食無不適。肌酐維持在100 μmmol/L左右，尿量可，予以拔出股靜脈置管。入院第25天患者核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 感染控制 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級(jí)防護(hù)的原則，醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定個(gè)性化感控方案?；颊呷胧液筘?zé)任護(hù)士立即落實(shí)隔離措施[6]。①放置隔離標(biāo)識(shí)，予以單間隔離以防交叉感染，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，醫(yī)療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行；進(jìn)入房間前醫(yī)護(hù)人員必須佩戴好N95口罩和護(hù)目鏡及防護(hù)服，接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物等侵入性操作時(shí)必須帶防護(hù)面屏或正壓頭套進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，加戴一層手套和加穿一件隔離衣；會(huì)陰護(hù)理2次/d，醫(yī)護(hù)聯(lián)合評(píng)估及早拔除導(dǎo)尿管，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染；該患者體重105 kg，需加強(qiáng)翻身，骶尾部應(yīng)用美皮康泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷。②用藥護(hù)理：多學(xué)科會(huì)診制定用藥方案，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，持續(xù)應(yīng)用克立芝、再立克抗病毒，序貫使用莫西沙星、舒普深、頭孢他啶防止院內(nèi)感染，甲強(qiáng)龍消炎，但要注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用會(huì)延緩對(duì)病毒的清除作用。③氣道管理：抬高床頭30°～45°，使用保護(hù)性約束，防止脫管等不良事件的發(fā)生；每班交接氣管插管刻度及氣囊壓力，生理鹽水清潔口腔2次/d，固定插管兩頰處水膠體保護(hù)防止皮膚破損，妥善固定，寸帶如污染及時(shí)更換；責(zé)任護(hù)士吸痰時(shí)采用密閉式吸痰，站在患者頭部位置，吸痰時(shí)間<15 s，及時(shí)與醫(yī)生溝通痰液的量、顏色、性質(zhì)，保持呼吸道通暢；采用加熱管路和加熱導(dǎo)絲做好氣道濕化，及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管路2周更換1次，如遇污染及時(shí)更換。所有醫(yī)療垃圾均要雙層黃色垃圾袋包裹，定點(diǎn)回收。④消毒：房間定時(shí)通風(fēng)、定時(shí)使用臭氧空氣消毒，2次/d，每次30 min。物體表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液徹底擦拭消毒。環(huán)境物體表面和地面如遇患者排泄物等污染，先用消毒濕巾擦拭，再用 2000 mg/L 含氯消毒溶液浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒，切實(shí)做好終末消毒并記錄[7]。

2.2 正確的呼吸支持策略 責(zé)任護(hù)士每日8：00積極參與新冠肺炎患者的醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，與醫(yī)生、藥師和呼吸治療師討論血?dú)夥治鼋Y(jié)果和感染控制程度。醫(yī)護(hù)共同評(píng)估調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)且提高患者自主呼吸功能，為脫機(jī)創(chuàng)造條件。入院第7天呼吸機(jī)模式改為壓力支持模式，逐步降低FiO2、支持壓力和呼氣末正壓(PEEP)參數(shù)，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注患者的自主呼吸和每分鐘通氣量，防止呼吸肌過度疲勞。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血氧飽和度>96%，呼吸頻率<24次/min時(shí)，予以間斷脫機(jī)訓(xùn)練患者呼吸肌功能?；颊呙摍C(jī)時(shí)間由最初30 min逐漸延長(zhǎng)至2 h，脫機(jī)頻率由1～2次/d延長(zhǎng)至持續(xù)脫機(jī)，入院第13天經(jīng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合充分評(píng)估，患者神志清楚，咳嗽反射明顯，床旁胸片及血?dú)庵笜?biāo)正常后予以拔出氣管插管。HFNC作為一種無創(chuàng)輔助通氣方式，可產(chǎn)生氣道正壓以支持心肺功能[8]。撤機(jī)后責(zé)任護(hù)士予以HFNC序貫輔助通氣，F(xiàn)iO260%，氣體流速40 L/min。根據(jù)患者病情變化和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的血氧飽和度逐步降低FiO2和氣體流速，為完全撤機(jī)做好準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接班，每班核對(duì)HFNC的FiO2與氣體流速與醫(yī)囑是否相符，根據(jù)痰液的量和性質(zhì)調(diào)整濕化罐溫度和滅菌注射用水用量。責(zé)任護(hù)士在患者上口唇、耳廓上緣及兩側(cè)臉頰給予水膠體敷料覆蓋防止面部壓力性損傷，患者主訴不適，檢查發(fā)現(xiàn)系帶過緊，予以調(diào)節(jié)適宜松緊后，患者主訴耐受良好無不適。入院第20天，HFNC的FiO2<30%，氣體流速<20 L/min且患者血氧飽和度>95%改用鼻導(dǎo)管方式給氧。

