郭曉迪，林倍思，曾詠梅，劉書紅，胡細玲

(中山大學附屬第三醫(yī)院 廣東廣州510630)

卡爾曼綜合征(KS)是伴有嗅覺減退或缺失的低促性腺激素型性腺功能減退癥(IHH)，占IHH的40%～60%，是一種罕見的先天性疾病。據(jù)報道，男性患病率為1/8000，女性患病率為1/40000，男性患病率遠遠高于女性[1]?；虍惓е孪虑鹉X促性腺激素釋放激素不足，患者青春期無第二性征發(fā)育及配子生成障礙，少部分合并面中線缺陷、獨腎或激素型骨質(zhì)疏松，極少數(shù)伴有先心病、癲癇或智力不全。國內(nèi)外單獨報道男性KS及其護理較少見，現(xiàn)對中山大學附屬第三醫(yī)院收治的6例男性KS患者的病例情況和護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組均為男性，年齡13～31歲，因嗅覺減退伴性腺發(fā)育異常5～31年來我院就診。3例隱睪，其中2例行隱睪手術(shù)，1例有出生難產(chǎn)史。6例均不能識別氣味，無晨勃、遺精、性欲。查體可見，無腋毛、胡須、喉結(jié)等第二性征。指尖距>身高(身高142～175 cm，指尖距144.5～189.0 cm)。上部量/下部量<1.0(0.74～0.99)。體重35～84 kg。體型：4例消瘦，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5；1例正常，BMI 為21.08；1例超重，BMI 為27.43。4例無陰毛，Tanner分期P1期；2例陰毛稀疏，Tanner分期P2期。生殖器均呈幼稚型，5例Tanner分期G1期，1例Tanner分期G2期。陰莖短小，為1.5～4.0 cm。左側(cè)睪丸1例未見，其余患者1.0～2.5 ml。右側(cè)睪丸2例未見，其余患者1.0～2.5 ml。性激素：睪酮(T)水平均<3.47 nmol/L(0.89～2.82)；黃體生成素(LH)水平有5例均<0.7 mIU/ml，1例正常但偏低，為1.79 mIU/ml；促卵泡生成素(FSH)水平有5例降低，1例正常但偏低；2例黃體酮(P)水平降低。人絨毛膜促性腺激素(HCG)興奮試驗結(jié)果：3例睪酮最大分泌值比對照值超過2倍，排除原發(fā)性睪丸功能減退；其余3例原有隱睪患者試驗后睪酮水平變化不大。促性腺激素釋放激素(GnRH)興奮試驗結(jié)果：6例GnRH刺激后60 min LH分別為1.09 mIU/ml，9.42 mIU/ml，9.36 mIU/ml，<0.07 mIU/ml，2.56 mIU/ml，0.26 mIU/ml，即4例60 min LH≤4 mIU/ml，提示性腺軸未啟動，可診斷IHH；2例60 min LH在4～12 mIU/ml，提示性腺軸部分受損，需隨訪其變化。骨齡測定：行左手正位片，均提示左手及腕部骨齡發(fā)育滯后于實際年齡，骨骺未見閉合。染色體均為46，XY。Y 染色體微基因缺失檢查：未見缺失。1例因左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常，骨骺未見閉合，給予重組人生長激素注射液皮下注射，療程1年，后續(xù)再考慮使用HCG治療;1例口服十一酸睪酮軟膠囊，行性激素替代治療促進第二性征發(fā)育和維持性功能，并給予肌內(nèi)注射HCG誘導精子發(fā)生治療;4例僅給予肌內(nèi)注射HCG，誘導精子發(fā)生治療。本組均給予碳酸鈣D3片和骨化三醇膠丸預防骨質(zhì)疏松治療。本組經(jīng)過隨訪觀察，性激素水平和情緒均有所改善。

