李保璇，馮子懿，王 越，劉巋然

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科,沈陽 110004;2.中國醫(yī)科大學(xué),沈陽 110122)

1 概 述

盆腔膿腫(pelvic abscesses)是育齡期女性常見急癥之一，多為盆腔炎癥性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)未得到及時診治，膿液聚集超過自身吸收能力，最終導(dǎo)致膿腫形成，主要包括輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫[1]。

1.1 盆腔膿腫的病因及危險因素 盆腔膿腫的病因較復(fù)雜，常見病因包括下生殖道感染、盆腔器官手術(shù)、子宮腔內(nèi)操作及鄰近器官炎癥蔓延等。育齡期女性好發(fā)外陰、陰道及子宮頸炎癥，下生殖道發(fā)生感染時病原體可沿生殖道黏膜向上蔓延，常見病原體包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體等。15%的急性盆腔炎癥性疾病與細(xì)菌性陰道病的病原菌(加德納菌及其他厭氧菌)、呼吸道病原菌(流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)和腸道病原菌(大腸桿菌、脆弱類桿菌、B族鏈球菌)有關(guān)[2]。盆腔膿腫亦為盆腔器官手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染可使術(shù)后感染率顯著降低,但具有以下危險因素者會增加術(shù)后感染風(fēng)險及盆腔膿腫發(fā)生率：術(shù)前即有盆腔炎癥性改變、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、腎臟疾病、糖尿病血糖控制不佳患者及肥胖人群等;手術(shù)時間長、手術(shù)范圍廣、術(shù)中出血量大于500ml、惡性腫瘤手術(shù)清掃淋巴結(jié);術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血腫等[3-5]。常見的宮腔內(nèi)操作，如放置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)、人工流產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)后胎盤胎膜殘留刮宮術(shù)等可顯著增加盆腔感染風(fēng)險。研究表明，IUD放置后的幾周至幾個月，可增加性傳播感染的發(fā)生，1個月內(nèi)發(fā)生PID的風(fēng)險更大[6-7]。鄰近器官炎癥病變，如闌尾炎、克羅恩病等亦可導(dǎo)致盆腔膿腫形成[8]。文獻(xiàn)報道，絕經(jīng)后婦女輸卵管卵巢膿腫與婦科惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)[9]。

宿主防御機制不平衡或抗生素覆蓋率不足，炎癥控制不佳，從而導(dǎo)致病情進(jìn)展，產(chǎn)生的膿液超過機體清除和吸收的能力，導(dǎo)致其局限性聚集從而形成盆腔膿腫。壞死組織聚集在感染性滲出物周圍，形成一層厚纖維壁，免疫球蛋白的酶解和補體的局部釋放導(dǎo)致持續(xù)性膿液的形成，如果膿液不及時排出，膿液進(jìn)一步聚集可導(dǎo)致膿腫破潰，細(xì)菌入血引起膿毒血癥、中毒性休克等嚴(yán)重威脅生命，造成不良預(yù)后。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法 盆腔膿腫通常見于性生活活躍期女性，常見的臨床表現(xiàn)為急性下腹痛或下腹墜脹感;高燒、惡心、嘔吐;陰道分泌物明顯增多，多為膿性分泌物，有時可伴臭味;膿腫較大累及膀胱或直腸時可出現(xiàn)尿潴留或里急后重、排便習(xí)慣改變，出現(xiàn)腹瀉等癥狀[10-11]。有研究提示，PID患者出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞增多及腹瀉，提示可能向輸卵管膿腫發(fā)展，應(yīng)采取更積極、及時的治療，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期對生殖功能的影響[12-13]。對可疑盆腔膿腫患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面腹部查體、婦科及直腸檢查，以快速初步診斷及鑒別診斷。腹部觸診出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張?zhí)崾鞠到y(tǒng)疾病所致腹膜炎，但不能排除膿腫破潰所致。婦科檢查通?？梢婈幍滥撔苑置谖?，宮頸舉痛，膿腫位置較低時可在后穹窿觸及包塊，若為輸卵管、卵巢積膿或輸卵管卵巢膿腫,可觸及非活動性包塊且壓痛明顯。膿腫位置較低時，經(jīng)直腸檢查可觸及直腸前壁明顯壓痛和腫脹。目前盆腔超聲是評價育齡婦女盆腔腫塊、疑似盆腔膿腫的首選檢查方法，可簡便快捷鑒別囊性病變和實性病變，特異度較高且無輻射、更經(jīng)濟。與經(jīng)腹超聲相比，經(jīng)陰道三維超聲更能清晰了解膿腫的性質(zhì)、膿腫壁厚度及膿腫與周圍組織關(guān)系，超聲下可見膿腫多為囊性改變，內(nèi)部回聲大小不一[14-15]。Landers等[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲初步診斷為輸卵管膿腫，而后手術(shù)確診輸卵管膿腫的準(zhǔn)確率為90%。實驗室化驗結(jié)果常表現(xiàn)為白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率及糖類抗原CA125升高等。

