表達(dá)性繪畫對(duì)提高抑郁障礙患者自我認(rèn)知的研究進(jìn)展

陳亞萍，高磊，裘詩楠，樓忠澤，阮列敏

繪畫療法作為心理治療的一種形式，是以大腦兩半球分工和心理投射理論為基礎(chǔ)的。當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)和心理學(xué)的實(shí)驗(yàn)證明，大腦左半球同抽象思維、象征性關(guān)系以及對(duì)細(xì)節(jié)的邏輯分析有關(guān)；右半球則是圖像性的，與知覺和空間定位有關(guān)，具有音樂的、繪畫的、綜合的集合空間的鑒別能力。這表明音樂、繪畫、情緒等心理機(jī)能被右半球所掌控。同時(shí)，精神病患者大腦右半球功能亢盛，表現(xiàn)為情感活動(dòng)異常，且主要是負(fù)性情感，這說明右半球功能損害影響患者情緒機(jī)能。所以,屬右半球控制的繪畫藝術(shù)活動(dòng)可以影響和治療患者的情緒機(jī)能障礙[1]。表達(dá)性繪畫就是患者在安全和便利的環(huán)境中使用藝術(shù)材料的原創(chuàng)性繪畫，通過對(duì)畫面結(jié)構(gòu)、繪畫內(nèi)容和色彩、方位等的自我設(shè)計(jì)和宣泄過程，使得繪畫者的認(rèn)知也在繪畫過程中得到整合和提升，從而緩解情緒癥狀，在個(gè)人層面上改變和成長(zhǎng)。近年來，表達(dá)性繪畫在心理衛(wèi)生臨床，特別是對(duì)抑郁情緒的影響研究時(shí)有報(bào)道,本文聚焦表達(dá)性繪畫對(duì)抑郁障礙者的認(rèn)知提升研究進(jìn)行綜述，擬為抑郁障礙者的繪畫療法提供循證依據(jù)。

1 表達(dá)性繪畫和自我認(rèn)知活動(dòng)的關(guān)系

在臨床精神（心理）科，重建患者認(rèn)知結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)情緒和改變行為是治療的目標(biāo)。有研究表明，繪畫是人的認(rèn)知模式和內(nèi)容投射性的體現(xiàn)，是自我認(rèn)知整合的一種好方法。繪畫創(chuàng)作是內(nèi)在認(rèn)知與外在制作的統(tǒng)一,是藝術(shù)創(chuàng)作者對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的體驗(yàn)和感受在其作品中的形象反映[2]。研究發(fā)現(xiàn)，右半球?qū)ｉT從事隱喻思維、游戲性、解決方案的發(fā)現(xiàn)和綜合，是視覺化、想象和概念化的中心，但藝術(shù)作品仍然需要左半球來達(dá)到平衡。繪畫等藝術(shù)可以刺激大腦，使大腦有能力建立新的聯(lián)系，激活新的通路，使神經(jīng)遞質(zhì)和激素發(fā)生變化[3]。杰拉爾德·D·奧斯特則認(rèn)為藝術(shù)創(chuàng)作本身并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的心理活動(dòng)，它融合了符號(hào)化、識(shí)別、置換和整合等多種心理機(jī)制，它促使個(gè)體的內(nèi)驅(qū)力升華，使其心理問題得到緩解[4]。而何冬妹通過對(duì)大學(xué)生團(tuán)體繪畫心理治療研究認(rèn)為，個(gè)體通過繪畫創(chuàng)作和成員之間的互動(dòng),把自己的內(nèi)在與作品相連結(jié),進(jìn)行自省和覺察,從同伴那里尋找到積極的體驗(yàn)和恰當(dāng)?shù)姆答?以改變一些錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為習(xí)慣,提高自我認(rèn)知、自我體驗(yàn)及自我控制的能力,塑造完善的人格[5]。