2 護理

2.1 疾病知識教育和心理護理 有研究發(fā)現(xiàn)，男性 IHH 患者心理健康水平低于正常人群[2]。患者由于第二性征不發(fā)育造成外貌特征、體力、男子氣概等與正常同齡人有很大差別，擔心身體的異樣而刻意減少正常的社會交往。而且，嗅覺障礙也給日常生活帶來不良影響，從而給患者造成很大的心理壓力，易產(chǎn)生自卑心理和病恥感。因此，我們對患者進行藥物治療的同時，更要關(guān)注其情緒變化。首先，為患者仔細講解KS的疾病特點、發(fā)病機理、目前的治療方法，讓患者知曉男性在補充雄激素和生精治療后會有第二性征發(fā)育和精子生成，提高患者治療的依從性，鼓勵患者建立積極、樂觀情緒。其次，護理過程中注意保護患者的隱私，在電子床頭信息卡中隱去患者的診斷，醫(yī)護之間不在公共場合討論患者病情，當同室病友詢問時，告知其住院目的系全身體檢。同時，與患者溝通時態(tài)度要真誠、親切，不能用異樣的目光看待患者，護理體檢時對患者生理上的缺陷要以平常心對待，減輕患者的心理壓力和病恥感。

2.2 試驗前準備及護理

2.2.1 試驗前準備 試驗日前1 d，告知患者試驗原理和目的，與患者簽署知情同意書。并將試驗的大致流程告知患者，便于患者做好充分的心理準備。囑患者禁食過夜，試驗期間臥床，禁煙。

2.2.2 HCG刺激試驗方法與護理 試驗日上午8：00～9：00肌內(nèi)注射HCG 2000 U，分別于注射前15 min、注射前0 min和注射后24 h、48 h和72 h在前臂采血做睪酮水平測定。護理要點：準確記錄注射HCG的時間，并詳細做好護理交接班和護理記錄，在注射后24 h、48 h和72 h準時抽取血標本送檢。

2.2.3 GnRH興奮試驗方法與護理 將GnRH如曲普瑞林0.1 mg溶于5 ml生理鹽水中，在30 s內(nèi)靜脈推注完畢。分別于注射前15 min、注射前0 min和注射后15 min、30 min、60 min和120 min在前臂采血2 ml做LH、FSH測定，女性患者同時測定雌二醇。護理要點：該試驗于2 h內(nèi)需靜脈穿刺6次抽取血標本，故試驗前要做好血管評估，做好穿刺計劃，爭取一針見血，減輕患者的疼痛感，提高其滿意度。用秒表計時，按時抽取血標本，及時送檢，保證送檢標本的及時性和準確性。雖GnRH極少引起過敏反應，但注射曲普瑞林或戈那瑞林均有病例報道，試驗過程中出現(xiàn)過敏性休克[3-4]。因此，試驗過程中醫(yī)護需密切觀察患者生命體征、神志、皮膚顏色、肢體溫度等，詢問患者有無不適癥狀，重視患者的主訴，謹防過敏性休克的發(fā)生。

2.2.4 低血糖刺激試驗方法與護理 空腹狀態(tài)下，靜脈注射胰島素(常規(guī)0.075～0.10 IU/kg，垂體功能低下者0.05 IU/kg，胰島素抵抗者0.15～0.30 IU/kg)，分別于0 min、30 min、60 min、90 min、120 min采血測定皮質(zhì)醇和GH。試驗結(jié)束后囑患者進食或者給予葡萄糖注射液靜脈推注。護理要點：癲癇、低血糖癥和嚴重心腦血管疾病的患者禁用。試驗過程中出現(xiàn)低血糖(<2.8 mmol/L)或者有低血糖癥狀者為有效刺激，否則需要增加胰島素劑量，重復試驗。試驗過程中出現(xiàn)嚴重的低血糖癥狀時，即可采血并停止試驗，注射50%葡萄糖注射液40 ml糾正低血糖。仍未糾正，按低血糖流程處理。

