賴(lài)婷婷，隆源鍶，陳 亮，鐘 秀，駱 敬，易守銀，冉 娟，田 鯤，3△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，四川 成都 610072)

高嵌體是一種用來(lái)恢復(fù)牙體形態(tài)與功能的，部分高于牙面、部分嵌入牙體內(nèi)的修復(fù)體，常結(jié)合冠內(nèi)或髓腔內(nèi)固位[1]。覆蓋功能尖，分散咬合力，變拉應(yīng)力為壓應(yīng)力[2](圖1a、圖1b)，減少牙體折裂的風(fēng)險(xiǎn)；高嵌體的邊緣平齦或齦上，印模更清晰，也減少了對(duì)牙齦的刺激；能恢復(fù)正常的牙體形態(tài)與鄰接關(guān)系，減少了基牙齲壞。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，視剩余牙體組織量的不同，可選擇光固化復(fù)合樹(shù)脂充填術(shù)、全冠修復(fù)等。但直接復(fù)合樹(shù)脂充填不能較好地恢復(fù)牙體形態(tài)，易出現(xiàn)材料固化收縮、邊緣微滲漏、磨損、刺激牙髓等[3]；全冠修復(fù)牙體預(yù)備量大，預(yù)備后可僅余30%的牙體硬組織[4]，加之根管治療后由于缺乏神經(jīng)血管滋養(yǎng)牙齒脆性增加，抗力明顯降低。這些修復(fù)方式與口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)——“微創(chuàng)”、“循序漸進(jìn)”[5]原則相悖。因此，一旦材料學(xué)極限取得突破，微小磨除甚至不磨除硬組織的高嵌體修復(fù)成為最佳選擇。

1 高嵌體分類(lèi)

隨著材料和粘接劑的不斷進(jìn)步，高嵌體的適應(yīng)范圍越來(lái)越廣，不一定需要嵌入牙體內(nèi)部，覆蓋牙體范圍可降低至僅一個(gè)牙尖。根據(jù)面覆蓋范圍及軸壁伸展程度，將高嵌體分為不同種類(lèi)：經(jīng)典onlay高嵌體僅覆蓋后牙的牙合面，未覆蓋軸壁；overlay高嵌體覆蓋牙合面及冠外側(cè)軸壁0～2 mm，又稱(chēng)超嵌體；牙合貼面為覆蓋后牙咬合面無(wú)固位力的較薄高嵌體。按固位方式可分為髓腔固位高嵌體和髓腔固位嵌體冠，前者為髓腔內(nèi)側(cè)壁固位，后者兼具髓腔內(nèi)外側(cè)軸壁固位。

2 高嵌體材料

臨床上高嵌體修復(fù)主要適用于大面積牙體缺損后需恢復(fù)正常牙體形態(tài)的后牙，可視情況選擇金屬、瓷、復(fù)合樹(shù)脂三種材料。

2.1 金屬合金作為傳統(tǒng)的高嵌體材料，具有較好的機(jī)械性能與生物相容性，精密度高，有一定的延展性，修復(fù)體的邊緣常與牙體組織結(jié)合緊密[6]。僅0.5 mm即能達(dá)到最低抗壓耐磨需求。而貴金屬，例如金合金，兼具化學(xué)性能穩(wěn)定、耐磨損、鑄造收縮小等特點(diǎn)，是較為理想的高嵌體合金類(lèi)型。但由于金屬易腐蝕、對(duì)天然牙的磨損大，不美觀等，金屬材料在逐漸被淘汰，不過(guò)，金屬高嵌體5年存留率可達(dá)97.6%[7]，在咬合緊、頜間距小及磨牙缺損時(shí)[8，9]，可酌情考慮使用。

2.2 陶瓷高嵌體陶瓷材料主要分為氧化硅基類(lèi)和非氧化硅基類(lèi)。二硅酸鋰玻璃陶瓷、二矽酸鋰玻璃陶瓷、長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷都屬于氧化硅基類(lèi)陶瓷；非氧化硅基類(lèi)陶瓷包括氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷。陶瓷材料強(qiáng)度高(撓曲強(qiáng)度為120～1400 MPa)，美觀性好，顏色、半透明性與天然牙相似。經(jīng)酸蝕、表面噴砂、硅烷化及激光預(yù)處理能有效增大表面積，與樹(shù)脂粘接劑形成牢固機(jī)械鎖扣結(jié)構(gòu)，提高粘接強(qiáng)度[10]。此外，全瓷高嵌體生物相容性極佳，耐磨，不易被腐蝕；可高度拋光鄰面[1]，與鄰牙形成理想的鄰接關(guān)系；近期臨床效果良好，崩瓷、破裂、脫落等現(xiàn)象的發(fā)生率僅為2.8%；2～5年存留率為91%～100%，5年以上存留率為71%～98.5%[11]。但瓷材料具有剛性，抗張和抗彎強(qiáng)度弱，在咬合力的作用下容易疲勞、折裂[12]，見(jiàn)圖1c、圖1d。