1.3 盆腔膿腫鑒別診斷 對臨床疑似盆腔膿腫患者，據(jù)其好發(fā)人群、臨床癥狀，應(yīng)與異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、惡性婦科腫瘤、術(shù)后血腫等相鑒別。詳細(xì)詢問月經(jīng)史，是否有停經(jīng)史，檢測血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，可與異位妊娠相鑒別;卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)CT下典型可見偏心性均勻增厚，而盆腔膿腫因炎癥壞死組織聚集多為不均勻增厚，易與周圍組織粘連不清[17];手術(shù)操作中止血不徹底等原因引起的術(shù)后血腫，可表現(xiàn)為血紅蛋白進(jìn)行性下降，出現(xiàn)貧血貌，B超下多可見不均勻中等回聲包塊[18-19];惡性婦科腫瘤通常起病較慢，常伴有不規(guī)則陰道流血，影像學(xué)可見腫物邊界不清，腫瘤標(biāo)記物升高等。此外還應(yīng)與消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等疾病相鑒別，如急性闌尾炎、腸梗阻、急性腎炎等。

2 盆腔膿腫治療進(jìn)展

盆腔膿腫患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)個體化治療方法，選擇治療方法應(yīng)從以下幾方面考慮：(1)起病時間，起病至就診院外是否已應(yīng)用抗生素;(2)膿腫性質(zhì)、大小、位置及與周圍組織關(guān)系;(3)體溫變化、實驗室結(jié)果回報感染情況;(4)患者年齡、狀態(tài)、是否需保留生育功能等[20]。目前盆腔膿腫常應(yīng)用的治療方法包括單純靜脈滴注抗生素保守治療、應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上聯(lián)合影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡、后穹窿切開引流術(shù)等[21]。

2.1 單純靜脈滴注抗生素保守治療 經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為盆腔膿腫，且膿腫較小，尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，可選用靜脈滴注廣譜抗生素保守治療，經(jīng)驗性用藥主要以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主，包括二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類，若所選藥物不覆蓋厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑。如患者頭孢類藥物過敏，可選用喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，可根據(jù)穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇更有針對性的抗生素[21]。在應(yīng)用抗生素靜脈滴注治療中，為避免膿液擴散，患者應(yīng)取半臥位，配合熱水坐浴、半流食等相關(guān)治療[22]。若單純應(yīng)用靜脈抗生素治療臨床癥狀仍持續(xù)，結(jié)合化驗指標(biāo)考慮感染病灶仍存在，則應(yīng)及時考慮其他治療方法，避免病情進(jìn)一步惡化。Chan等[23]在探究亞洲人群中對抗生素治療失敗需手術(shù)或介入干預(yù)的輸卵管膿腫(tubo-ovarian abscesses，TOA)預(yù)測因素的研究表明，TOA的大小是預(yù)測TOA患者保守治療失敗的獨立危險因素，TOA的截斷點大于7.4cm，增加了介入治療的概率?；颊邌渭儜?yīng)用抗生素治療，大部分能達(dá)到臨床緩解，但全身應(yīng)用抗生素局部消炎作用有限，復(fù)發(fā)率較高，通常需后續(xù)進(jìn)一步治療。

