南嘉瑋，馬詠逸，周仲鵬

1.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.富平縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，陜西 渭南 711700

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是臨床常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺乳頭狀癌的1/3，其特征主要表現(xiàn)為腫瘤原發(fā)病灶直徑≤10 mm[1]。隨著超聲精準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使得較多的潛在PTMC逐漸被發(fā)現(xiàn)，其患病率逐年上升，但其惡性程度較低，病情進(jìn)展緩慢，患者預(yù)后較好[2-3]。目前，手術(shù)是我國(guó)治療PTMC的主要推崇手段，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTMC的復(fù)發(fā)率呈顯著正相關(guān)，因此治療中應(yīng)當(dāng)將一側(cè)甲狀腺葉和同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底清除，有助于減少疾病復(fù)發(fā)[4]。有研究指出，PTMC在接受治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循病灶所在的腺葉、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及峽部同時(shí)治療原則，因此術(shù)中可能對(duì)頸段喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷，降低手術(shù)治療效果[5]。對(duì)此，如何保護(hù)和識(shí)別頸段喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，以提高手術(shù)治療效果及安全性成為臨床研究的重點(diǎn)課題。鑒于此，筆者對(duì)我院近年來(lái)收治的PTMC患者分別給予上述兩種方法進(jìn)行治療，比較其治療效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年11月收治的100 例甲狀腺微小乳頭狀癌作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢測(cè)高度疑似甲狀腺癌并經(jīng)病理確診為PTMC；②均為單側(cè)病灶，且直徑≤1.0 cm；③行單側(cè)腺葉切除和中央淋巴結(jié)清掃；④術(shù)前聲帶檢查無(wú)聲音嘶啞；⑤頸部無(wú)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重凝血功能障礙；②頸部超聲發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；③受身體因素限制不能耐受手術(shù)；④合并其他惡性腫瘤疾病或嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙；⑤合并彌漫性甲狀腺腫瘤；⑥曾有頸部手術(shù)史或放療史。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉研究目的及內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)5050男24(48.00)27(54.00)女26(52.00)23(46.00)0.3600.548年齡(歲)39.13±6.5839.89±6.880.5640.574左側(cè)19(38.00)21(42.00)右側(cè)31(62.00)29(58.00)0.1670.683腫瘤直徑(mm)6.12±1.026.20±1.090.3780.706病程(年)3.12±0.583.19±0.620.5830.561性別 位置

1.2 方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用喉返神經(jīng)(RLN)順行解剖整塊切除甲狀腺葉和同側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)治療。①全麻，取仰臥位，選擇病灶對(duì)側(cè)氣管旁位置行離斷甲狀腺峽部處理，注射納米碳(生產(chǎn)廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：50 mL；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041829)0.1 mL負(fù)顯影甲狀旁腺，并清楚喉前淋巴結(jié)；②對(duì)外側(cè)腺體進(jìn)行分離解剖，充分顯露甲狀腺上極并離斷，但甲狀腺后被膜不游離；③于胸骨切跡平面分離中央?yún)^(qū)脂肪、帶狀肌等組織，選擇無(wú)名動(dòng)脈水平顯露頸段RLN(ima 入路)；④由頸段RLN 起始端向入喉處行順行解剖頸段RLN，并分離清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；⑤將RLN入喉處解剖并離斷Berry韌帶，然后尋找上位甲狀旁腺，沿著周?chē)M織分離，將病灶組織及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者先切除甲狀腺葉，再清除中央淋巴結(jié)治療。全麻，取仰臥位，選擇甲狀腺下極水平向入喉處解剖，充分顯露RLN 至入喉處，采用Berry 韌帶離斷，于RLN 入喉處尋找負(fù)顯影上位甲狀腺，分離周?chē)M織并保留上位甲狀旁腺，整塊切除病灶組織后，沿著RLN 逆行分離解剖至無(wú)名動(dòng)脈，最后將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織徹底清除。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：如手術(shù)時(shí)間、出血量、引流時(shí)間、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②并發(fā)癥。③患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意率：采用本院自制的滿(mǎn)意度評(píng)分量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，滿(mǎn)分100分。滿(mǎn)意：90～100分；較滿(mǎn)意：60～89 分；不滿(mǎn)意：59 分及以下。④術(shù)中中轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、引流量短(少)于對(duì)照組，出血量低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)5050手術(shù)時(shí)間(min)58.13±7.1269.79±8.267.5600.001出血量(mL)31.02±3.2239.45±3.6112.3220.001引流時(shí)間(d)2.51±0.413.26±0.627.1340.001引流量(mL)29.13±3.1042.78±3.6720.0910.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)7.32±0.597.48±0.691.4750.143

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺損傷及聲音嘶啞等并發(fā)癥，但兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.444，P=0.505＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者的滿(mǎn)意率比較 觀察組患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意率為92.0%，明顯高于對(duì)照組的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.049＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意率比較(例)

2.4 兩組患者的術(shù)中中轉(zhuǎn)情況比較 觀察組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)1 例，對(duì)照組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)4 例，兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)率比較(2.00%vs8.00%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.895，P=0.168＞0.05)。

