胡義鳳 汪陳豪 吳周全

在加速康復外科理念下,圍術期的麻醉方式在不斷改進。保留患者自主呼吸的麻醉管理方式已經(jīng)成功運用于部分胸腔鏡手術,如胸腔鏡下肺大泡切除術,肺葉楔形切除術,肺葉切除術等[1]。這種麻醉方式避免了放置雙腔管給患者帶來的不適,加速了患者術后康復[2-3]。但此種麻醉方式也給麻醉管理帶來了挑戰(zhàn):既要滿足術者所需的手術條件,還要確?；颊甙踩孢m。因此,麻醉藥物的選擇需十分謹慎。羥考酮是阿片生物堿的半合成蒂巴因衍生物,屬于阿片μ和κ阿片受體激動劑[4],與μ受體的親和力較弱,在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時較少引起呼吸抑制[5]。因此,筆者擬觀察羥考酮在保留自主呼吸胸腔鏡肺大泡切除術中的效果,為圍術期藥物選擇提供臨床依據(jù)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)擬行胸腔鏡下肺大泡切除術患者。(2)心功能分級I～II級。(3)體重指數(shù)<23 kg/m2。(4)年齡>18歲。排除標準:(1)既往有胸部手術史,胸外傷史或存在肺部感染包括肺炎和肺結核的患者。(2)肝腎功能嚴重受損者。根據(jù)實驗樣本量計算,擬選擇2018年1月至2019年12月胸腔鏡下肺大泡切除手術患者50例,體重50～65 kg,其中男性28例,女性22例;年齡18～35歲,平均(26.3±4.7)歲。實驗前,將預計實驗的50例患者編號為1～50,然后從隨機數(shù)字表中隨機選取一個數(shù)字開始,向右連續(xù)抄下50個數(shù)字,然后從小到大依次排列,前25個分入O組,后25個分入S組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[(2018)YK002-01]。

二、麻醉方法

兩組患者術前均禁飲禁食,無麻醉前用藥。入室后開放外周靜脈通路,監(jiān)測心電、體溫及腦電雙頻指數(shù)(德國,PHLIP,MP50)。局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管,健側橈動脈穿刺置管。兩組患者麻醉誘導前均在超聲引導下行T4和T5節(jié)段椎旁阻滯,每個節(jié)段注射0.375%羅哌卡因10 mL(瑞典,AstraZenec)。麻醉誘導:患者予4 L/min純氧面罩吸入,靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min泵入),丙泊酚4 μg/mL 靶控輸注(target control infusion,TCI);O組緩慢靜脈推注0.2 mg/kg羥考酮,S組緩慢靜脈推注0.2 μg/kg舒芬太尼,待BIS值40～60后放置LMA喉罩,連接麻醉機行自主呼吸,氧濃度100%,氧流量4 L/min,監(jiān)測潮氣量(VT)、呼吸頻率(f)、氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)、呼吸末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)。術中維持:丙泊酚2 μg/mL TCI,吸入1%七氟醚,維持BIS值40～60。進胸后外科醫(yī)師向肺表面噴灑2%利多卡因5 mL,并予0.375%羅哌卡因2 mL行迷走神經(jīng)阻滯。術中若患者呼吸頻率<8 bpm,SPO2<90%且進行性下降或發(fā)生大出血或嚴重低氧二氧化碳蓄積,血流動力學不平穩(wěn)等情況則立即改為雙腔氣管插管麻醉,并退出本研究。放置胸腔引流管時停止七氟醚的吸入,縫合表皮時停止丙泊酚的泵注。

三、觀察指標

四、統(tǒng)計學分析

結 果

本研究50例患者均順利完成手術。兩組患者性別、體重、手術時間、引流管留置時間及圍術期麻醉藥物的用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但蘇醒時間O組患者短于S組患者(P<0.05)。見表1。

與S組比較,O組患者在T1、T2時PH和PaO2值升高, PaCO2降低(P<0.05),見表2。

與S組比較,O組患者術中的TWA-VT和TWA-f升高,TWA-PETCO2降低(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者的一般情況各指標的比較

