神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)出血合并腦積水的方法與技巧*

姚俊嶺

巨野縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274900

在臨床上，腦室內(nèi)出血因發(fā)病部位特殊，一般而言會(huì)嚴(yán)重影響腦脊液的循環(huán)，從而引發(fā)腦積水癥狀[1]。對(duì)于合并腦積水的腦室內(nèi)出血患者，目前臨床采取的治療方法主要包括分流術(shù)、顯微外科手術(shù)等[2]。近幾年，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的快速發(fā)展，臨床上廣泛應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)出血并腦積水患者，其可重新建立腦脊液循環(huán)，解除梗阻，抑制出血，從而改善患者病情和預(yù)后[3]。本研究選取2017年1月—2019年1月腦室內(nèi)出血合并腦積水患者50例分析了腦室內(nèi)出血合并腦積水應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的方法與技巧。

1 資料與方法

1.1臨床資料

于2017年1月—2019年1月，選取腦室內(nèi)出血合并腦積水患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組與控制組各25例。統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)資料：試驗(yàn)組年齡值為5～50歲，平均(22.5±10.6)歲；性別比例男∶女為14∶11；出血直徑(2.2±0.6)cm；病變部位：第三腦室9例，側(cè)腦室13例，腦室內(nèi)多發(fā)3例?？刂平M年齡為5～50歲，平均(23.4±11.2)歲；性別比例男∶女為12∶13；出血直徑(2.1±0.8)cm；病變部位：第三腦室8例，側(cè)腦室12例，腦室內(nèi)多發(fā)5例。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果P值>0.05，具有可比性。入選及排除條件[4]：均符合腦室內(nèi)出血的相關(guān)診斷癥狀；均合并腦積水癥狀；均經(jīng)頭部MRI確診；均知曉本次試驗(yàn)，且自愿參與。排除合并麻醉禁忌證者、手術(shù)禁忌證者、精神疾病者、依從性較差者、臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法

采用顯微外科手術(shù)治療控制組，在正確手術(shù)位置上采用頭架將患者頭顱固定，術(shù)中注意患者不能移動(dòng)。將顱板、顱骨棘、嵴等適當(dāng)磨平和切除，根據(jù)手術(shù)顯露要求，獲取足夠的手術(shù)空間，確保視野良好，若手術(shù)在腦池、顱底等附近，則需將鄰近腦結(jié)構(gòu)與腦池解剖位置的關(guān)系予以仔細(xì)觀察，將腦池根據(jù)具體要求開(kāi)放，對(duì)腦池內(nèi)所含血管、神經(jīng)的走行方向、解剖位置予以仔細(xì)辨別，在三腦室后部、顱底動(dòng)脈環(huán)區(qū)、海綿竇內(nèi)等手術(shù)，需對(duì)神經(jīng)和血管的解剖位置予以仔細(xì)辨別，注意分離血管和神經(jīng)時(shí)動(dòng)作輕柔，耐心止血等。松解和減壓后，需采用襯墊保護(hù)，避免附近組織出現(xiàn)粘連。注意吻合血管保持兩端管徑一致，斷端整齊，且長(zhǎng)度足夠。結(jié)束吻合后，觀察有無(wú)滲漏、血流暢通與否、有無(wú)扭曲進(jìn)行觀察。在對(duì)兩端束模和外膜神經(jīng)進(jìn)行吻合時(shí)，注意準(zhǔn)確對(duì)位；吻合處理混合神經(jīng)時(shí)，需注意不能混淆運(yùn)動(dòng)支和感覺(jué)支等；在無(wú)張力狀態(tài)下進(jìn)行縫合時(shí)，需注意對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管加以保護(hù)，以避免造成損傷。注意采用墊片保護(hù)分離和吻合后的顱內(nèi)神經(jīng)，注意采用墊片、附近肌膜、筋膜等保護(hù)吻合后的周?chē)窠?jīng)，在松弛、功能位置上固定四肢，注意采用γ刀或X刀處理小塊殘余出血。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療控制組，指導(dǎo)患者取仰臥位，行全身麻醉，采用外徑為4.2 mm的德國(guó)蛇牌單通道硬質(zhì)內(nèi)鏡，包括30°鏡、0°鏡、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)等。術(shù)中促使患者頭部微微前傾，采用Mayfiald頭架對(duì)患者頭部加以固定。根據(jù)腦積水梗阻部位、腦出血位置等，采用神經(jīng)導(dǎo)航確定骨窗位置。一般在額-側(cè)腦室設(shè)定入路位置，在中線旁1 cm、2.5～3.0 cm、冠狀縫隙前等處開(kāi)一U型切口，小骨窗直徑2～3 cm。對(duì)側(cè)腦室在內(nèi)鏡導(dǎo)航指引下完成穿刺，首先觀察第三腦室、側(cè)腦室的解剖標(biāo)志，涉及穹隆、丘紋靜脈，在內(nèi)鏡導(dǎo)航指引下找出出血以及供血?jiǎng)用}，對(duì)出血表面及其供血?jiǎng)用}采用雙極電凝等電灼，行雙極電凝分離、單極切割，以出血與正常腦組織之間的解剖間隙為界面，最大程度的減少副損傷和出血。在內(nèi)鏡下待完全切除后進(jìn)行仔細(xì)觀察，并充分沖洗腦室，徹底止血，置換腦脊液，以出血等徹底止住，并有效預(yù)防再次梗阻?？蓪?duì)患者在必要時(shí)實(shí)施第三腦室底、透明隔等造瘺術(shù)治療，造瘺時(shí)采用3F球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，將基底池在三腦室底造瘺時(shí)充分打開(kāi)，以有效保證造瘺口通暢。最后退出內(nèi)鏡，采用明膠海綿對(duì)穿刺通道充填止血，并對(duì)帽狀腱膜層、硬腦膜等嚴(yán)密縫合，以對(duì)皮下積液加以預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩個(gè)組別總有效率(評(píng)估依據(jù)[5]：患者術(shù)后各癥狀基本消失或顯著改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)復(fù)發(fā)為顯效；患者各癥狀有所改善，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥、無(wú)復(fù)發(fā)為有效；未達(dá)到前兩項(xiàng)要求為無(wú)效)、術(shù)后并發(fā)癥率(觀察記錄一過(guò)性精神癥狀、皮下積液、發(fā)熱等發(fā)生率)、生活質(zhì)量(通過(guò)SF-36量表做出評(píng)估，分為社會(huì)、情緒、軀體、生理等功能，各項(xiàng)均為100分滿分，分值越高越好)及復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1兩個(gè)組別總有效率對(duì)比