3 討論

PTMC 是一種惡性程度較低、生長(zhǎng)緩慢且分化良好的甲狀腺惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療PTMC的主要方式，其經(jīng)規(guī)范化治療后5年生存率高達(dá)90%且復(fù)發(fā)率較低[6]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新引起，近年來(lái)，PTMC 的檢出率逐年增高，其治療情況獲得臨床高度重視[7]。

資料顯示，在PTMC 治療過(guò)程中，手術(shù)切除累及了病灶所在的腺葉、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及所在的峽部，對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷較大，尤其需要注意對(duì)甲狀旁腺、RLN 區(qū)域進(jìn)行特別保護(hù)，以避免出現(xiàn)不必要的損傷，從而提高手術(shù)治療的安全性[8]。根據(jù)我國(guó)PTMC的規(guī)范化治療原則，病灶所在的腺葉、區(qū)域淋巴結(jié)清掃最好整塊切除，以助于徹底清除病灶組織，避免疾病復(fù)發(fā)[9]。LOZNEANU 等[10]報(bào)道指出，經(jīng)ima 入路，術(shù)中沿著頸部總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖，于椎前筋膜的淺面尋找右側(cè)喉返神經(jīng)，可充分顯露頸部起始處的RLN，避免術(shù)中誤傷，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不盡人意。本次研究采用頸段RLN 順行解剖切除手術(shù)治療PTMC，探討其手術(shù)治療效果及安全性。結(jié)果表明，頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療PTMC的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量均少于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)手術(shù)治療者，且患者的引流時(shí)間短于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)治療者。分析原因?yàn)椋篿ma 入路能夠充分符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，并且治療過(guò)程中能夠以RLN 為主干標(biāo)志，沿著RLN順行解剖，可清晰顯露頸段RLN的分支，有助于準(zhǔn)確辨別血管、甲狀旁腺以及淋巴結(jié)組織與周?chē)苤g的關(guān)系，避免誤傷或不必要的牽拉，促進(jìn)手術(shù)順利開(kāi)展，以減少手術(shù)操作時(shí)間，充分證實(shí)了頸段RLN順行解剖切除手術(shù)具有可行性[11]。

研究指出，ima 入路手術(shù)借助腹腔鏡技術(shù)可簡(jiǎn)單、快捷、清晰的顯露并確認(rèn)頸段RLN，沿著該間隙順延向無(wú)名動(dòng)脈方向進(jìn)行解剖，能夠充分的顯露中央?yún)^(qū)域纖維脂肪組織的下界，徹底清除氣管前的淋巴結(jié)組織，確保手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)也保證了手術(shù)治療效果[12-14]。本研究以頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療的50例患者為觀察對(duì)象，結(jié)果顯示術(shù)中僅1例患者識(shí)別較困難，通過(guò)將足向上視野轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛏弦曇昂螅琑LN走形自然顯露；而經(jīng)甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)手術(shù)治療的50例患者中，有4例患者術(shù)中需手術(shù)中轉(zhuǎn)，其中3例因組織較厚所致，1例因血管關(guān)系密切所致，可見(jiàn)頸段RLN順行解剖切除手術(shù)可充分顯露RLN，完成手術(shù)治療。資料表明，頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療PTMC有助于周?chē)艿淖R(shí)別，從而減少RLN和甲狀旁腺損傷[15-17]。雖然RLN在操作技巧及認(rèn)知中有了一定的進(jìn)步，但仍舊無(wú)法避免RLN 因牽拉、熱損傷所造成的功能性損害，最終導(dǎo)致聲音出現(xiàn)嘶啞。本結(jié)果表明，兩種方案治療后，患者均出現(xiàn)聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因?yàn)椋弘m然術(shù)中已經(jīng)盡量注意保持RLN 的無(wú)張力狀態(tài)及形態(tài)完整，但未在術(shù)中離斷RLN，仍舊無(wú)法完全避免術(shù)中牽拉和熱損失所造成的神經(jīng)功能障礙。

滿(mǎn)意率是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果及預(yù)后的指標(biāo)之一，其得分越高表明手術(shù)治療效果越好，預(yù)后越佳。本研究對(duì)比分析了兩種方案治療后患者的滿(mǎn)意率，結(jié)果表明，頸段RLN 順行解剖切除術(shù)治療后滿(mǎn)意率為92.0%，明顯高于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)切除術(shù)治療滿(mǎn)意率的78.0%，表明頸段RLN 順行解剖切除術(shù)可提高患者滿(mǎn)意率。這可能與頸段RLN 順行解剖切除術(shù)可準(zhǔn)確辨別周?chē)?、甲狀旁腺及淋巴結(jié)之間的關(guān)系有關(guān)，其有助于手術(shù)的順利開(kāi)展，避免術(shù)中不必要的損傷，以提高手術(shù)效果，進(jìn)而提高患者滿(mǎn)意率。

綜上所述，PTMC患者采用頸段RLN順利解剖手術(shù)治療有助于辨別和保護(hù)周?chē)M織關(guān)系，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少出血量，確保手術(shù)安全進(jìn)行，提高患者滿(mǎn)意率。但本研究所選取的樣本量減少，且研究時(shí)間短，因此在今后的臨床研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。