圖1 嵌體/高嵌體的軸向應(yīng)力分布 a：嵌體受拉應(yīng)力；b：高嵌體受壓應(yīng)力；c：牙折；d：高嵌體折

2.3 復(fù)合樹(shù)脂復(fù)合樹(shù)脂高嵌體是經(jīng)二期高熱固化處理后，形成的與窩洞形態(tài)相一致的固體團(tuán)塊。它美觀、對(duì)對(duì)頜牙的磨損小、操作方便易行[13]，易于口內(nèi)直接調(diào)改、修補(bǔ)、拋光。在體外固化，不受光照的影響，聚合反應(yīng)較普通復(fù)合樹(shù)脂均勻完全，增加了單體轉(zhuǎn)化率[14]，表面硬度顯著提高14%[15]；想比于直接樹(shù)脂充填，邊緣微滲漏明顯減少，進(jìn)一步降低了修復(fù)體與牙齒界面收縮應(yīng)力的影響。但樹(shù)脂耐磨性及硬度相對(duì)較差，對(duì)牙齦也有一定的刺激作用，仍存在聚合不完全、窩洞邊緣變色等問(wèn)題[13]，使其應(yīng)用有一定的局限性。

2.4 樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合材料由不同比例的樹(shù)脂聚合基體和陶瓷顆粒填料組成。向含有石英、氧化鋯、玻璃、陶瓷粉等無(wú)機(jī)填料的復(fù)合樹(shù)脂中添加氧化鋯，可以增加無(wú)機(jī)填料的含量，提升無(wú)機(jī)填料的性能，可得到強(qiáng)度、耐磨性更好的材料[13]。因?yàn)榧鎮(zhèn)浯珊蜆?shù)脂的優(yōu)點(diǎn)，又稱(chēng)混合陶瓷[16]，彎曲強(qiáng)度為100～200 MPa，彈性模量近似牙本質(zhì)[17]。通過(guò)改良聚合等方法，如升壓、升溫、在惰性氣體中反應(yīng)等，可提高樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物的表面硬度和耐磨性，控制樹(shù)脂內(nèi)氣泡的形成及表面氧化層阻聚。其粘接強(qiáng)度低于全瓷材料[18]，可能由于含有樹(shù)脂基質(zhì)，聚合度高，減弱了部分自由基與樹(shù)脂粘接劑的化學(xué)結(jié)合。

3 牙體預(yù)備

3.1 金屬高嵌體去除薄壁弱尖，降低牙尖高度，功能尖和非功能尖均需降低，以減小側(cè)向力，產(chǎn)生更有利的壓應(yīng)力，防止牙體折裂。咬合面按照牙體解剖形態(tài)均勻磨除0.5～1.0 mm。充分利用磨牙髓腔的箱狀固位，髓腔側(cè)壁應(yīng)制備外展角度2°～5°以增加摩擦固位，同時(shí)應(yīng)注意共同就位道。洞內(nèi)倒凹需墊底充填平整[19]，減少應(yīng)力集中，使垂直方向力順牙體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)，見(jiàn)圖2a。

3.2 全瓷高嵌體瓷具有脆性，預(yù)備量多于金屬，以保證修復(fù)體具有足夠抗折厚度。牙體預(yù)備時(shí)，頜面功能尖需均勻磨除約2 mm，非功能尖均勻磨除約1.5 mm，保持原有尖窩形態(tài)；頰舌側(cè)軸壁齦向保留高度約1.5 mm；形成完整的肩臺(tái)，寬約1.0 mm；洞軸壁外展為6°～10°；鄰面存在缺損時(shí)，制備高度2 mm齦階；固位力不足可制備輔助固位溝槽增加固位力。精修軸角，使各邊緣線均連成光滑、圓頓、連續(xù)的曲線，見(jiàn)圖2b。樹(shù)脂高嵌體、樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物高嵌體的牙體預(yù)備要求與全瓷高嵌體一致。