表1顯示，兩個(gè)組別總有效率對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組92.0%高于控制組68.0%(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩個(gè)組別總有效率觀察對(duì)比[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

下表2顯示，兩個(gè)組別術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組12.0%低于控制組36.0%(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3兩個(gè)組別生活質(zhì)量觀察對(duì)比

下表3顯示，兩個(gè)組別各項(xiàng)生活質(zhì)量對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組優(yōu)于控制組(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩個(gè)組別生活質(zhì)量觀察對(duì)比分)

2.4兩個(gè)組別復(fù)發(fā)率觀察對(duì)比

觀察兩組患者顯效、有效病例發(fā)現(xiàn)，控制組顯效和有效共計(jì)17例患者中，出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組顯效和有效共計(jì)22例患者中，出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，兩個(gè)組別復(fù)發(fā)率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組4.55 %低于控制組29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.555，P=0.033<0.05)。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中可獲取清晰圖像，幾乎不會(huì)牽拉腦組織，可減少損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)出血合并腦積水患者的過(guò)程中，還可配合造瘺術(shù)，將深部出血有效切除，還能重建符合解剖學(xué)、生理學(xué)的腦脊液循環(huán)，并解除非交通性腦積水等[6]。由于部分患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異，如第三腦室底增厚、透明隔破損、脈絡(luò)叢萎縮等，所以術(shù)中極易因方向迷失而損傷其他重要組織。采用神經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施手術(shù)時(shí)，可確保操作空間足夠，并能促使腦脊液循環(huán)有效建立。在實(shí)施硬質(zhì)內(nèi)鏡手術(shù)的過(guò)程中，還可對(duì)第三腦室底、室間孔、腦室出血等位置予以兼顧，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，從而有效切除出血。與顯微外科手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于解除腦積水的效果較好，且侵襲性較小，所以可極大地降低疾病復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥率[7]。本研究中，兩個(gè)組別總有效率、術(shù)后并發(fā)癥率、各項(xiàng)生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組低于控制組(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與寧宇[8]的文獻(xiàn)報(bào)道較為接近，即神經(jīng)內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)率4.55%、并發(fā)癥率12.00%，而顯微外科組復(fù)發(fā)率29.41%、并發(fā)癥率36.00%，二者對(duì)比發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡組更優(yōu)(P<0.05)；而在KPS(生活質(zhì)量)評(píng)分上，術(shù)后神經(jīng)內(nèi)鏡組在社會(huì)、情緒、軀體、生理方面的KPS評(píng)分均顯著高于顯微外科組，二者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組更優(yōu)(P<0.05)?？梢?jiàn)，腦室內(nèi)出血合并腦積水應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療具有顯著優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

綜上所述，腦室內(nèi)出血合并腦積水應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果顯著，既可有效改善患者病情，減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，還能改善患者生活質(zhì)量，值得推廣研究。