林楊皓 連永偉

梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學影像科 (廣東 梅州 514000)

平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，可出現(xiàn)多種癥狀或無明顯癥狀，臨床上常見癥狀為腹痛、月經(jīng)異常及陰道流血[1]?，F(xiàn)今醫(yī)學影像學技術對典型的子宮肌瘤幾乎可以確診。然而平滑肌瘤亦具有非典型的影像征象，本研究回顧性分析我院23例術前誤診或難以明確診斷的平滑肌CT及MRI影像特點，旨在提高對該類腫瘤的影像診斷認識，指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年7月期間在我院診治并經(jīng)手術病理證實為平滑肌瘤，術前影像誤診或難以明確診斷的25例病患資料。年齡31～70歲，平均年齡為(50.6±8.9)歲，臨床癥狀以下腹不適、月經(jīng)異常為主，部分患者發(fā)現(xiàn)下腹盆體表或腔內(nèi)包塊，或無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。術前5例行CT掃描，17例行MRI掃描，1例行CT及MRI掃描。

1.2 檢查方法 CT掃描采用飛利浦128層螺旋CT，MRI掃描采用飛利浦1.5TMR，檢查前均無需特殊準備。CT掃描時采取仰臥位、足先進，患者身體置于床中間，兩臂上舉。掃描范圍肝頂—恥骨聯(lián)合水平，包括了全腹盆腔(包及全子宮附件)，管電壓120kV，管電流150mA，進行CT平掃及增強掃描，增強掃描包括動脈期及靜脈期，層厚是0.5mm，螺距0.798。造影劑是碘氟醇，劑量是75mL，注射速率為3mL/s。MRI掃描患者取仰臥位，恥骨聯(lián)合位于線圈中心，橫斷面掃描范圍肝頂—恥骨聯(lián)合水平，包括了全腹盆腔(包及全子宮附件)，進行MRI平掃及增強掃描。掃描序列包括矢狀位T2WI(TR 3000ms，TE 90ms)，軸位T1WI(TR 52ms，TE 15ms)，軸位T2WI(TR 3000ms，TE 80ms)，軸位T2W-SPAIR(TR 3000ms，TE 80ms)，DWI，軸位E-THRIVE(動態(tài)增強，TR 4.2ms，TE 2ms)，軸位、矢狀位及冠狀位T1WI壓脂增強(TR 520ms，TE 8ms)。造影劑是噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，注射速度為15mL/s，注射速率為2.5mL/s。

影像分析包括病變位置、邊界、最大直徑、CT密度及MRI信號特點。以病理為標準，分伴變性肌瘤及未伴變性肌瘤兩組，采用獨立樣本的t檢驗進行比較其最大直徑大小的差異，檢驗水準P=0.05。

2 結 果

2.1 術后病理表現(xiàn) 術后病理證實子宮內(nèi)肌瘤6例(漿膜下肌瘤4例，粘膜下肌瘤1例，宮頸肌瘤1例)，子宮外肌瘤17例(闊韌帶肌瘤8例，圓韌帶肌瘤2例，腹膜肌瘤3例，卵巢肌瘤1例，膀胱肌瘤1例，尿道肌瘤1例、腹壁肌瘤1例)，其中11例伴變性，有5例玻璃樣變性、2例囊性變、1例脂肪樣變、3例混合變性(玻璃樣變性，紅色樣變、囊變及鈣化)，2例為富細胞型肌瘤。影像誤診為間質(zhì)瘤3例、卵巢腫瘤13例，腹壁纖維瘤1例，膀胱纖維瘤1例，難以明確診斷5例。

2.2 術前CT或MRI表現(xiàn) 子宮內(nèi)肌瘤：漿膜下肌瘤4例，1例玻璃樣變，1例脂肪樣變，1例囊性變，1例玻璃樣變及紅色樣變。表現(xiàn)為下腹盆腔、子宮旁附件區(qū)軟組織腫物，內(nèi)呈不同比例囊實性密度，部分混雜脂肪樣密度，增強掃描呈不均勻“分隔”樣強化(圖1)。粘膜下肌瘤及宮頸肌瘤各1例，為富細胞型肌瘤，未伴變性，表現(xiàn)為宮腔或宮頸類圓形腫物，T1WI等信號，T2WI及SPAIR呈稍高信號或稍低信號，均彌散受限，明顯強化，邊界清(圖2)。

