李慶渝 劉 彬 瞿 波

（四川廣漢市人民醫(yī)院外三科，四川 廣漢 618300）

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）一般是指直徑＜30 mm的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性圓形或橢圓形致密影。肺結(jié)節(jié)的病理類型包括原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核及其他良性病灶等。隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷改進(jìn)，在低劑量螺旋CT和PET/CT檢查中肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[1]。電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是SPN最有效的診斷和治療手段，但對(duì)于直徑＜20 mm的SPN，術(shù)前定位困難，定位失敗者需要擴(kuò)大切除范圍或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸[2]。所以，術(shù)前準(zhǔn)確定位非常關(guān)鍵。有報(bào)道，CT引導(dǎo)下的穿刺定位技術(shù)定位準(zhǔn)確、安全性好，可縮短結(jié)節(jié)切除手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率[3]。本研究中分析了CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺定位技術(shù)的準(zhǔn)確性及對(duì)手術(shù)效果的影響，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究的方法，選取四川省廣漢市人民醫(yī)院胸外科2019年3月—2021年4月收治的符合病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的83例SPN患者（穿刺組），其中男29例，女54例。穿刺組納入標(biāo)準(zhǔn)：①SPN長(zhǎng)徑≤20 mm；②SPN距臟層胸膜30 mm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SPN多發(fā)且長(zhǎng)徑＞20 mm或有轉(zhuǎn)移病灶的患者；②受肩胛骨遮擋限制，結(jié)節(jié)位于不能行穿刺的位置；③靠近肺門和葉間血管位置的結(jié)節(jié)（穿刺有大出血的風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)照組為2018年3月—2019年6月未進(jìn)行穿刺定位且SPN長(zhǎng)徑為20～30 mm的胸腔鏡SPN切除患者36例，排除結(jié)節(jié)多發(fā)且直徑＞30 mm或有轉(zhuǎn)移病灶的患者；其中男15例，女21例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺定位方法 穿刺組患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，在CT室行雙排螺旋CT（西門子，德國(guó)）掃描，按照穿刺前CT結(jié)果預(yù)設(shè)每位患者的穿刺路徑。依據(jù)SPN的CT影像位置，患者取俯臥、仰臥、側(cè)臥或后外側(cè)臥位，以掃描線為橫軸，縱軸用顯影的金屬線標(biāo)識(shí)，確定穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，再次確定穿刺路徑，在最佳穿刺點(diǎn)將穿刺針（德國(guó)寶雅醫(yī)療PAJUNK,型號(hào)20G×12 mm）植入胸壁，以穿過(guò)最少肺組織為基本原則,在CT引導(dǎo)下根據(jù)肺結(jié)節(jié)離胸

壁的厚度確定進(jìn)針的深度，調(diào)整好穿刺針角度后，囑患者在平靜吸氣狀態(tài)時(shí)屏住呼吸，將穿刺針迅速穿過(guò)胸膜。針尖部盡量不直接接觸結(jié)節(jié)，避免惡性腫瘤被刺破造成局部種植。在穿刺針距結(jié)節(jié)旁0.5 cm范圍內(nèi)釋放帶鉤的鋼絲，收回套管外層，并將體外鉤絲固定于體表。穿刺完畢后行CT掃描，再次確定定位鉤的位置及有無(wú)氣胸和出血，若出現(xiàn)氣胸和出血，停止穿刺，抽出穿刺針，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.2.2 手術(shù)方法 患者在CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺定位后即前往手術(shù)中心?；颊呷〗?cè)臥位，行雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，依據(jù)準(zhǔn)確的穿刺部位確定胸腔鏡入孔，行電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。①SPN位于肺葉周邊、離臟層胸膜較近、且結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤20 mm時(shí)，以穿刺點(diǎn)位置為中心，直接行肺段楔形切除術(shù)，保證手術(shù)切緣距離結(jié)節(jié)邊緣大于20 mm；②SPN的位置離臟層胸膜較遠(yuǎn)時(shí)，行胸腔鏡探查，找到穿刺針位置后，以穿刺針為指引，松解周圍縱隔胸膜和韌帶，解剖肺裂及穿刺針?biāo)谖恢脤?duì)應(yīng)的肺血管、支氣管，并逐一結(jié)扎切斷，采用膨脹萎陷法，將切除肺段持續(xù)膨脹，保留肺段萎陷，仍以確保手術(shù)切緣距離結(jié)節(jié)邊緣20 mm以上為原則，進(jìn)行相應(yīng)肺段或肺葉部分切除，所取組織行術(shù)中冰凍切片分析診斷，如為惡性腫瘤，則進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃；③如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)SPN＞長(zhǎng)徑20 mm，或電視胸腔鏡輔助下局部切除后不能保證切緣與結(jié)節(jié)的邊緣≥20 mm，或術(shù)前CT顯示結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)性成分大于50%，或肺結(jié)節(jié)術(shù)中冰凍切片分析確診為肺惡性腫瘤，則行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、定位方法、穿刺時(shí)疼痛評(píng)分、定位準(zhǔn)確率、瘤體切除范圍、瘤體切除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)及術(shù)前、術(shù)后的檢查及治療方法。其中以穿刺針距離結(jié)節(jié)外緣1.0 cm內(nèi)為定位準(zhǔn)確。