2.2.5 精氨酸試驗方法與護理 鹽酸精氨酸0.5 g/kg溶于150～200 ml滅菌注射用水中，于30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。分別于0 min、30 min、60 min、90 min、120 min在前臂采血2 ml測GH水平。護理要點：若精氨酸漏到皮下，對局部組織有刺激，產(chǎn)生疼痛和腫脹，因此要做好預防外滲護理，盡量選擇粗、直的血管，采用留置針進行注射，加強巡視患者。一旦發(fā)生外滲，立即停止輸注，分離輸液管，保留穿刺針，外接2 ml一次性注射器，從穿刺針處抽取殘余的藥液，再從穿刺針處注射等量的生理鹽水，抬高患肢30°～40°[5]。用中藥六合丹涂于患處，厚度以0.5 cm為宜，外敷面積超過皮膚腫脹邊緣2 cm為宜，然后以新鮮菜葉覆蓋，再用紗布包扎，膠布外固定，1次/d，每次6～8 h[6]。

2.3 用藥護理 KS患者嗅覺障礙的發(fā)病機理尚不明確，目前認為有以下2種可能：①外側(cè)嗅束分支的缺失導致嗅覺喪失；②嗅覺軸突和嗅球間缺乏主要的接觸而導致嗅覺喪失[7]。嗅覺障礙目前無特殊治療，KS治療的重點是激素替代治療。因此，做好激素治療的護理和指導非常關(guān)鍵。有生育要求的需皮下注射HCG，促進性腺激素的合成，使患者獲得并維持第二性征，同時誘導第二性征的成熟，實現(xiàn)生育功能[8]。患者出院前示范操作皮下注射HCG的方法：用肌內(nèi)注射模擬人為患者講解肌內(nèi)注射的部位，示范進針角度、深度等，強調(diào)HCG在肌內(nèi)注射前必須溶于生理鹽水中，配置劑量要準確，注射方法要正確。指導患者注意注射部位皮膚的護理，如注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，可用毛巾熱敷，或用馬鈴薯片外敷促進吸收。避免繼續(xù)在紅腫硬結(jié)部位注射，應避開硬結(jié)3 cm以上。無生育要求的可服用十一睪酮膠丸獲得并維持第二性征發(fā)育，十一酸睪酮膠丸以乳糜微粒形式通過腸道淋巴管吸收[8]。因此，指導患者應于餐中或餐后口服，并進食富含脂肪的食物，以促進藥物的吸收[9]。告知患者需常規(guī)服用鈣爾奇D和羅蓋全，預防骨質(zhì)疏松，用藥過程中注意觀察有無便秘等不良反應，指導患者多進食新鮮蔬菜、水果等膳食纖維含量高的食物。

2.4 出院教育

2.4.1 指導患者建立健康生活方式 患者長期缺乏性激素，易合并骨量減少和骨質(zhì)疏松。因此，指導患者注意休息，勿熬夜，規(guī)律作息；按時進食，均衡飲食，飲食要富含鈣、維生素，動物蛋白不宜過多，少飲碳酸飲料，少食糖、食鹽，戒煙酒，避免咖啡因的攝入。足夠的體力活動有助于提高峰值骨量[10]。因此，指導患者根據(jù)自身情況進行適當、規(guī)律的戶外運動鍛煉，保證充足的日光照射，運動方式可選擇游泳、慢跑、騎自行車、打羽毛球等，避免劇烈、有危險的運動，謹防跌倒引起骨折。

2.4.2 指導患者堅持用藥、定時復診和隨訪 治療后1個月復查，根據(jù)療效調(diào)整HCG用量；每3個月復查LH、FSH、睪酮水平；每半年復查睪丸彩超；1年復后查骨密度。建立患者基線資料，定期電話隨訪患者用藥及復診情況，并針對患者的問題給予相應的指導。

2.5 指導患者獲得良好的社會支持 按照心理應激理論，人們遭遇疾病將產(chǎn)生一定的心身反應，社會支持是應激作用過程中個體“可利用的外部資源”，良好的社會支持對應激狀態(tài)下的個體起保護作用；另一方面，可維持個體一般的良好情緒體驗[11]。介紹患者關(guān)注關(guān)于這類疾病的公眾號，使其認識該罕見病的病友。閱讀其他病友的故事，感受其他病友的生活，找到歸屬感，擺脫孤獨感。加入徒步旅行，告知患者性別的第3種可能。擴展自己的交際圈，不再畏首畏尾。