王鵬 劉毅 陳黎明 徐承新 王剛 劉曉慧

[摘要]目的：探討拱頂石穿支島狀皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF）設(shè)計(jì)原則及修復(fù)各類創(chuàng)面時(shí)的方法改良。方法：應(yīng)用KDPIF修復(fù)各部位創(chuàng)面11例，缺損面積為5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm，通過臨床病例分析，探討該皮瓣的方法改良。結(jié)果：本組11例皮瓣均100%成活，傷口一期愈合，術(shù)后隨訪1年所有患者形態(tài)及功能滿意。結(jié)論：KDPIF在創(chuàng)面修復(fù)中具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、術(shù)時(shí)較短、血供可靠、適應(yīng)性廣、術(shù)后外觀及功能好的特點(diǎn);該皮瓣共有7種改良方式，根據(jù)創(chuàng)面情況靈活應(yīng)用改良KDPIF可使創(chuàng)面修復(fù)效果更佳。

[關(guān)鍵詞]拱頂石皮瓣;創(chuàng)面修復(fù);穿支皮瓣;改良皮瓣;方法探討;皮瓣設(shè)計(jì)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0021-03

Application Effect and Improved Method of Keystone Design Perforator Island Flap in Wound Repair

WANG Peng，LIU Yi，CHEN Li-ming，XU Cheng-xin，WANG Gang，LI Xiao-hui

（The PLA Burn Plastic Surgery Center，the 940th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective? To explore the design principle and the improvement strategies of keystone design perforator island flap （KDPIF） in repairing various wounds. Methods? KDPIF was used to repair wounds in 11 cases with the defect area from 5.0cm×3.5cm to 10.0cm×5.0cm， discussing the latest progress in clinical improvement strategy by analyzing clinical cases in this paper. Results? All the 11 flaps survived 100%， the wound healed in the first stage， and all the cases were satisfied with morphology and function after 1 year of follow-up. At present 7 class of modified KDPIF are created. Conclusion? KDPIF has the characteristics of simple design， short operation time， reliable blood supply， wide adaptability， and good postoperative appearance and function in wound repair. There are 7 ways to improve the flap， modified KDPIF can make the repair effect of the wounds better.

Key words： keystone flap; wound repair; perforator flap; modified flap; method discussion; flap design

拱頂石皮瓣是由筋膜皮穿支及肌皮穿支供血的“拱頂石”樣穿支島狀皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF），由Behan于2003年首次報(bào)道和命名，共分為Ⅰ～Ⅳ型，Behan將之應(yīng)用于300例各類創(chuàng)面的修復(fù)重建，成活率約99%，取得了良好療效[1]。2010年Moncrieff、Rao和Raine分別報(bào)道了幾種改良KDPIF[2-3]。2015年1月-2018年12月，筆者科室采用KDPIF修復(fù)各類皮膚軟組織缺損11例，皮瓣均成活，并在皮瓣設(shè)計(jì)和移轉(zhuǎn)方法上，提出幾點(diǎn)改良策略;此外，本文還將對(duì)國內(nèi)外KDPIF改良的臨床進(jìn)展進(jìn)行探討。

1? 臨床資料

本組共11例患者，男6例，女5例;年齡5～64歲，平均49歲;缺損部位：頭面部2例，軀干4例，骶尾部3例，下肢2例;其中色素痣3例，基底細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌2例，隆突性纖維肉瘤術(shù)后1例，藏毛竇1例，乳腺癌術(shù)后創(chuàng)面1例;切除病損后創(chuàng)面面積為5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm;應(yīng)用皮瓣面積為9.0cm×4.0cm～15.0cm×10.0cm。

2? 手術(shù)方法

根據(jù)創(chuàng)面大小、位置選擇合適麻醉方法，皮瓣設(shè)計(jì)在橢圓形創(chuàng)面的一側(cè)或雙側(cè)，其寬度與缺損短軸最大寬度相同，短底邊為弧形缺損邊緣，長底邊與短底邊平行，短底邊端成呈直角向外側(cè)延伸至長底邊，整個(gè)皮瓣呈拱頂石狀（見圖1）。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，視情況切開深筋膜。充分游離皮瓣邊緣及周圍組織，避免損傷周圍血管神經(jīng)，皮瓣島狀主體部分與基底不做分離。皮瓣術(shù)式參照Behan推薦標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型皮瓣不切開深筋膜，充分游離皮瓣邊緣及創(chuàng)周皮下組織，以兩端V-Y推進(jìn)和滑行推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合;Ⅱ型需剝離皮瓣四周深筋膜，供區(qū)直接縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面;Ⅲ型為創(chuàng)面雙側(cè)拱頂石皮瓣;Ⅳ型為拱頂石旋轉(zhuǎn)皮瓣，亦須切開深筋膜，筋膜下分離并掀起皮瓣近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)半，旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)缺損直接縫合或植皮修復(fù)。手術(shù)時(shí)合理選擇各型KDPIF，若皮瓣拉攏縫合無張力，可保留皮瓣底邊部分皮膚，必要時(shí)配合局部皮瓣或皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

