魯 毅，洪躍玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

肺血栓栓塞癥(PTE)是心血管疾病死亡率的第3位，具有預(yù)后差、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)[1]，若不經(jīng)治療，其病死率可高達(dá)90%[2]，溶栓治療可以降低高危PTE患者的病死率，對(duì)于部分存在溶栓禁忌的PTE患者，降低肺動(dòng)脈壓力和改善右室功能仍是急診治療的核心[3]，而常用于治療慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(BPA)則能有效降低肺動(dòng)脈高壓[4]。當(dāng)PTE患者存在呼吸衰竭時(shí)，無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)可以改善患者呼吸功能，糾正低氧血癥，對(duì)心功能的改善也有較大的作用[5]。目前，本科通過在NIV呼吸支持下急診行BPA成功救治1例存在溶栓禁忌的高危PTE患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“呼吸困難2月，加重5 d”于2020年9月4日急診收入院，查體：脈搏 118次/分，呼吸頻率 26 次/分，血壓(BP)95/61 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口唇發(fā)紺，雙下肺聞及少許啰音，雙下肢凹陷性水腫，肢端體溫涼，有大理石花斑樣改變。鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min下血?dú)夥治鍪荆簆H值7.43，動(dòng)脈血氧分壓59 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓31 mm Hg，碳酸氫根 20.6 mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度91%，堿剩余-2.6 mmol/L，血乳酸2.6 mmol/L，查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.18×109L-1，血小板(Plt) 45×109L-1，凝血酶原活動(dòng)度50.6%，凝血酶原時(shí)間16.6 s，凝血酶原時(shí)間比值1.47，D-二聚體3 120 ng/mL。心電圖示：竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏、完全右束支阻滯、T波改變。入院診斷：PTE？Ⅰ型呼吸衰竭；下肢靜脈血栓形成？入院后予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗凝、抗感染、升Plt、強(qiáng)心、擴(kuò)容、升壓等治療，完善肺動(dòng)脈CT示：左右肺動(dòng)脈干管腔狹窄，雙肺上葉及右肺中葉部分肺動(dòng)脈分支顯影截?cái)?，右肺下葉后、外基底段肺動(dòng)脈、左肺下葉基底干、后及前內(nèi)基底段管腔閉塞；血管超聲顯示：雙下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)《肺血塞栓塞癥診治與預(yù)防指南》[6]，PTE診斷明確，且為高危組。9月5日患者病情加重，在血管活性藥物維持下，BP 90/60 mm Hg，心率(HR)122次/分，仍需無創(chuàng)呼吸機(jī)維持氧合，生命體征不穩(wěn)定，有溶栓治療指征，但復(fù)查Plt 32×109L-1，且凝血功能、肝腎功能均異常，存在溶栓禁忌?；颊卟∏槲Ｖ?，遂聯(lián)合多學(xué)科在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室急診行肺動(dòng)脈造影+經(jīng)BPA。術(shù)后安全返回病房，繼續(xù)予以機(jī)械通氣、抗凝、升Plt等治療，病情穩(wěn)定后，應(yīng)患者及家屬要求，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1BPA圍手術(shù)期護(hù)理

2.1.1術(shù)前護(hù)理 BPA常用于不能手術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者[7]，可以降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能。在術(shù)前，查看患者各項(xiàng)指標(biāo)，明確行BPA的必要性，且評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在術(shù)前聯(lián)合了多學(xué)科包括血管外科、心內(nèi)科、放射科等科室，制定治療方案。

術(shù)前告知家屬及患者手術(shù)的必要性，解釋可能發(fā)生的并發(fā)癥及其發(fā)生率，目的是消除患者憂慮，使其配合手術(shù)治療。同時(shí)予患者建立2條以上靜脈通道或進(jìn)行深靜脈置管并保持通暢，并進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為臍下至大腿上1/3。