2 結(jié) 果

2.1 CT引導(dǎo)下穿刺定位結(jié)果 穿刺組83例患者術(shù)中證實(shí)，穿刺定位成功率100%，定位準(zhǔn)確率95.18%，穿刺針最大偏移2.2 cm。無(wú)明顯皮下氣腫及鉤絲脫落現(xiàn)象。穿刺時(shí)間（13.6±3.1）min，定位深度（5.9±1.2）mm，采用11點(diǎn)數(shù)字疼痛評(píng)分法，疼痛評(píng)分（3.7±0.8）分。穿刺后并發(fā)癥：發(fā)生氣胸46例（55.42%），血胸28例（32.73%），1例出現(xiàn)穿刺后少量咯血。患者均無(wú)呼吸困難及血壓、心率等的明顯變化，氣胸、血胸、咯血均為極少量，不需做特殊處理。

2.2 手術(shù)結(jié)果 兩組均成功切除肺結(jié)節(jié)，穿刺組切除時(shí)間為（41.33±7.90）min，對(duì)照組為（65.46±20.0）min。穿刺組切緣評(píng)估均小于2 cm，其中楔形切除48例（57.83%），肺段切除28例（33.73%），肺葉切除7例（8.43%）；術(shù)中無(wú)一例更改手術(shù)方式，結(jié)節(jié)完整切除率100%。對(duì)照組術(shù)中楔形切除23例（63.89%），肺段切除6例（16.67%），肺葉切除7例（19.44%）；7例（19.44%）術(shù)中更改手術(shù)方式，其中5例因術(shù)中病理檢查結(jié)果為腺癌且切緣評(píng)估小于2 cm而改為擴(kuò)大楔形切除范圍，2例因楔形切除后切緣冰凍病理學(xué)檢查示腺癌，術(shù)中改為肺葉切除。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果 穿刺組腺癌65例，炎性肉芽腫、硬化性血管瘤、上皮瘤樣增生、曲霉菌感染等12例，錯(cuò)構(gòu)瘤6例；手術(shù)切緣距離結(jié)節(jié)的位置均大于20 mm，且切緣術(shù)中冰凍病理均為陰性。對(duì)照組腺癌28例，炎性肉芽腫曲霉菌感染6例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例。

3 討 論

SPN中惡性腫瘤約占10%～68%[4]。SPN大多于在胸部CT掃描檢查中發(fā)現(xiàn)，患者常無(wú)任何癥狀和體征。準(zhǔn)確有效的術(shù)前定位技術(shù)有助于手術(shù)成功進(jìn)行。微線圈是SPN術(shù)前定位的相對(duì)理想選擇[5]。CT可精確測(cè)量SPN大小，判斷其密度、結(jié)節(jié)形態(tài)和征象及與周圍血管及支氣管的關(guān)系，使SPN的穿刺定位更加準(zhǔn)確。本組83例患者在CT引導(dǎo)下穿刺定位后，術(shù)中肺結(jié)節(jié)的完整切除率達(dá)到了100%，且無(wú)一例更改手術(shù)方式。而36例未行穿刺的對(duì)照組患者中，7例因術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果為腺癌且肺結(jié)節(jié)切緣在2 cm以內(nèi)或切緣病理陽(yáng)性而改為擴(kuò)大楔形切除或肺段切除。所有患者均成功切除結(jié)節(jié)并痊愈出院，但對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較穿刺組顯著延長(zhǎng)。可見(jiàn)，經(jīng)術(shù)前CT穿刺定位能夠減少電視胸腔鏡下的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中更改手術(shù)方式的概率。