3? 結(jié)果

本組11例皮瓣全部成活，所有創(chuàng)面均為一期修復(fù)。術(shù)后隨訪1年，皮瓣質(zhì)地與鄰近組織接近，瘢痕增生不明顯，局部無功能障礙。

3.1 病例1：女，41歲，先天性腰背部色素痣?；颊哐巢靠梢?cm×4cm色素痣，伴毛發(fā)生長。手術(shù)切除色素痣之后，采用BehanⅡ型KDPIF修復(fù)創(chuàng)面，但進(jìn)一步改良，皮瓣長底邊保留中間皮橋，術(shù)后皮瓣存活良好。術(shù)后隨訪1年外觀良好（見圖2）。

3.2 病例2：女，39歲，右側(cè)乳腺癌切除術(shù)后創(chuàng)面不愈7月余?；颊哂倚乇谌轭^下方可見2cm×5cm凹陷性手術(shù)瘢痕，術(shù)中擴(kuò)大切除后創(chuàng)面約6cm×6cm，采用Behan Ⅳ型KDPIF半側(cè)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，但進(jìn)一步改良，皮瓣長底邊保留中間皮橋不予切開，術(shù)后病理檢查切緣未見腫瘤組織，術(shù)后皮瓣存活良好。術(shù)后隨訪1年形態(tài)滿意（見圖3）。

3.3 病例3：男，25歲，骶尾部反復(fù)膿性分泌物流出10年。患者腰背部可見10cm×5cm膿腫，體表毛發(fā)旺盛，采用Behan Ⅱ型KDPIF+Z形對(duì)偶皮瓣+中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后病理檢查為藏毛膿腫，術(shù)后皮瓣存活良好（見圖4）。

4? 討論

KDPIF發(fā)現(xiàn)者Behan在臨床應(yīng)用中總結(jié)指出：KDPIF Ⅰ型適用于修復(fù)全身大多數(shù)部位修復(fù)寬度<2cm的創(chuàng)面;Ⅱ型供區(qū)適用于修復(fù)前臂、小腿有重要結(jié)構(gòu)外露的創(chuàng)面;Ⅲ型雙側(cè)KDPIF，適用于修復(fù)寬度為5～10cm的會(huì)陰部、小腿和骶尾部創(chuàng)面;Ⅳ型為拱頂石旋轉(zhuǎn)皮瓣，適用于修復(fù)關(guān)節(jié)部位或骨暴露創(chuàng)面[4]。隨著KDPIF臨床應(yīng)用的增多和深入，國內(nèi)外諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)KDPIF對(duì)腫瘤、創(chuàng)傷、燒傷、瘢痕及放療所形成的各類原發(fā)或繼發(fā)創(chuàng)面，均能起到良好修復(fù)效果，臨床上亦有KDPIF修復(fù)人中嵴旁及耳廓背部創(chuàng)面的報(bào)道[5-8]。經(jīng)典KDPIF與隨意皮瓣相比，具有淺表皮下血管網(wǎng)和穿支血管雙重血供[9]，能最大程度保留原本的血供構(gòu)筑，保證了皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。其寬大基底面能分散張力，不易形成病理性瘢痕，皮瓣不顯臃腫;因人體穿支血管體表分布廣泛，使得KDPIF適用范圍較廣[10]。