BPA是在有顯影設(shè)備的介入手術(shù)室完成，需將患者從監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室，而患者雙下肢深靜脈血栓形成，搬動(dòng)有可能造成血栓脫落發(fā)生再栓塞。且患者生命體征不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持血壓，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，在這種情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)中保證患者的安全尤其重要。針對(duì)患者這種情況，在轉(zhuǎn)運(yùn)前備好急救藥品和物品，包括平車、呼吸機(jī)、氧氣筒、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵等，根據(jù)科室的《患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控單》逐一核查，以確保帶齊所需用物。且在離開病室前，聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，保證綠色通道。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，與醫(yī)生、呼吸治療師等人員形成團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行分工合作，醫(yī)生為總指揮，負(fù)責(zé)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，呼吸治療師主要負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，而護(hù)士則要負(fù)責(zé)保持靜脈通道通暢，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，尤其是HR、BP、血氧飽和度的變化。各人員相互協(xié)作，確保安全、快速地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室。

2.1.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)中主要由介入室介入護(hù)士與醫(yī)生配合完成手術(shù)。本例患者呼吸困難明顯，手術(shù)是在NIV呼吸支持下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)行情況，并且與患者做好溝通解釋工作，預(yù)防患者因手術(shù)平臥位的不耐受而出現(xiàn)煩躁、不配合等導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。另一方面，因術(shù)中球囊導(dǎo)管對(duì)心臟的局部刺激可引起心律失常[8]，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者HR、節(jié)律變化，若有異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生。在介入室備好負(fù)壓吸引器、急救藥品、除顫儀等，做好隨時(shí)配合醫(yī)生急救的準(zhǔn)備。本例患者整個(gè)手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房，本例患者因家庭經(jīng)濟(jì)問題，不同意采用壓迫止血器，從而使用傳統(tǒng)的股靜脈壓迫方式，穿刺處予以沙袋壓迫，沙袋加壓時(shí)間6～8 h，在此期間注意觀察穿刺部位有無滲血、皮下出血，如果滲血及時(shí)更換敷料，繼續(xù)壓迫止血。因加壓時(shí)間較長，注意觀察下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止下肢因缺血、缺氧而發(fā)生壞死。同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，術(shù)后常見再灌注性肺水腫及肺血管破裂等并發(fā)癥[9]，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化，如血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫痰，聽診肺內(nèi)出現(xiàn)濕啰音，要高度警惕再灌注肺水腫的發(fā)生[10]，一旦發(fā)生，按照急性肺水腫進(jìn)行處理。同時(shí)觀察有無出現(xiàn)全身濕冷、發(fā)紺、呼吸急促、頸外靜脈怒張、胸痛等心包壓塞或再次肺栓塞的癥狀[11]。利用輸液泵控制輸液速度，防止心律失常的發(fā)生。因術(shù)后需臥床，且患者活動(dòng)耐力下降，有皮膚完整性破損的危險(xiǎn)，予以使用氣墊床，骨突處涂擦賽膚潤，以防止壓力性損傷的發(fā)生。

2.2預(yù)防再栓塞的發(fā)生 雙下肢制動(dòng)，防止血栓的脫落造成再次的PTE。每班次均進(jìn)行腿圍的測(cè)量并記錄，觀察皮膚溫度、色澤的變化，以及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，皮下注射時(shí)按規(guī)范操作，注意監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)值、凝血象、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察有無出血征兆。

2.3心理護(hù)理 本例患者自患病后，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，另一方面，家屬對(duì)治療信心不足，曾有放棄治療的念頭。經(jīng)醫(yī)護(hù)多次與其詳盡溝通，講解疾病相關(guān)預(yù)后及治療方案、患者康復(fù)概率等使其重拾信心，配合治療。因患者病情危重，收治在重癥監(jiān)護(hù)病房，為防止交叉感染及目前處于新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控時(shí)期，家屬未陪伴在側(cè)，患者較為焦慮，后采取限時(shí)探視、手機(jī)微信視頻、家屬寫信責(zé)任護(hù)士為其念讀的方式緩解患者焦慮情緒，以更好地配合治療。

BPA作為一種介入手術(shù)，創(chuàng)傷小、安全性高[8]，對(duì)于有溶栓禁忌的高危PTE患者是一種有效的急救處理措施。當(dāng)PTE患者同時(shí)存在呼吸衰竭，可以在無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持的情況下行BPA。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做好圍手術(shù)期護(hù)理，尤其是安全轉(zhuǎn)運(yùn)問題，以及術(shù)中人機(jī)同步情況、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等；同時(shí)全程關(guān)注患者心理變化，通過多方面干預(yù)以提高治療療效。