2.2 影像學(xué)引導(dǎo)下介入引流治療 隨著影像學(xué)介入技術(shù)的快速發(fā)展，影像引導(dǎo)下盆腔膿腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合抗生素應(yīng)用在盆腔膿腫治療中廣泛應(yīng)用，已成為盆腔膿腫的首選方式。常用的影像學(xué)引導(dǎo)包括超聲、CT，穿刺途徑可根據(jù)膿腫具體位置選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)臀部途徑。與手術(shù)治療相比，影像學(xué)引導(dǎo)下介入引流可準(zhǔn)確到達(dá)膿腫部位，避免對周圍其他組織造成損傷，安全性更高，更便捷，具有較高的臨床成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。可根據(jù)膿腫位置、膿腫特征(體積、結(jié)構(gòu)、是否有瘺管)選擇不同方式[24-25]。

2.2.1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù) 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，因其無輻射，可重復(fù)性強，能更清楚地動態(tài)顯示膿腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)，操作相對簡單便捷，對組織創(chuàng)傷小及采用局部麻醉患者疼痛可耐受，在臨床已被應(yīng)用于盆腔膿腫的一線治療。有研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療單純性腹腔膿腫的成功率超過90%,且與手術(shù)相比，由經(jīng)皮穿刺引流術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥不到手術(shù)治療的10%[26-27]。Torben等[28]回顧分析經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療的33例盆腔膿腫患者，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下盆腔膿腫引流安全有效，操作簡單，且在膿腫內(nèi)留置引流管，無需反復(fù)穿刺，極大提高了患者舒適度。Gjelland等[29]對經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流的302例卵管卵巢膿腫進(jìn)行分析，認(rèn)為當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫時，應(yīng)早期聯(lián)合抗生素抽吸膿性物質(zhì)。在膿腫早期，膿腫壁未進(jìn)一步增厚，膿液尚未濃稠，穿刺及抽吸更易進(jìn)行。盆腔膿腫患者應(yīng)及時采取積極處理方式，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)可在短時間內(nèi)在創(chuàng)傷度最小的情況下直接對病灶進(jìn)行處理，控制炎癥蔓延[30]。

2.2.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流術(shù) 由于深部膿腫周圍解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于盆腔深部膿腫手術(shù)易損傷周圍組織器官(如膀胱、腸、子宮、陰道、髂血管和神經(jīng))。CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流術(shù)，能較準(zhǔn)確地獲得病變位置，與超聲成像相比，對比度和分辨率更高，適用于盆腔深部膿腫。Zhao等[31]通過對124例CT引導(dǎo)下腹腔和盆腔膿腫的特殊引流途徑進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)95%以上的經(jīng)臀深部膿腫引流術(shù)患者的膿腫完全消退。Robert等[5]回顧分析39例行CT引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺引流術(shù)的患者，認(rèn)為該法對于盆腔深膿腫安全有效，可采取梨狀肌下方進(jìn)入深部組織，減少對坐骨神經(jīng)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下盆腔膿腫引流術(shù) 盆腔膿腫因缺乏足夠和安全的穿刺窗口，在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流困難時，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下引流是一種安全有效的替代方法，通過內(nèi)鏡經(jīng)直腸將支架放置在膿腫腔內(nèi)，引流后觀察引流量變化，復(fù)查CT提示膿腫消退后可取出支架。Ignacio Fernandez-Urien等[32]報道了1例女性盆腔膿腫患者，借助一種新型支架管腔對位金屬支架(LAMS)通過內(nèi)鏡置于膿腫內(nèi)部，使膿液通過引流管順利流出。文獻(xiàn)表明，多房或界限不清的膿腫不適合引流，遠(yuǎn)端膿腫(距直腸壁大于20mm)植入支架較困難[33-34]。