圖2 牙體預(yù)備 a：金屬高嵌體預(yù)備；b：全瓷高嵌體預(yù)備

3.3 牙體預(yù)備的肩臺(tái)對(duì)接式與凹面肩臺(tái)是高嵌體常用的邊緣形式。對(duì)接式即牙體與高嵌體邊緣形成端端相接(圖3 a)，就位道唯一，對(duì)粘接和比色要求高[20]。凹面肩臺(tái)邊緣則需要包繞牙尖，可分為90°肩臺(tái)(圖3b)、135°肩臺(tái)(圖3c)與內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)(圖3d)等。研究表明不同肩臺(tái)類(lèi)型在垂直和斜向力加載時(shí)所受應(yīng)力不同，內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)所受應(yīng)力最小，更不易折斷，因此建議臨床優(yōu)先考慮該類(lèi)肩臺(tái)邊緣設(shè)計(jì)方式[21]。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)接式的應(yīng)力分布更均勻，抗折性能更高[22]。

圖3 高嵌體肩臺(tái)對(duì)接方式 a：對(duì)接式；b：90°肩臺(tái)；c：135°肩臺(tái)；d：內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)

高嵌體的邊緣適合性也至關(guān)重要，邊緣密合能減少菌斑的附著，減少牙齦炎，避免著色和齦染等。臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)邊緣間隙為30～120 μm[23]。過(guò)去認(rèn)為過(guò)大的間隙可通過(guò)粘接劑占位來(lái)補(bǔ)償是錯(cuò)誤的臨床觀念，過(guò)厚的粘接層強(qiáng)度明顯不足，易斷裂，導(dǎo)致唾液污染。

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(CAD/CAM)是新興的一種修復(fù)方式，可選擇以上全瓷、復(fù)合樹(shù)脂及樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物三種材料，可在椅旁迅速、精準(zhǔn)、高效地完成修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作。切削的高嵌體邊緣密合性好，精準(zhǔn)度高，避免了醫(yī)生技術(shù)操作的不確定性，縮短了就診時(shí)間，短期療效確切。研究表明，全瓷材料10年成功率為88.7%[24]，復(fù)合樹(shù)脂材料5年成功率為84.78%[25]。

4 粘接

高嵌體能否獲得長(zhǎng)期有效的臨床效果，粘接是關(guān)鍵。無(wú)機(jī)鹽類(lèi)粘接劑粘接性能弱，失敗率高，10年CEREC全瓷嵌體無(wú)機(jī)鹽類(lèi)粘接保存率為77%，而樹(shù)脂類(lèi)粘接保存率達(dá)100%[26]。因此首選樹(shù)脂類(lèi)粘接劑來(lái)粘接全瓷高嵌體，但在粘接活髓牙及金屬高嵌體時(shí)，可綜合考慮玻璃離子粘固劑刺激性小、持續(xù)釋放氟離子防齲、良好生物相容性等特性[27]。無(wú)機(jī)填料、樹(shù)脂基質(zhì)和固化引發(fā)體系等是樹(shù)脂類(lèi)粘接劑的主要組分，無(wú)機(jī)填料的含量越多，粘度越高，流動(dòng)性降低[28]，固化不良、大量單體殘留時(shí)，易發(fā)生微滲漏，通過(guò)改性單體成分和延長(zhǎng)光照時(shí)間等方式，可提高聚合轉(zhuǎn)化率[29]。粘接前可采用機(jī)械打磨、酸蝕、噴砂及硅烷偶聯(lián)劑等單一方式或結(jié)合預(yù)處理釉質(zhì)表面，擴(kuò)大粘接面積，牙本質(zhì)則需保持“濕粘接”狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)牢固的機(jī)械嵌合和化學(xué)粘接。近年來(lái)，Nd：YAG激光被證實(shí)能有效去除牙齒表面高速機(jī)械磨除后形成的玷污層，并開(kāi)放部分牙本質(zhì)小管[30]，為粘接性能的提高提供了新方向。

綜上所述，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇高嵌體類(lèi)型?？谇徊牧蠈W(xué)與修復(fù)工藝的發(fā)展也勢(shì)必會(huì)推動(dòng)高嵌體在臨床的廣泛應(yīng)用。而高嵌體現(xiàn)存在的粘接失敗、微滲漏、繼發(fā)齲等問(wèn)題有望得到更好的解決。