表2 兩組患者不同時間點血氣分析結果的比較

表3 兩組患者術中呼吸參數(shù)的比較

S組患者中5(20%)例發(fā)生術中嗆咳,6(24%)例發(fā)生術后惡心嘔吐；O組患者中1(4%)例發(fā)生術中嗆咳,2(8%)例發(fā)生術后惡心嘔吐。與S組比較,O組患者術中嗆咳及術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。

討 論

自Nezu等[6]報告清醒狀態(tài)下完成肺大皰切除術后,在一些醫(yī)療機構,保留自主呼吸的麻醉管理方式被應用于胸腔鏡下的簡短手術,且臨床數(shù)據(jù)表明其能夠加快患者的術后康復[6-8]，但局限性是清醒患者會感到明顯不適和恐懼。此外，頻繁的嗆咳嚴重影響手術操作。因此,麻醉管理必須保證患者沒有痛苦記憶,同時要維持良好的自主呼吸及手術過程中的平穩(wěn)。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)阿片類藥物復合少量的全身麻醉藥能夠消除患者對手術的記憶,本研究中50例患者均表示對手術過程沒有任何記憶也充分證明了這一點。但是核心的問題是阿片類藥物的選擇:既要具有良好鎮(zhèn)痛作用,又要對呼吸功能影響小,而且還可以降低術中嗆咳的發(fā)生率。

本試驗通過患者自主呼吸的VT、f,SPO2和PETCO2來反映呼吸功能的變化情況。但是以上呼吸指標均是實時變化的動態(tài)指標,不同時間點的數(shù)據(jù)往往不能體現(xiàn)整體的變化情況,為了充分體現(xiàn)持續(xù)時間對于呼吸功能指標的影響,筆者采用了時間加權方法計算術中平均的VT、f,SPO2和PETCO2。結果表明,羥考酮對整個手術過程中自主呼吸的影響較小,而且每個時間點的血氣值也證明了這一點。研究表明[9],阿片類藥物對呼吸的影響主要與μ受體有關,μ受體通過G蛋白α亞基介導,作用于延髓與控制呼吸節(jié)律有關的神經(jīng)元而影響呼吸頻率、潮氣量及對CO2的敏感性。羥考酮作為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當[10],但其對μ受體的選擇性卻很低[11-12]。因此,與等量效能的舒芬太尼相比(研究表明[13],舒芬太尼與羥考酮鎮(zhèn)痛作用的效能比為1∶1 000),羥考酮更有利于術中的自主呼吸管理。

嗆咳主要與3種感受器有關,當快速適應性肺部牽張感受器、肺部C纖維感受器和支氣管C纖維感受器感受到手術對肺部的刺激時,會迅速的把刺激通過迷走神經(jīng)傳入腦干,然后由迷走神經(jīng)內的運動纖維傳出,形成嗆咳反射。本研究中兩組患者均行肺組織表面噴灑局麻藥和胸內迷走神經(jīng)阻滯以抑制患者嗆咳反射,但仍然不能完全消除,故輔助應用阿片類藥物。阿片類藥物可以直接作用于氣管和支氣管中的μ和κ受體降低嗆咳的發(fā)生[14]。但是根據(jù)本試驗的結果表明,羥考酮對術中嗆咳的抑制作用明顯優(yōu)于舒芬太尼,可能與羥考酮除了作用于氣管和支氣管中的μ和κ受體外,還可以直接作用于咳嗽中樞而抑制咳嗽反射有關。筆者還觀察了術后24 h內兩組患者惡心嘔吐的發(fā)生情況,結果表明,羥考組患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯減少。

綜上所述,與舒芬太尼比較，羥考酮在保留自主呼吸下胸腔鏡手術中對患者呼吸功能影響小,且能較好地預防手術中嗆咳,減少術后惡心嘔吐的發(fā)生,是保留自主呼吸胸腔鏡手術的良好選擇。