2.4 手術(shù)治療

2.4.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù) 盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48至72h，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，或臨床癥狀加劇考慮膿腫破裂時，應(yīng)及時行手術(shù)治療。開腹手術(shù)可直接暴露病灶，能清晰了解膿腫與周圍組織關(guān)系，可較徹底地清除病灶，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高?？梢罁?jù)患者年齡，病灶嚴(yán)重程度，是否需保留生育功能，具體性考慮切除范圍,年輕有生育需求的婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能;年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮及雙附件切除術(shù)。低位膿腫或?qū)m頸管膿腫，可考慮后穹窿切開引流術(shù)，應(yīng)用較局限[35]。

2.4.2 腹腔鏡手術(shù) 單純藥物保守治療無效需行手術(shù)治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可避免全身麻醉，并可達(dá)到與開腹手術(shù)接近相同的有效率，同樣能有效降低復(fù)發(fā)率，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量相對少、術(shù)后恢復(fù)較快，并可減少因手術(shù)范圍廣造成的盆腔粘連、感染等并發(fā)癥。Jiang等[36-38]對2014年4月至2015年6月在徐州市中醫(yī)院婦科初診為TOA或盆腔膿腫患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)對于盆腔膿腫患者，尤其膿腫直徑≥5.5cm的患者，早期行腹腔鏡治療可能比保守治療和晚期腹腔鏡治療具有更好的臨床預(yù)后，研究者并對經(jīng)不同方式治療后輸卵管膿腫患者妊娠率進(jìn)行分析，以歸納不同治療方法的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)單獨抗生素保守治療的妊娠率為4%～15%，但在24h內(nèi)早期聯(lián)合抗生素行腹腔鏡引流，妊娠率可達(dá)32%～63%。

3 盆腔膿腫并發(fā)癥

盆腔膿腫若未得到及時治療或盆腔炎癥未得到有效控制使盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作，可引起不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥，給女性身體、心理造成影響?；糚ID女性中，20%發(fā)生不孕，9%發(fā)生異位妊娠，18%發(fā)展為慢性盆腔疼痛[23]。Ginsburg等[38]對輸卵管卵巢膿腫的回顧性分析得出,輸卵管卵巢膿腫長期并發(fā)癥包括不孕、異位妊娠、卵巢靜脈血栓形成、盆腔血栓性靜脈炎、慢性盆腔疼痛等。Huang等[39]在一項基于臺灣人群PID與異位妊娠和早產(chǎn)的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，與無PID病史的患者相比，有PID病史的患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險比未患過PID患者高1.864倍，發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險高2.121倍。由于盆腔膿腫多發(fā)生于性生活活躍的育齡期女性，盆腔膿腫引起的遠(yuǎn)期不孕、異位妊娠以及早產(chǎn)等與妊娠相關(guān)問題應(yīng)得到重視，對盆腔膿腫早期診斷及時干預(yù)尤為重要。

4 小 結(jié)

盆腔膿腫為育齡期女性常見疾病，應(yīng)積極徹底治療急性盆腔炎癥，做好經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生保健，加強對育齡期女性的健康宣教。單純抗生素治療對于大部分盆腔膿腫患者來說效果有限，通常需在應(yīng)用廣譜抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)、介入等方法治療。近年來，影像學(xué)穿刺引流術(shù)由于膿腫更清晰且操作相對簡便，對患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已成為盆腔膿腫的首選方式。盆腔膿腫引起的并發(fā)癥,如膿毒血癥、不孕、異位妊娠等不同程度地影響女性健康，臨床一經(jīng)診斷,應(yīng)積極采取個體化治療,使膿腫在可控范圍內(nèi),避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響，提高女性生活質(zhì)量。