2 表達(dá)性繪畫在提高抑郁障礙患者自我認(rèn)知中的應(yīng)用

表達(dá)性繪畫的患者不需要有藝術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)或技能，治療師的關(guān)注度也不是患者美學(xué)造詣或?qū)ζ溥M(jìn)行診斷性評(píng)估，而是在安全的環(huán)境下引導(dǎo)患者自由的創(chuàng)作。多項(xiàng)研究證明讓抑郁障礙患者自主的繪畫一方面可以消除他們的防御，更重要的是治療師根據(jù)患者的畫作進(jìn)行分析并以此讓患者敘事或作為精神檢查的切入點(diǎn)，在和患者建立良好的交流模式的基礎(chǔ)上就畫作所表達(dá)的故事進(jìn)行討論，來提高患者的自我認(rèn)知能力。Poldinger[6]認(rèn)為抑郁癥和藝術(shù)之間的關(guān)系是多種多樣的。他引用西爾弗曼的理論，認(rèn)為鼓勵(lì)患者畫畫，以重新激活非優(yōu)勢(shì)大腦半球，特別是在慢性或復(fù)發(fā)性抑郁癥中，這種再激活也為患者打開了解決問題的新視角。Assael 等[7]認(rèn)為，抑郁障礙者更容易通過繪畫而不是通過語言來表達(dá)自己。他們表達(dá)了對(duì)罪惡和自殺傾向等壓抑的情感和想法，在某些情況下，自發(fā)的繪畫具有預(yù)言的意義。繪畫對(duì)相關(guān)抑郁情緒的療效也有研究[8]，Tahmasebi等[9]研究結(jié)果顯示干預(yù)前后兩組兒童抑郁評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），認(rèn)為繪畫能有效地降低化療患兒的抑郁情緒。因此，繪畫可以作為一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)、有效的干預(yù)措施，幫助癌癥患兒童接受化療。Elodie 等[10]對(duì)音樂或繪畫干預(yù)能否改善輕度阿爾茨海默病（AD）患者的慢性疼痛、情緒、生活質(zhì)量和認(rèn)知能力進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示歌唱和繪畫干預(yù)可減輕輕度AD患者的疼痛，改善患者的情緒、生活質(zhì)量和認(rèn)知能力，繪畫治療抑郁癥和歌唱治療記憶障礙的效果不同，說明繪畫對(duì)AD患者的認(rèn)知和情緒均有改善。

3 表達(dá)性繪畫的作用機(jī)制

表達(dá)性繪畫療法如何發(fā)揮療效存在一定爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為：（1）繪畫能表達(dá)完整的自我。圖像的潛在治愈能力以及繪畫的創(chuàng)造性行為，自古以來就被不同的文化所認(rèn)可，證據(jù)表明伴隨疾病而來的心理痛苦被投射到患者創(chuàng)作的圖像和圖畫上[11]。表達(dá)性繪畫可以最直觀的方式呈現(xiàn)出主體性，避免了主體被淹沒的危機(jī)，幫助個(gè)體充分感受自主性和完整性，創(chuàng)造一種他/她自己的有意義的圖形化模式，拋開現(xiàn)實(shí)生活對(duì)心靈的束縛，情緒痛苦和壓力感覺的整體改善有其自身的價(jià)值，描繪自己感覺狀態(tài)的過程給了患者一個(gè)治療空間，提供了一個(gè)暫時(shí)逃離現(xiàn)實(shí)生活的機(jī)會(huì)，去探索和理解他們存在的、將經(jīng)歷的挑戰(zhàn)，并與自己對(duì)話，探索內(nèi)心世界[12]；（2）非語言的表達(dá)方式。藝術(shù)治療是通過創(chuàng)造性的藝術(shù)生產(chǎn)來提高人的身體和心理的整體健康。繪畫被稱為兒童的語言，在言語無法闡釋感受時(shí)，繪畫為兒童創(chuàng)造了機(jī)會(huì)來表達(dá)他們痛苦的經(jīng)歷，繪畫中的發(fā)現(xiàn)和符號(hào)化也是精神分析治療的一個(gè)重要方面，在某些情況下繪圖事件可讀取或診斷癥狀，連貫的創(chuàng)造有助于發(fā)現(xiàn)不連續(xù)、有意義的癥狀的痕跡；（3）創(chuàng)造帶來的愉悅感。創(chuàng)作的本身就是一種治療，有意義的創(chuàng)造性活動(dòng)可以幫助來訪者激活和增加社會(huì)心理資源[13]。有神經(jīng)解剖學(xué)證據(jù)表明，愉快的情緒可能通過特定的大腦網(wǎng)絡(luò)影響運(yùn)動(dòng)行為[14]；（4）象征性的表達(dá)。表達(dá)性繪畫治療是將潛意識(shí)內(nèi)容視覺符號(hào)化的表達(dá)渠道，它允許存在體內(nèi)關(guān)系的隱性表現(xiàn)，也可以捕捉隱性特征[15]。它可以把無形的東西有形化，把抽象的東西具體化為心理意象，這些表現(xiàn)形式可以通過創(chuàng)作進(jìn)行轉(zhuǎn)換、整合，當(dāng)在一個(gè)有趣和安全的環(huán)境中體驗(yàn)時(shí)，繪圖促進(jìn)分析過程的打開，伴隨而來的是復(fù)雜性的提高和開啟新的行動(dòng)，它具有釋放反思能力的獨(dú)特潛力，患者可以進(jìn)一步理清思緒，為治療提供更多信息[16]。