子宮外肌瘤：闊韌帶肌瘤8例，4例玻璃樣變，1例囊樣變，1例囊變及鈣化，2例未伴變性。表現(xiàn)為下腹盆腔、子宮旁附件區(qū)軟組織腫物，與闊韌帶或子宮漿膜層關系密切，6例邊界清，只有1例邊界欠清。部分腫塊較大，子宮被推移，病變側卵巢結構顯示不佳。囊實性比例及分布各有不同，其中5例實性為主，未混雜或混雜少量片狀囊變，1例囊實性比例相仿，2例囊性為主，混雜少量片狀實性，T1WI呈等信號，T2WI呈等低信號。伴變性T2WI信號不均勻增高，彌散不同程度受限，增強掃描實性成分強化，囊性成分未見明顯強化或弱強化。變性區(qū)與實性區(qū)交錯分布，呈“沼澤濕地征”，表現(xiàn)為T2WI或T1WI增強序列，呈高低信號不規(guī)則混雜(圖3)。圓韌帶肌瘤2例，腹膜肌瘤3例，卵巢肌瘤1例，膀胱肌瘤1例，尿道肌瘤1例，腹壁肌瘤1例，除卵巢肌瘤伴玻璃樣變性及鈣化，其余均未伴變性，表現(xiàn)為相應部位類圓形軟組織腫物，T1WI等信號為主，T2WI及SPAIR呈高、低信號或不均勻混雜信號，彌散受限或不受限，明顯強化，邊界清晰(圖4)。

2.3 統(tǒng)計學分析 23例最大直徑最大為19.0cm，最小為1.8cm，平均值為(7.7±5.3)cm。肌瘤伴變性組11例，最大直徑平均值為(11.1±5.6)cm；未伴變性組12例，最大直徑平均值為(4.9±3.6)cm，采用SPSS 19.0軟件、獨立樣本t檢驗兩者之間存在統(tǒng)計學差異(t=3.214，P=0.04)。

圖1 漿膜下肌瘤伴玻璃樣變性，CT平掃示盆腔子宮旁囊實性軟組織腫物，增強掃描實性成份強化，呈不均勻“分隔”樣強化，合并子宮肌瘤(圖1B箭頭)。圖2 黏膜下肌瘤(富細胞型肌瘤)，MRI平掃T2WI呈稍高/高信號，彌散受限，增強顯著強化，左側髂血管旁一枚腫大淋巴結(圖2C箭頭)。圖3 闊韌帶肌瘤伴玻璃樣變性，右側附件區(qū)腫物，MRI平掃T2WI呈高/低信號混雜，彌散受限，增強掃描呈不均勻強化，呈“沼澤濕地征”，合并多發(fā)子宮肌瘤(圖3A箭頭)；圖4A 膀胱平滑肌瘤，膀胱壁腫物(箭頭)，MRI平掃T2WI呈低信號腫物；圖4B 尿道平滑肌瘤，尿道區(qū)腫物(箭頭)，MRI平掃T2WI呈稍高/高信號。

3 討論

平滑肌瘤可發(fā)生在人體任何平滑肌組織，包括子宮內(nèi)及宮外，女性生殖系統(tǒng)最常見[1]，認為與雌激素刺激有關。病理上由平滑肌組織和結締組織纖維構成，平滑肌細胞呈規(guī)則、交錯狀或漩渦狀排列。非典型的肌瘤，如發(fā)生位置特殊、體積較大或伴變性，特殊病理類型肌瘤，亦可發(fā)生誤診或難以明確診斷。

3. 1 發(fā)生位置 子宮內(nèi)肌瘤7例中，發(fā)生于漿膜下4例，粘膜下1例，宮頸1例；子宮外肌瘤16例。子宮內(nèi)肌瘤根據(jù)瘤體與子宮肌壁的關系，分粘膜下、肌壁間及漿膜下3型，最好發(fā)的部位為子宮體肌壁間，本研究中，23例均未發(fā)生于肌壁間。特殊部位包括宮頸、宮外闊韌帶區(qū)域等[2]。子宮外平滑肌瘤發(fā)生于子宮外，包括宮旁、其余臟器及間隙，最常見為闊韌帶，其次是圓韌帶、陰道、尿道、膀胱、卵巢等[3]。本例闊韌帶肌瘤有8例，指生長于宮旁闊韌帶兩葉之間的肌瘤，較少見，分為真性和假性兩類。真性闊韌帶肌瘤來源于闊韌帶組織，與子宮不相連，假性闊韌帶肌瘤可見帶蒂或不帶蒂連于子宮壁，子宮被推移，患側卵巢常顯示欠佳，容易誤診為卵巢腫瘤、間質(zhì)瘤等[4]。圓韌帶平滑肌瘤可發(fā)生于圓韌帶任何一段，包括腹腔內(nèi)、腹股溝區(qū)及陰阜皮下，本研究中，2例發(fā)生腹股溝區(qū)，臨床上少見，容易誤診為腹股溝疝等[5]。卵巢、膀胱、尿道、腹膜、腹壁部位平滑肌瘤均少見，甚至為罕見，易誤診為纖維瘤、間質(zhì)瘤等或難以明確診斷，例如膀胱平滑肌瘤(圖4A)僅占膀胱腫瘤的0.43%[6]，Verma等[7]報道尿道平滑肌瘤非常罕見，表現(xiàn)為尿道區(qū)腫物(圖4B)，目前僅有40例個案報道，診斷主要靠病理。