在臨床應(yīng)用中，KDPIF術(shù)式不斷改良。2010年，Moncrieff等在總結(jié)前期改良KDPIF修復(fù)下肢惡性黑素瘤切除后創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出3種改良KDPIF[11]：改良Ⅰ型將KDPIF外側(cè)長底邊保留中間皮橋而不完全切開，但其深筋膜仍全長切開，皮瓣兩端V形瓣緊貼真皮下切開，本文病例1即采用此法;改良Ⅱ型將KDPIF兩端V形瓣與缺損間保留皮橋亦不完全切開，其余同改良Ⅰ型;改良Ⅲ型KDPIF僅切開皮瓣長底邊的一端，但仍沿長底邊全長切開深筋膜，取消了兩端V-Y推進(jìn)皮瓣，以上改良皮瓣有利于皮瓣血液和淋巴回流，增加了皮瓣血供，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。同年，Rao和Raine報(bào)道了另1種新型改良KDPIF法，狀如馬蹄形，將病變組織采取圓形切除，將圓形缺損上、下兩端的三角形皮膚組織利用為KDPIF兩端，并將兩個(gè)三角形皮瓣與深筋膜剝離，推進(jìn)縫合封閉缺損，其余操作同經(jīng)典Ⅱ型KDPIF，此法進(jìn)一步利用了病損周圍組織，并且減少張力形成。2013年，Bhat將經(jīng)典KDPIF設(shè)計(jì)為單側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣[12]，一側(cè)不切開，其余同經(jīng)典Ⅰ型KDPIF，類似于鄰位矩形皮瓣。2017年， Rubino等報(bào)道了一種新型改良KDPIF，其在經(jīng)典KDPIF的長底邊中部附加一個(gè)三角形皮瓣[13]，狀如船形，栗穎利等亦將此改良皮瓣運(yùn)用于跨關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面[14]，避免了術(shù)后直線瘢痕牽拉及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，本文典型病例3與此改良法相似，但為皮瓣短底邊附加瓣。2017年，Kim等通過設(shè)計(jì)去除表皮的改良KDPIF[15]，使去除表皮的皮瓣寬度與死腔深度等寬，去表皮皮瓣長底邊保留中間真皮皮橋，長底邊兩側(cè)游離真皮及皮下組織，滑行推進(jìn)后填塞死腔，拉攏對(duì)側(cè)缺損邊緣后縫合，充分減小了死腔縫合張力，但對(duì)于修復(fù)較大死腔局部皮褶較為明顯。

自2014年楊超等最早在國內(nèi)報(bào)道經(jīng)典KDPIF修復(fù)全身多處創(chuàng)面以來[16]，該皮瓣國內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸增多，以上7種改良KDPIF法國內(nèi)臨床應(yīng)用較少。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及筆者臨床實(shí)踐，現(xiàn)將KDPIF臨床應(yīng)用歸納以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)做好皮瓣及其周圍區(qū)域皮膚移動(dòng)度評(píng)估，避免切口過短導(dǎo)致張力增加;②術(shù)前可通過超聲多普勒定位皮瓣穿支血管位置，在保證主要穿支血管勿損前提下，皮瓣基底仍可做適當(dāng)分離，或切開深筋膜以增加皮瓣推進(jìn)度，術(shù)中適時(shí)向缺損區(qū)移動(dòng)皮瓣實(shí)時(shí)評(píng)估剝離程度;③修復(fù)位于肢體的創(chuàng)面時(shí)，改良KDPIF皮瓣長軸切口亦不必嚴(yán)格沿皮紋、靜脈和神經(jīng)走行方向;④針對(duì)體表亞單位內(nèi)病損，改良KDPIF兩頂角大小可靈活改變，長短底邊亦不必互相平行;⑤皮瓣兩端及長短底邊可根據(jù)創(chuàng)面周圍組織動(dòng)員程度予以酌情保留部分皮膚，如病例1及病例2。

總之，KDPIF在創(chuàng)面修復(fù)中，具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、術(shù)時(shí)較短、血供可靠、適應(yīng)性廣、術(shù)后外觀及功能好的特點(diǎn)，但任何皮瓣均有其不足之處，KDPIF不適用于伴有深部組織缺損的創(chuàng)面，其移動(dòng)度主要依靠皮瓣短軸伸展及其蒂部剝離程度發(fā)揮作用，在修復(fù)較大面積缺損時(shí)會(huì)造成皮瓣張力過大，可適當(dāng)延長KDPIF寬度或聯(lián)合其他局部皮瓣使用。此外根據(jù)創(chuàng)面情況，靈活采用合適的改良KDPIF可使創(chuàng)面修復(fù)效果更佳。

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[收稿日期]2020-03-12

本文引用格式：王鵬，劉毅，陳黎明，等.拱頂石穿支島狀皮瓣在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果及改良方法探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：21-23.