當(dāng)SPN較小或位置較深且需要切除時(shí)，因憑借肉眼難以迅速找到病灶，為避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或擴(kuò)大切除范圍，常需要做標(biāo)記[6]。目前，對(duì)SPN定位方法報(bào)道較多的是術(shù)前三維重建、3D打印、CT引導(dǎo)下穿刺針定位、CT聯(lián)合數(shù)字減影血管造影微彈簧圈術(shù)前定位等[7]。我們采用的是CT引導(dǎo)下穿刺針定位技術(shù)，耗材費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，熟練掌握后，能解決大部分肺結(jié)節(jié)精確定位的問(wèn)題。定位針由一根穿刺針和針管內(nèi)的一根記憶合金絲組成，定位針前端為記憶合金倒鉤，在CT引導(dǎo)下定位結(jié)節(jié)，記憶合金倒鉤的頭部直接穿出針尖刺入結(jié)節(jié)周邊肺組織，隨后退出穿刺針管，釋放記憶合金鉤，結(jié)節(jié)周邊肺組織被牢牢鉤住，定位針一般情況下不會(huì)因呼吸動(dòng)作而脫鉤或移位。穿刺定位使得電視胸腔鏡下行肺段切除更有方向性,更能精準(zhǔn)的切除肺結(jié)節(jié)，在很大程度上避免了術(shù)中過(guò)度切除、漏切、切破和切緣不足的情況發(fā)生。本研究中穿刺組穿刺時(shí)間為（13.6±3.1）min，穿刺定位并發(fā)癥（氣胸、血胸）發(fā)生輕微，一般情況下無(wú)需特殊處理；切緣距離結(jié)節(jié)的位置均大于20 mm。對(duì)照組切緣小于20 mm的病例有5例（13.92%）術(shù)中改為擴(kuò)大楔形切除，2例（5.55%）術(shù)中冰凍病理結(jié)果顯示腺癌的患者因不能保證切緣陰性而改為肺葉切除。

我們進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺定位的體會(huì)是：①仔細(xì)查體、閱片，找到最佳的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。②對(duì)于離臟層胸膜較近的SPN，進(jìn)針時(shí)帶鉤鋼絲置位點(diǎn)必須離病灶邊緣超過(guò)3 mm，以防帶鉤鋼絲移位或脫落。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于距臟層胸膜＜10 mm的結(jié)節(jié)，要求帶鉤鋼絲置位點(diǎn)超過(guò)病灶邊緣10 mm，避免鋼絲脫落[8]。③距離臟層胸膜較遠(yuǎn)、結(jié)節(jié)密度偏低的肺結(jié)節(jié)，盡量縮短經(jīng)肺路徑，進(jìn)針不宜過(guò)深，以降低血胸、氣胸發(fā)生率。④術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，如需要建立靜脈通道、避免劇烈咳嗽等，緩解患者的緊張情緒。⑤穿刺后在CT下再次確認(rèn)帶鉤鋼絲的位置，將患者快速送達(dá)麻醉手術(shù)中心，有條件的醫(yī)院可建立CT室與麻醉手術(shù)中心的綠色通道，以減少患者的疼痛及焦慮情緒，減少血?dú)庑氐却┐滩l(fā)癥。⑥肺結(jié)節(jié)定位穿刺屬于有創(chuàng)的定位方法,可能出現(xiàn)氣胸或血胸等并發(fā)癥。發(fā)生氣胸的主要原因是在穿刺時(shí)損傷胸膜。輕微的氣胸不需特殊處理，不影響電視胸腔鏡手術(shù)。另一常見(jiàn)并發(fā)癥為血胸，主要與穿刺路徑與結(jié)節(jié)的血供有關(guān)，穿刺時(shí)要避開(kāi)血管。本組病例氣胸、血胸均為極少量，無(wú)需特殊處理。⑦受胸廓骨性結(jié)構(gòu)限制（如肩胛骨）不能進(jìn)行穿刺的部位以及靠近肺門和葉間血管的結(jié)節(jié)避免進(jìn)行穿刺。

CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺定位操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、并發(fā)癥輕，是一種安全的術(shù)前定位方法,可以有效提高孤立性肺小結(jié)節(jié)切除率、完整切除結(jié)節(jié)的同時(shí)最大限度保留健康肺組織，減少術(shù)中電視胸腔鏡探查時(shí)間，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。