3.2 體積較大或伴變性 23例中有11例伴變性。當平滑肌瘤生長過快體積過大，血供容易不足、缺血，導致不同類型、程度的變性，其密度、信號及強化表現(xiàn)多樣，出現(xiàn)非典型CT及MRI影像征象[2]。Robboy等[8]認為直徑＞5cm的肌瘤容易變性，23例中有13例最大直徑大于5cm。腫瘤越大越容易發(fā)生廣泛變性[9]，采用SPSS 19.0軟件、獨立樣本t檢驗計算伴變性組肌瘤最大直徑大于未伴變性組，具有統(tǒng)計學意義(P =0.04)，與文獻報道相符。特別巨大肌瘤越容易變性，Smith等[10]認為按CT或MRI圖像測得最大直徑＞7cm的稱為巨大肌瘤，本研究23例中有10例屬于巨大肌瘤。

平滑肌瘤常見變性類型有7種，分別是玻璃樣變性、粘液樣變性、囊性變、脂肪樣變、紅色變性、鈣化及肉瘤樣變。玻璃樣變性最多見，肌瘤缺血時，平滑肌纖維漩渦狀結構消失，出現(xiàn)玻璃狀半透明的蛋白物質(zhì)[11]。本研究中變性肌瘤中11例有7例出現(xiàn)玻璃樣變，占比例最高。粘液樣變性和囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織進一步缺血、液化。腫瘤呈現(xiàn)囊實性或多房分隔囊性改變，密度及信號不均勻，CT增強呈“分隔”樣強化；MRI T2WI上見平滑肌相似的低信號具有診斷意義，出現(xiàn)“沼澤濕地征”，是指較大平滑肌瘤變性的特征性表現(xiàn)[12]。肌瘤伴變性可伴彌散受限，ADC值減低，DWI高信號，易誤診為卵巢上皮、性索間質(zhì)源性腫瘤[4]或囊變間質(zhì)瘤。本研究中部分病例并多發(fā)子宮肌瘤，對診斷平滑肌瘤有一定的提示[13](圖1B、3A箭頭)。紅色變性是指肌瘤內(nèi)出血性梗死，與懷孕、口服避孕藥或帶蒂肌瘤扭轉有關，本研究中有1例發(fā)生紅色樣變，誤診可能與未行MRI掃描有關，CT對非急性期出血密度缺乏特異性，而MRI上出現(xiàn)T1WI高信號，T2WI高/低信號是出血典型征象[14]。脂肪樣變及鈣化，則相對應出現(xiàn)脂肪、鈣化的密度、信號，可能誤診為畸胎瘤，畸胎瘤除了脂肪、鈣化、還常見毛發(fā)、甚至牙齒之類，密度及信號更加混雜，強化更弱。肉瘤樣變非常罕見，本研究中沒有，故不予討論。

3.3 特殊病理類型 1例粘膜下肌瘤及1例宮頸肌瘤均屬于富細胞型肌瘤。平滑肌特殊病理類型可分核分裂活躍型、富細胞型、出血性富于細胞型及激素引起改變上皮樣型、黏液樣型、非典型、脂肪型，富細胞型肌瘤占其中95.45%，在影像診斷尚缺乏系統(tǒng)認識[15]。MRI特征為T2WI信號增高，此信號特點與瘤體內(nèi)平滑肌細胞相關，文獻報道瘤體內(nèi)平滑肌細胞含量越多，T2WI信號相對越高，呈正相關，且有“DWI高信號，ADC值低，早期強化”的特征[16]，應與子宮惡性腫瘤鑒別。本研究中，1例T2WI高信號，2例均彌散受限且強化明顯，可導致誤診。

綜上所述，本研究中23例平滑肌瘤，由于發(fā)生部位特殊、少見或罕見，體積過大或合并變性，或屬特殊類型病理，出現(xiàn)非典型CT及MRI征象，特點為相應部位密度/信號均勻或不均勻的實性或囊實性腫物，MRI T2WI上平滑肌相似的低信號及“沼澤濕地征”是特征性表現(xiàn)，腫瘤越大越容易變性，合并多發(fā)子宮肌瘤對診斷平滑肌瘤有一定的提示。富細胞型肌瘤T2WI信號增高且彌散受限，強化較顯著。所以，當臨床上遇到這種不典型的病例時，除了結合臨床、生化指標，認真仔細觀察以上CT和MRI征象，對影像表現(xiàn)相似疾病應進行有效鑒別，有利于提高診斷的準確性。