2.3 CRRT管理 AKI在新冠肺炎患者中很常見，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致腎臟功能衰竭和死亡[3]。責(zé)任護(hù)士聯(lián)合ICU醫(yī)生，血透室醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合評(píng)估患者病情制定CRRT治療方案，成立CRRT小組，CRRT由血透室護(hù)士專人負(fù)責(zé)，每次約8 h，模式CVVH，前稀釋聯(lián)合后稀釋治療。①上機(jī)：CRRT護(hù)士在每次上機(jī)進(jìn)入房間前做好三級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格無菌操作，用5 ml注射器回抽股靜脈置管動(dòng)脈端血液3次，檢查管路是否通暢，并將血液打到無菌紗布上觀察有無血栓形成。檢查完畢后用無菌治療巾包裹血濾管，防止外源性感染，并禁止從從股靜脈置管內(nèi)輸注白蛋白、血制品等，以防止凝血。②抗凝：根據(jù)患者病情變化抗凝效果實(shí)時(shí)調(diào)整抗凝方案，肝素全身抗凝聯(lián)合枸櫞酸鈉局部抗凝。肝素15 mg，繼之以3 mg/h抗凝或萬脈舒0.4 ml，繼之以肝素2～3 mg/h抗凝，并每4 h監(jiān)測(cè)1次激活全血凝固時(shí)間(ACT)，維持ACT 130～150 s。入院第12天患者大便潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，醫(yī)護(hù)聯(lián)合評(píng)估調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝，枸櫞酸鈉微量泵200～220 ml/h勻速泵入，并2～4 h監(jiān)測(cè)濾器后血鈣變化，維持濾器后血鈣0.2～0.4 mmol/L。動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓，關(guān)注各項(xiàng)壓力變化。③目標(biāo)管理：每班評(píng)估和管理液體目標(biāo)和有效循環(huán)血容量，每2～4 h行1次血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)有無電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂情況。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)的出入量和超濾量，每小時(shí)結(jié)算出入量并及時(shí)與責(zé)任醫(yī)生溝通，實(shí)時(shí)調(diào)整超濾目標(biāo)及方案。④CRRT機(jī)器專人專用，每次上機(jī)結(jié)束后采用1000～2000 mg/L含氯消毒溶液徹底擦拭消毒。該患者置換液和藥品，禁止用于其他患者、禁止返回治療室或庫房。使用結(jié)束后全面清潔、消毒。

2.4 營養(yǎng)支持護(hù)理 新冠肺炎患者機(jī)體消耗較大，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、營養(yǎng)師每日進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，根據(jù)新冠患者病情結(jié)合指南相關(guān)推薦計(jì)算患者所需能量25～30 kcal/(kg·d)，保證患者熱量供給，提高呼吸肌的供能和抵抗力[9]。①靜脈營養(yǎng)聯(lián)合鼻飼營養(yǎng)階段：每日評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，通過鼻腸管鼻飼泵勻速泵注能全力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，聯(lián)合輸液泵勻速泵注全腸外營養(yǎng)實(shí)施靜脈營養(yǎng)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)NRS-2003推薦每6 h評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，根據(jù)評(píng)分，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)耐受良好且胃殘留量<50 ml/d，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)總量至1500 ml/d，將營養(yǎng)支持方式過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)供能；同時(shí)每日給予患者補(bǔ)充人血白蛋白15 g靜脈滴注以改善白蛋白水平。②腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)口進(jìn)食階段：患者撤機(jī)插管后行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，評(píng)估患者飲少量水吞咽有無不適，患者無不適后改為少許流質(zhì)食物聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸向正常飲食過度，給予高熱量、高蛋白、低脂飲食。

新型冠狀病毒不僅可以引起肺炎和呼吸衰竭，還可引起心臟、腎臟、肝臟等多器官損傷甚至衰竭，正確的呼吸支持治療和感染的控制是治療和護(hù)理的關(guān)鍵，CRRT的及時(shí)應(yīng)用是患者康復(fù)的重要手段，個(gè)性化的營養(yǎng)支持為患者提供了充足的能量供應(yīng)，是患者康復(fù)的重要保障。