4 表達(dá)性繪畫治療的優(yōu)越性和局限性

表達(dá)性繪畫治療有著自己獨(dú)特的優(yōu)越性，按照精神分析理論，人的潛意識(shí)中壓抑著可以給自己帶來不快和痛苦的體驗(yàn)、情緒，催眠或自由聯(lián)想等心理治療方法就是在解除患者心理防御機(jī)制基礎(chǔ)之上宣泄壓抑情緒的方式。繪畫能夠在不經(jīng)意間、準(zhǔn)確地將人的潛意識(shí)體現(xiàn)出來。在繪畫治療中，心理治療師可以誘導(dǎo)患者畫出自己的內(nèi)心所想，不管畫好畫壞，重要的是繪畫的過程改善了患者的心理環(huán)境。表達(dá)性繪畫治療有其獨(dú)特的理論背景和操作方式，是一門結(jié)合了藝術(shù)創(chuàng)作與心理治療的新科學(xué)，繪畫時(shí)環(huán)境的準(zhǔn)備、治療者的專業(yè)素養(yǎng)、語言引導(dǎo)和對(duì)畫面的互動(dòng)顯得非常重要，在歐美國家，心理治療師要具有一定的繪畫和讀畫能力。心理治療師應(yīng)留意觀察患者在繪畫過程中對(duì)哪一步感興趣，如看到患者喜歡調(diào)顏色，則說明患者在其中找到了一種快樂的生活體驗(yàn)[17]。其次，表達(dá)性繪畫治療適合不同疾病、不同年齡的患者，干預(yù)措施費(fèi)用低廉，易于實(shí)施，也可以在所有的日常生活情境中開展。另外，表達(dá)性繪畫可以將內(nèi)心的毀滅性力量得到安全地釋放，使心靈得到升華。但表達(dá)性繪畫治療也有著一定的局限性，近十年來，有關(guān)它對(duì)心理治療效果的研究有一定數(shù)量的報(bào)道，但是研究樣本量不大，研究者以教育和藝術(shù)界為多，缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析和更針對(duì)性的研究設(shè)計(jì)；同時(shí)有研究認(rèn)為表達(dá)性繪畫等藝術(shù)治療對(duì)癡呆導(dǎo)致的情緒障礙和6 歲以下的兒童認(rèn)知水平提升效果并不明顯，需要使用相關(guān)的結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行更充分和高質(zhì)量的研究[18]。這些也說明了表達(dá)性繪畫治療有它的局限性，為臨床進(jìn)一步加強(qiáng)研究提出了方向。

5 總結(jié)

作為一種正在被心理治療領(lǐng)域逐步接受和使用的新的心理治療方式，表達(dá)性繪畫治療的應(yīng)用范圍正不斷擴(kuò)展，相關(guān)研究也在不斷地探索中。筆者認(rèn)為，可以在臨床上進(jìn)一步規(guī)范流程、量化相關(guān)指標(biāo)，擴(kuò)大研究樣本，加大對(duì)表達(dá)性繪畫治療抑郁相關(guān)機(jī)制的研究。